超声介入性检查治疗知情同意书

超声介入性检查/治疗知情同意书

姓名性别年龄科别床号病案号

临床诊断：

一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗

□腔内超声检查

二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗

三、检查/治疗适应证：

（1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查。

（2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查。

（3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查

□穿刺引流□造瘘术□注药

（4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺造影□置管引流□注药。

（6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺造影□置管引流□注药。

（7）超声引导经皮□肾盂□膀胱穿刺造影□造瘘置管。

（8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿。

（9）物理能量导入□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素

□无水乙醇注入

（10）超声引导经阴道穿刺取卵

（11）腔内超声□经食道超声检查□经阴道检查□经直肠检查

四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1. 出血

2. 感染

3. 药物过敏反应

4. 诱发或加重原有脏器功能损害

5. 损伤临近脏器

6. 药物刺激性疼痛、发热

7. 操作不成功

8. 其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。

五、出现上述并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。

六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该

项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗，如果期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：家属签字：患者与家属关系：

家属联系方式：家属住址

医师签字：上级医师签字：

签字日期年月日