临床合理用药检查督导小组工作方案

邵阳市中医医院

临床合理用药检查督导小组工作方案

各科室：

为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。

一、分工及职责

组长：罗博：负责全面工作。

副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。

成员：

1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性；

2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历；

3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方；

4、陈少丽：负责对院感情况进行检查；

5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查；

6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算；

7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、评价并提出改进、处罚建议；

8、徐安：负责经济管理措施的执行落实；

二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况”

（一）临床合理用药监管基本原则

1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。

2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。

3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。

表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院费用）控制标准

（二）临床合理用药监管细则

1、临床合理用药基本原则

⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。

2、抗菌药物临床应用分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。

3、医生在临床诊疗过程中必须切实执行的原则：

⑴严格按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。

⑵用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比。

⑶执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。

⑷使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

⑸医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。

⑹门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

⑺使用贵重药品、医保及新农合患者使用自费药品等在符合相关规定前提下，还必须有患者或其法定代理人的同意并签署知情同意书。

（三）重点监管的主要不合理用药情况

1、超出药物使用适应症范围。

2、使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据。

3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测。

4、用药剂量不正确。

5、违反用药禁忌症。

6、给药途径不正确。

7、用药疗程长，与病情不符。

8、不合理联合用药。

9、同一或相似药理作用药物重复使用。

10、不合理使用非治疗药物（辅助药物）。

11、违反《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）要求的。

12、其它不合理用药情况（由临床合理用药管理委员会认定）。

三、检查督导工作方法

（一）资料准备：

由岳邵新、陈萍、肖新辉、蒋晓艳负责，包括：

1、陈萍负责收集所有医保和新农合出院病历费用清单，并列出费用超标和未超标的详细指标，交给岳邵新（病历信息由信息科提供）；

2、岳邵新负责收集所有出院病历费用清单，并计算出每一份病历的药费占比（病历信息由信息科提供）；

3、肖新辉负责准备一定时间段的门诊处方；

4、蒋晓艳负责准备归档病历（当月），分两种情况：

⑴“药费占比”在规定范围的科室或个人：抽每个管床医生不少于两份病历（A或B型病历和C型病历各一份，死亡病历必查）。

⑵“药费占比”超出规定范围和/或“医保和新农合费用超标”的科室或个人：抽所有该科室或该医师本月所有归档病历。

5、质控办汇总检查督导小组意见、代为出具意见书，并将以上信息资料归档保存。

（二）督查方式

小组主要成员及一定数量的临床科主任（1/3以上），对所抽查的病历和相关资料进行全面细致的检查并记录，对违规情况进行当场认定，并委托医院质控办出具“临床合理用药检查督导小组意见书”。

（三）奖惩实施

质控办代表检查督导小组出具意见书后，财务科负责按相关规定进行奖惩。

（四）临床合理用药管理委员会3个月召开一次不合理用药分析会，对医院合理用药存在的问题进行全面分析，确定整改办法，同时对不合理用药争议病例做出最终评判