全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

全国学前学籍系统幼儿信息采集表(完整)

入园日期
--
是否
独生子女
【是】
【否】
留守儿童
非留守儿童【】
双亲留守儿童【】
单亲留守儿童【】
是否进城务工人员子女
【是】
【否】
是否
孤儿
【是】
【否】
是否
残疾儿童
【是】
【否】
健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】
残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】
监护人姓名：
幼儿户口本页面复印件粘贴
就读方式
【走读】【住读】
监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码：
家长联系电话
1、2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
姓名
性别
【男】【女】
出生年月日
--
证件类型
【身份证】【其他】
血型：【】（不知可不填）
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍/地区
【中国】其他【】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
现住址：
出生所在地
省市区（县）
籍贯
户口性质
【非农业户口】【农业户口】其他【】（没有户口在“【】”里打“﹀”）
非农业户口性质：城市【】县城【Байду номын сангаас乡镇【】
港澳台侨：非港澳台侨【】香港同胞【】香港同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】台湾同胞【】台湾同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表全国学前教育管理信息系统，是教育部推进落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》关于“教育服务与监管体系信息化建设”和学前教育“国十条”关于“建立幼儿园管理信息系统”等要求而启动的重要工作。

教育部将建立全国学前幼儿学籍，为此需要家长配合填报这份表格，为让家长正确填写，特做以下说明：幼儿园学籍号会自动生成不用填写，班级请填写所在班级，如果是新生选择新生，如果转学请勾转学并填写原就读幼儿园。

1、姓名：（必须填写户口本上的姓名）2、出生年月（填写户口本上的日期，无户口填写出生证上姓名）3、国籍（户口本或护照上的国籍）4、性别（对应户口本填写）5、民族（以户口本上为准）6、身份证号码（必须填写户口本上的号码，无户口本项不填）7、血型（知道的请选择相应血型，不知道的选择未知血型，验过还没出结果的选择未定血型）8、身份证类型（对应选择）9、港澳台桥外（对应选择）10、入园日期（以实际入本园为准）11、户口性质（如果是非农业还要选择非农业类型：城市指主城区；县城指户口在县城中心的地区；乡镇指的是户口在乡镇）12、户口所在地（以户口本上的红印为准：浙江省温州市苍南县）13、出生地（以户口本上为准填写，无户口以出生证上为准）14、籍贯（指户口本上籍贯，无户口以父亲籍贯为证）15、现住址（现在居住和租住的地方）16、是否独生子女（以独生子女证为准，请提供独生子女证复印件，无证明一律为非独生子女）17、是否留守儿童（对应选择相关概念解释非留守儿童指父母亲均在孩子身边的；单亲留守儿童指父母中有一方离开户口所在地三个月以上的；双亲留守儿童指父母双方均离开户口所在地三个月以上。

）18、健康状况（对应填写）19、就读方式（填写走读）20、是否进城务工人员子女（户口不在杭州市，凭暂住证入园的均为进城务工人员。

以户口本为准。

）21、是否孤儿（对应填写）22、是否残疾（以残疾证为准，没有就填写否）23、家庭成员必须填写2个，并在学历、关系、证件类型、出生年月、性别、国籍、民族中对应填写。

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

全国学前学籍系统幼儿信息采集表完整

幼儿户口本页面复印件粘贴
入园日期
--
是否
独生子女
【是】
【否】
留守儿童
非留守儿童【】
双亲留守儿童【】
单亲留守儿童【】
是否进城务工人员子女
【是】
【否】
是否
孤儿
【是】
【否】
是否
残疾儿童
【是】
【否】
健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】
残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】
监护人姓名：
就读方式
【走读】【住读】
监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码：
家长联系电话
1、2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
姓名
性别
【男】【女】
出生年月日
--【】（不知可不填）
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍/地区
【中国】其他【】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
现住址：
出生所在地
省市区（县）
籍贯
户口性质
【非农业户口】【农业户口】其他【】（没有户口在“【】”里打“﹀”）
非农业户口性质：城市【】县城【】乡镇【】
港澳台侨：非港澳台侨【】香港同胞【】香港同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】台湾同胞【】台湾同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】

