胆囊结石患者护理个案研究

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论文题目胆囊结石患者护理个案研究姓名

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目录

引言-------------------------------------------------------------------4 一个案病史介绍--------------------------------------------------------5 二术前护理------------------------------------------------------------6 三术中护理-------------------------------------------------------6 四术后护理-------------------------------------------------------7 五健康教育和出院指导----------------------------------------------8 致谢 --------------------------------------------------------------------9

摘要

随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

关键词：胆囊结石护理个案研究

引言

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：

1.胆绞痛

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。

2.上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3.胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。

4.其他

（1）很少引起黄疸，较轻；

（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；

（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；

（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；

（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5．Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫

肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。

一、个案病史介绍：

（一）病人主诉

反复右上腹痛三年余，再发加重15小时

现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。

既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于1972年，学历高中，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。

病理生理：

胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

（二）治疗方案：

辅助检查：B超

医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。

（三）护理诊断和方案

病人能说出引起焦虑的原因，病人能采取应对焦虑的有效方法，.病人了解手术和目的，并接受LC手术；.病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。

P1：疼痛R/T：与胆囊结石反复发作有关

P2：焦虑R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关

P3：舒适的改变R/T：与手术创伤病人角色强化有关

P4：潜在并发症---感染R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理目标：减轻病人的疼痛

护理方案：.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动

二、术前护理

护理方法

1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。

2．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食

3.配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。.遵医嘱应用解痉止痛药

三、术中护理

（一）护理措施

1.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。

2.去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸

3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连

4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅

5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。

（二）用药护理：

头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（≤28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用１０％１０ｍｌ，用５％－１０％葡萄糖液５００ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过０．２％－０．４％，治疗心律失常时可加至０．６％－０．７％），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。

（三）减轻或控制疼痛

切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。

（四）降低体温

1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

（五）营养支持

1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2、梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

四、术后护理

（一）防止皮肤破损

1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂

氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。

（二）并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

（2）、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。

2、胆瘘的预防和护理

胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。

（1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。

（2）妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

（3）保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲

折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。

（4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色

清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。

3、感染的预防和护理

（1）采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。（2）加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

（3）加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。

（三）T管拔管的护理

若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试

行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T 管6周以上，再作取石或其他处理。

五、健康教育和出院指导

（一）饮食护理

（1）忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。

（2）重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。

（3）常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。

（4）要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。

（5）保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等），补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。

（二）生活护理

（1）术后病人休息2～3 个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。

（2）经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。

（3）复查时间出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次，不适时随时复诊。

（三）早期活动

手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：

（1）协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。

（2）鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。

（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。

（四）出院指导

（1）注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动

（2）养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒（3）保持良好的心理状态，保持愉快的心理。

致谢

本文在实习半年后完成。实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

同时对指导实习的老师和本文指导老师致以诚挚的谢意和敬意！

参考文献：

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