护士长护理资料的规范管理

月、季工作小结
• 记录本月护理工作取得主要成绩；
• 本月工作重点落实情况及效果分析， 与重点工作相呼应；
• 针对存在问题要抓住主要矛盾和急需 解决的具体问题, 从主观、客观两个方 面进行针对性的原因分析, 制订切实可 行的整改措施。
护理不良事件统计表
按实际 发生情况统 计例数，具 体在不良事 件本子上记
• 是检验护士长个人管理水平的重要依据,而手册 书写的质量能反应出护士长的执行能力,计划能 力,管理的科学性,严谨性,专业指导能力,文字书 写水平,以及对信息的摄取能力。
• 因此,护士长手册的书写质量,能代表护士长的综 合能力及管理素质.
护士长手册
1、年工作计划
பைடு நூலகம்
2、第一季度计划
.
3、月计划及周安排
论内容、定性、处理意见）
14、差错事故例会制度 15、科差错分析讨论记录（每月一次） 16、院差错分析记录 17、护士长查对医嘱记录、护士长参加科室 大查房记录、护士长五查（另写）
护士长手册
18、教学情况
19、教学内容及考核
20、护理论文登记表
.
21、护士考勤表
22、护士“三基”考试考核成绩
23、护士技术操作考试考核成绩
4、第一季度护理工作小结（1-4季度）
5、护理人员情况及动态
6、护理工作质量指标登记 7、业务学习记录程序
8、科业务学习记录（12页） 9、院业务学习记录（4页）
护士长手册
9、护理查房程序 10、科护理查房记录（12页） 11、院护理查房（4页） . 12、差错事故记录 13、差错分析讨论记录程序（时间、主持 人、参加人员、讨
工作安排无重点内容及遗忘重点工作等。 ②月护理工作小结：
对上月存在问题无追踪验证结果, 未体现护理质量持 续改进。 ③年总结：与年计划不相关，缺乏数据化，空洞。
如何书写
原则： • 项目填写齐全，字迹清晰、规整，使用蓝
黑钢笔。 • 端正护士长的书写态度：及时、准确填写
护士长手册
• 护士长工作手册作为护理管理的重要文件资料, 是护士长对本护理单元科学管理的工作记录, 体 现护士长的管理思想和方法, 是科室护理工作的 行动指南。
业技能
④表现为：不愿意书写；应付性书写；不会书写。
存在问题（二）
2、书写格式方面 ①漏项或项目填写不全；
②书写未使用书面语言, 记录条理不清楚, 语 句不通顺, 页面不整齐, 有错别字等；
③字迹潦草，有涂改，欠整洁。
存在问题（三）
3、书写内容方面
①季计划与月计划不相关。周工作计划过于简单、笼统,
➢每月沟通会内容由三部分 组成：健康教育、制度宣传、 征求意见，改进措施、效果 及时记录 ➢项目填写齐全
业务学习 记录
填写要求
➢每月二次以护士讲课为主 ➢内容包括专科常.见病、新业务、 新技术等 ➢护 士 笔 记 及 时 记 录 （ 时 间 、 地 点、授课人）
录。
护理质量监测指标登记
每月记录 各指标统 计结果， 每季度计 算平均值， 后面空格 记录未列 表及本科 室专科监 测指标。
月护理质量分析讨论会议记录
讨论记录：（根据质量统计数据结果、各 级质控检查存在问题及科内安全隐患进 行讨论分析，拟定具体整改措施）要记 录具体发言内容
整改措施：措施具体可实施，有时间、责 任人等。
3.各科护理质量自查反馈
存在问题：监
测指标月统计
.
表
一级质控月统计分析
评价：1、各指标是 否达标。2、已完成 的工作；未完成的 工作。 分析：根据人、机、 料、法、环、测。 整改措施：具体时 间、责任人等。 追踪及效果评价： 措施是否落实，效 果如何。
4、护患沟通本
填写要求
护患沟通 本
➢沟通内容随时记 .
月计划、周安排
条理要清晰，内容要具体。切 忌先干后补记。 月重点：根据科室的具体情况， 结合护理部月重点，上月护理 工作存在的问题, 跟随主任教 授查房指出护理工作存在的不 足, 本月质控中发现的新问题， 写出本科室月重点。 周安排：为月重点的分解，根 据工作的轻重缓急, 抓住主要 问题, 重点突出;写清本周完成 几件事，突出“重点”两个字， 要写的具体，具有可操作性， 否则就会千篇一律，如：业务 学习等太笼统。
各类护理管理资料的书写规范
护理部 陈笑霞
各类管理资料 规范化书写
--优点
--有利于体现护理管理中的 计划职能，提高护理质量， 实现持续质量改. 进 --有利于帮助护士长理清管理 思路 --有利于护理管理督导 --可为护士长工作的指南， 避免日常工作中的忙乱而导 致资料不全
书写存在问题（一）
1、护士长态度问题 ①思想认识上存在问题：形式主义、浪费时间 ② 缺乏现代护理管理的思想和方法：经验管理 ③ 缺乏应有的护士长综合素质：基础知识与基本技能、专
➢每日五查 记录在.一面 ➢每周普查一次 记录在一面 ➢护理质量月统计分析
护理质量管理监测指标月统计分析
评价：1、各指标是 否达标。2、已完成 的工作；未完成的 工作。 分析：根据人、机、 料、法、环、测。 整改措施：具体时 间、责任人等。 追踪及效果评价： 措施是否落实，效 果如何。 护理人员考核汇总：
追踪及效果评价：上月整改措施落实情况 及效果（尽量用数据说话）
科室护理查房
一、时间 二、地点 三、主持人 四、参加人员 五、查房对象 六、疾病诊断 七、主持人简要阐述 八、责任护士汇报病情、提出护理问题及护理措施 九、补充发言 十、总结
护理查房记录 参加人自己签名，因故未参加者注明原因
护士理论、技术操作考核成绩登记表
24、院护士长例会记录
25、整体护理不表格（一）检查记录
26、年护理工作总结
年计划
根据护理部及科室年计划，拟定本病区 护理、教学、科研等计划。
计划要求有具体目标，实施具体措施及 时间节点。切忌空话套话。如：加强------。
具体计划可另附。
季计划
分解年计划，突出本季度重点， 一般3-4点，常规性工作放后面。
护理论文、科研登记表
护理人员考勤表
• 备注：请用分子表示天数，分母注明休假 原因：如“30/产”、“10/病”、“5/事”。
护理人力资源调配记录表
20、护理人员奖惩记录
2.护士长查房记录
优质护理根
.
据标准记录
详细，最少
每个星期一
个大方面。
（优质服务、
人性化服务）
护士长查房记录
填写要求
护士长查 房记录