超声介入性检查治疗知情同意书
超声介入诊疗知情同意书
南方医科大学南方医院
超声引导下介入诊疗知情同意书
患者姓名：程柱灵性别：男年龄：49 科室：消化1 床号：47
病案号：477825 ID号：ZA2232941 入院时间：2009-4-2
目前诊断：慢性胰腺炎并假性囊肿
拟行超声引导下操作：超声引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流术
现与患者（或家属，或代理人）详谈该操作的需要性，以及可能发生的并发症或意外问题。
一、需要性
□为明确诊断，需行该检查。
从患者目前的身体条件看，在B超引导下行该检查，为一相对安全的诊断方法。
□诊断明确，是应用该治疗方法的适应症，此治疗对控制病情发展可能有效。
二、可能发生的并发症或意外
1.麻醉意外。
2.损伤临近部位血管，发生出血。
3.术后手术部位的感染，出现局部脓肿，甚至全身感染。
4.操作不成功或未达到预期目的。
5.心脑血管意外或其他不可预测的并发症，甚至危及生命。
谈话医生签名：李明松/王媛媛
2009-4-14
经谈话医生详细解释，患者（或家属，或代理人）对以上内容已经理解，知道该操作的风险，但为了解除患者的病痛，愿意承担发生上述并发症或意外的风险，同意进行该操作。
患者（或家属，或代理人）还郑重授权医生在实施操作过程中或操作后，如出现事先无法预料告知的特殊情况，为了抢救患者的生命或为了患者的根本利益，医生可根据具体情况，而采取必要的救治措施，包括外科手术治疗，患者本人及家属或代理人愿意承担由此产生的一切费用。
患者签名：
家属签名：与患者关系：
代理人签名：与患者关系：
年月日。
介入手术知情同意书（模板）
介⼊⼿术知情同意书（模板）介⼊⼿术知情同意书⼀、疾病介绍和治疗建议：医⽣已告知我患有需要在局部浸润⿇醉下进⾏（⼀）⾎管介⼊检查/治疗是根据病⼈的实际情况将特制的导管等介⼊器材，经⾎管送⾄病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进⾏病变⾎管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（⼆）⾮⾎管介⼊性检查/治疗是根据病⼈的实际情况通过经⽪穿刺路径或经⼈体的⾮⾎管管腔送⼊特制的导管等介⼊器材，进⾏肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）⼿术⽬的：1.通过⾎管、⾮⾎管造影或活检，协助诊断肿瘤及⾎管病。
2.通过⾎管内注药或化学、物理消融的⽅法，杀灭肿瘤，延长患者的⽣存期，改善患者的⽣存质量。
3.⾏⾎管或⾮⾎管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺⾎或梗阻器官功能。
⼆、⼿术潜在风险和对策：（⼀）医⽣告知我如下介⼊⼿术可能发⽣的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
（⼆）我理解任何⼿术及⿇醉都存在风险。
（三）我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
（四）我理解此⼿术可能发⽣的风险及医⽣的对策：1.过敏性反应：术中所⽤药物（造影剂、⿇醉剂等）可能造成⽪肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶⾎反应；2.穿刺点并发症：局部⾎肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；⾎栓形成、附壁⾎栓或斑块脱落，造成相应供⾎组织、器官缺⾎、坏死。
4.⾎管腔内成型相关并发症：术中⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；术中、术后⽀架内急性⾎栓形成、⽀架移位；术后⽀架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作⽤：过敏反应、胃肠道反应、⾻髓抑制、⼼肝肾功能损害、⽪肤粘膜溃疡等；能损害。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
妇幼院 产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日。
胎儿超声检查知情同意书
胎儿超声检查知情同意书超声是了解胚胎、胎儿发育情况，评估胎儿生长发育的重要手段，和美医院超声科医生将用规范的检查技术，严谨温暖的工作态度，全力为和美的每一位客户做详细的超声检查。
但是，超声检查不是一种万能的检查方法，具有一定的局限性，超声不能等同于临床诊断，亦不能代替病理诊断，遗传学诊断和其他影像诊断，超声不能检出所有胎儿畸形，不能评估胎儿生理功能及代谢异常。
以上是客观陈述超声检查的局限性，希望孕妇及家属给与正确的理解。
医院推荐：早孕7-8周，孕11-13+6周，孕18-20周，孕22-24周，孕28-32周，孕36-38周进行产前超声检查，评价胎儿及附属物，每次超声检查的目的如下：（1）孕早期7—8周，确定宫内孕，单/多胎，头臀长（CRL），确定孕周，确定预产期。
若为剖宫产二胎，要早于7周检查，确定孕囊与瘢痕口的距离。
（2）孕11—13+6周：NT检查评估唐氏儿的风险及早孕结构异常的筛查。
（3）孕18—20周，评估胎儿发育，筛查严重胎儿畸形：如无脑儿，严重的脑膨出，严重的开放性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良等，随着超声技术的发展，系统排畸检查的异常，在这个孕周也常被检查出来，便于早期处理。
（4）孕22—24周，也被称为III级超声检查（系统超声检查），评估胎儿发育，进行详细的胎儿结构筛查。
（5）孕28—32周：评估胎儿发育，补充筛查在晚孕期表现出的畸形。
（6）孕36—38周，确定胎位，估测体重，决定分娩方式。
依据孕妇及胎儿的具体情况，可能会增加或减少检查次数，检查项目严格执行卫生部产前诊断规范中的要求：超声受被检查者自身条件，胎儿体位，羊水，胎儿活动及胎儿骨骼声影影响，一些器官和部位无法显示或显示不清，每次检查内容均在报告中描述，没有描述的胎儿结构，（如胎儿手指，足趾，耳，腭，食管，甲状腺，闭合性脊柱裂，内生殖器，等难以显示的结构）不在检查范围之内，因为我国法律规定，胎儿外生殖器不在检查之内；室间隔缺损，主动脉及肺动脉狭窄，瓣膜疾病，心肌病，食管闭锁，肛门闭锁，锥体异常等产前难以发现，一些非致死性畸形，或受超声技术的限制难以发现的畸形产前难以诊断，卫生部《产前诊断技术管理办法》中规定孕中期产前超声检查应诊断的致死性畸形包括：无脑儿，严重的脑膨出，严重的开发性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损及内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良。
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
超声检查知情同意书
.实用文档.. 超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。
有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。
遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。
