手术科室住院志模板.

姓名
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性别
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年龄
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民族
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出生地
籍贯
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婚姻状况
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工作单位
职业
家庭住址
联系人地址
联系人
入院日期
记录日期
病史述者
与患者关系
主诉：
现病史：
既往史：
平素健康状况：
疾病史：
呼吸系统症状：
循环系统症状：
消化系统症状：
泌尿系统症状：
血液系统症状：
分泌代症状：
神经精神症状：
生殖系统症状：
运动系统症状：
传染病史：
初潮年龄
岁经期
天末次月经：
年
月
日
周期
天绝经时间：
年
月
日
经量：
痛经：
经期不规则：
家族史：
父:
母:
其他：
以上病史纪录已经述者认同。
述者签名：
时间:
体格检查
生命体征：
体温
℃脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
/
mmHg
一般情况：
发育：
营养：
表情：
面容:
检查合作：
体型：
步态：
体位：
神志：
皮肤、粘膜：
色泽：
皮疹类型及分布：
手术疤痕：
触诊：
压痛：
反跳痛：
肝：
胆囊：
Murphy征：
脾：
肾：
腹部包块：
其他：
叩诊：
肝浊音界：
肝上界：右锁骨中线
肋间
移动性浊音：
腹水
听诊：
肠鸣音：
气过水声：
血管杂音：
直肠肛门：
外生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科情况(体检)：
门诊及院外重要检查结果(辅助检查)：
病史小结：
初步诊断：
记录医师签名：
审阅医师签名：
血管杂音：
胸部：
胸廓：
乳房：
胸骨叩痛：
肺：
视诊：
呼吸运动：
触诊：
语颤：
胸膜摩擦感：
皮下捻发感：
叩诊：
听诊：
呼吸音：
心：
视诊：
心尖搏动：
心尖搏动位置：
触诊：
心尖搏动：
震颤：
叩诊：
心相对浊音界：
听诊：
心率：
次/分
心律：
心音：
杂音：
部位
时期
性质
强度
传导
周围血管征：
其它：
腹部：
视诊：
外形：
胃型：
肠形：
腹壁静脉曲：
其他
预防接种史：
预防接种药品
手术外伤史：
手术：
手术名称及时间：
外伤：
外伤情况及时间：
输血史：
血型
输血时间
输血反应：
临床表现
药物过敏史：
过敏药品名称
临床表现
个人史：
经常居留地：
地方病地区居住史：
吸烟史：
戒烟：
饮酒史：
戒酒：
毒品接触史：
毒品名称
时间
婚育史：
结婚年龄
岁
妊娠
次
产
次
配偶健康状况：
生产方式
月经史：
皮下出血类型及分布：
水肿部位及程度：
肝掌：
蜘蛛痣：
其他：
淋巴结：
浅表淋巴结肿大：
描述：
头部：
头发分布：
眼：
突眼
眼睑
结膜
巩膜
角膜
瞳孔：
瞳孔对光反射：
其他：
耳：
外耳道分泌物：乳突压痛：听力源自碍：鼻：鼻翼扇动：
分泌物：
副鼻窦压痛：
口腔：
唇
粘膜
舌
扁桃体
咽
齿
颈部：
颈项强直：
颈动脉：
肝颈静脉回流征：
气管：
甲状腺：