提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】***中医院产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。
3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。
5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。
如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。
7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！孕妇意见：（说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查）孕妇签字：联系电话：授权家属签字：与孕妇关系详细地址：年月日注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。
3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。
产前超声检查知情同意书（5篇材料）
产前超声检查知情同意书（5篇材料）第一篇：产前超声检查知情同意书中国医师协会超声医师分会推荐《产前超声检查知情同意书》内容请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6 周 NT 超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。
3、目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3 次超声检查时机是11～13+6 周NT超声检查、18～24 周Ⅱ级及Ⅲ级产科超声检查、32～36 周Ⅱ级产科超声检查，请您不要错过。
4、“围生医学”是70 年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。
特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。
超声对胎儿的更多观察也是 21 世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。
这就是超声检查的局限性。
5、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。
产前超声检查知情同意书模板
产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。
但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。
2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。
3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。
4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。
如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。
产科超声检查知情同意书样本
产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。
通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。
能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。
超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
超声引导下检查,治疗知情同意书
超声引导下检查、治疗知情同意书患者姓名__________性别_____年龄_____岁ID______________申请科室____________ 当前诊断___________________________________________________________________拟治疗病变__________________________预约治疗日期__________年_____月_____日患者因病情需要，抽液/注药的适应症，拟行超声影像引导下抽液/注药术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及相关的医疗风险详尽告知患者或其亲属，具体如下：超声影像引导是在实时超声影像监控和引导下对体内进行穿刺抽液/注药，本术式具有治疗相对微创、准确、便携等特点，是诊断/治疗手段之一，作为一种微创的治疗术式，仍然存在如下医疗风险的可能：1.麻醉意外；2.治疗部位或脏器的出血，可能需要药物止血、输血、介入或手术止血等；3.治疗部位或脏器继发感染，并可能需要局部或全身抗感染治疗；4.治疗过程中心脑血管性意外；5.术后局部功能的障碍；6.发生其它难以预料的危及生命致残的意外情况。
我们的医务人员将努力通过认真的准备、精心的专业操作，力争治疗成功，避免、减少或减轻发生上述医疗风险，但由于不同疾病及个体差异及复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。
患者及其家属已完全理解上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意接受本次检查治疗，已签字为证。
签字人：___________与患者的关系：_________________联系电话：_________________ 联系地址：_________________________________签字日期：______年_____月____日告知医生：____________________。
介入治疗知情同意书
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科神经外科介入治疗签字书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。
超声检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXX超声检查知情同意书1、超声是一种无创的医学影像检查技术，它不是一种万能的检查，和其他检查一样，本身有其局限性，存在一定的漏、误诊率。
2、超声检查不同于病理学检查，超声是根据病变部位的影像表现来做出诊断，而病理结论是病变的最终定性，故超声诊断不等于病理学诊断。
3、超声医生是按临床医生开出的申请单上所选脏器部位进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合受检者当时的病情，选择检查部位是否准确，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故受检者需把自己的病情尽量准确、完整的告知临床医生，以便其开出一份符合受检者当时病情需要的合理的申请单。
4、超声检查受诸多因素影响，特别是受检者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是肝胆系统、胰腺、消化道、上腹部病变等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受到较大影响；检查妇科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查结果；婴幼儿不配合，可等待家长抚慰安静或熟睡后再进行检查。
作为一个特殊情况，急诊超声，一方面，因情况较为紧急，有其检查的必要性，超声总是能提供较为及时、有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的有利条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
考虑到以上情况，受检者或家属须在“超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，临床医生及受检者应适当评价此种情况下的检查结果，必要时可短期再次复查。
超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差。
5、请受检者及其陪人自觉遵守医院规章制度，积极与医护人员配合，并详细介绍受检者病情及以前的各项检查情况，就诊时携带既往的超声检查单，我们可以帮助您进行对比。
因受检查者或其陪人提供虚假信息、隐瞒病情而造成不良结果，受检者自负。
介入手术知情同意书
上海中大肿瘤医院
介入手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
告知内容：
1、患者疾病诊断：
2、拟施行介入手术名称：
3、可选择的其他治疗措施：
4、手术风险及并发症：
（1）麻醉意外；
（2）造影剂、化疗栓塞药物所致过敏反应（潮红、恶心、呕吐、皮疹、喉头水肿、窒息、休克或死亡等）；
（3）穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成、神经损伤等；
（4）导管、导丝、穿刺针等器械意外折断及所致误栓、残留组织内，需要手术处理；
（5）大血管损伤，腹内脏器或消化道出血，截瘫；
（6）重要器官栓塞致心、肺、肾功能衰竭和脑血管意外；
（7）肠系膜血管栓塞所致肠坏死、穿孔、梗阻、腹膜炎；
（8）坏死性胆囊炎；
（9）术后恶心、呕吐、胃纳差等消化道反应；
（10）术后发热、胃肠道反应、血小板、白细胞下降、肝、肾功能衰竭；
（11）术后感染；
（12）血管变异、畸形致穿刺或操作失败；
（13）其他难以预料的意外。
对上述项手术风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择本治疗，请在本文书上写明意见并签字。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（代理人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。
超声炮治疗知情同意书
4.治疗部位有炎症或者伤口者，如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口，要先治疗，然后再做超声治疗，以免引起感染。
5.治疗过程中可能会使用局部麻醉药物，如对该类麻醉药物有过敏史，请告知医生。
二、超声治疗的禁忌症
1.月经期、怀孕期、哺乳期的女性。
9.曾注射人工填充物的求美者。
三、治疗后注意事项
1.超声治疗后可能会有治疗部位皮肤的麻木感、按压时会有酸痛感，皮肤可能会有轻微的水肿，是超声治疗过程中能量聚集所致机体的正常应急反应所致，一般7-14天可以恢复。
2.超声治疗过程中由于能量的聚集，可能会导致局部皮肤出现轻微水泡、或红色的条索状印记，一般通过冰敷，或涂抹修复类产品可于3-5天内恢复。
医师签名年月日
超声治疗知情同意书姓名性别来自年龄身份证号码诊断
治疗项目
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述超声治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个人差异的不同，其治疗只能在自身原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。治疗效果不一定能完全满足顾客的要求。因此，对治疗效果应当有正确、客观的认识。若治疗效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。
2.重症肌无力、神经系统疾病；严重心脏病、体内植入心脏起搏器或类似装置者；糖尿病、甲亢患者、晚期肿瘤患者。
3.患有面瘫、免疫系统疾病，如红斑狼疮、癫痫症患者。
4.患有皮肤癌的患者。
5.操作部位有严重淋巴腺水肿、炎症、免疫功能异常患者。
6.手术伤口未愈合者。
7.一个月内注射过肉毒素的求美者。
8.半年内有注射玻尿酸、胶原蛋白的求美者。
3.极少部分就医者在治疗后可能存在局部神经损伤的情况。如有出现，请及时告知医师，并谨遵医嘱进行规范治疗。
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超声介入性检查/治疗知情同意书
姓名性别年龄科别床号病案号
临床诊断：
一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗
□腔内超声检查
二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗
三、检查/治疗适应证：
（1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查。
（2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查。
（3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查
□穿刺引流□造瘘术□注药
（4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺造影□置管引流□注药。
（6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺造影□置管引流□注药。
（7）超声引导经皮□肾盂□膀胱穿刺造影□造瘘置管。
（8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿。
（9）物理能量导入□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素
□无水乙醇注入
（10）超声引导经阴道穿刺取卵
（11）腔内超声□经食道超声检查□经阴道检查□经直肠检查
四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1. 出血
2. 感染
3. 药物过敏反应
4. 诱发或加重原有脏器功能损害
5. 损伤临近脏器
6. 药物刺激性疼痛、发热
7. 操作不成功
8. 其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。
五、出现上述并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。
六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该
项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗，如果期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：患者与家属关系：
家属联系方式：家属住址
医师签字：上级医师签字：
签字日期年月日。