全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表

全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表1.本表格按照《全国学前教育管理信息系统》信息采集系统要求的采集内容制作，所有*内容为必填项。

所填内容均通过网络上报至上级教育管理机请构审核验证，请家长朋友确保所填信息准确无误。

注2.信息填写完毕后，文档保存名字为班级名+幼儿名字，如月亮班王紫涵。

意3.请在月号之前发送至孩子所在班的班主任邮箱。

(本表第二页有各班班主任邮箱地址,发邮件时请仔细核对邮箱地址以防发错)。

表项名称填写内容表项说明*姓名是指在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名(包括外国人正式的汉字姓名) *班级名称填写幼儿所在幼儿园的班级名称*性别填写性别( 男或女)*出生日期是指出生证签署的并在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，格式如:2011-05-21 *身份证件类型请填其一(居民身份证，香港特区护照，澳门特区护照，台湾来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，其他) *身份证号码是指身份证件类型所对应的有效身份证件号码，如:户口簿号、护照号等血型是指幼儿经医院鉴定的血型，填其一(未知血型,A型,B型,AB型,O型,RH 阳性血型,RH 阴性血型,HLA型) *国籍/地区填写户口所在国籍，例如:中国*民族填写所属民族(如汉族、回族等)*港澳台侨外填其一(非港澳台侨，香港、澳门、台湾同胞或同胞亲属，华侨，侨眷，归侨，非华裔中国人，外国人，其他) *出生所在地填写出生地，如河南省许昌市*籍贯祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。

如河南省许昌市*户口性质填写农业户口或非农业户口*非农业户口类型填其一(城市、县城、乡镇)*户口所在地填写户口所在地，如河南省许昌市*现住址是指幼儿现在居住的地址是指幼儿现在居住的地址 *入园日期是指幼儿进入本学前教育机构的日期，格式如:2011-11-30是指幼儿现在居住的地址 *就读方式是指幼儿在学前机构就读的方式，分类“1 走读,2 住校”，只中午在幼儿园午休的幼儿填写走读是指幼儿现在居住的地址 *是否独生子女是指幼儿属于独生子女范畴，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *是否留守儿童是指父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *是否进城务工人员子女是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *健康状况幼儿的健康状况，填其一(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾)健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *是否残疾幼儿是指全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的幼儿，填写是或否健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *残疾幼儿类别填其一(视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其它残疾或无)健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *是否孤儿是指失去父母的儿童或者是未成年人，填写是或否健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *监护人姓名填写爸爸或妈妈的名字*监护人的身份证件类型填写幼儿父母的证件类型(居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证,护照，户口簿，其他) *监护人身份证件号码对应上一项填写幼儿爸爸或妈妈的身份证件号码******幼儿园各班班主任邮箱地址班级名称班主任姓名班主任邮箱。

全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表

全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
三、填写注意事项
1、填写时依据幼儿户口页填写。

2、“户口所在地”以及“出生所在地”，填写格式：身份证号码前六位+000000，如：户口所在地是张北，则填写130722000000。

3、户口性质选择：农业、非农业。

4、非农业户口类型选择：城市、县城、乡镇。

5、是否留守儿童选择：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童。

6、健康状况填写选择如下：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾。

7、当“是否残疾幼儿”为“否”时，“残疾幼儿类别”不需填写；当“是”时，“残疾幼儿类别”填写选择视力残疾、听力残疾、盲语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾。

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201年月日。

全国幼儿园学前信息管理系统教育资源信息采集表

全国幼儿园学前信息管理系统教育资源信
息采集表
1. 项目背景
在全国范围内，幼儿园教育资源的管理和信息采集一直是一个
重要而繁琐的工作。

为了实现全国范围内对幼儿园教育资源的有效
管理和统一采集，我们决定设计和开发一套全国幼儿园学前信息管
理系统。

2. 系统目标
- 统一采集全国范围内幼儿园的教育资源信息。

- 提供方便快捷的数据录入和管理功能。

- 实现数据的有效分类和整理，便于教育部门进行分析和利用。

3. 信息采集内容
本系统将采集以下基本教育资源信息：
- 幼儿园名称
- 幼儿园地址
- 幼儿园负责人姓名
- 幼儿园联系电话
- 幼儿园教师人数
- 幼儿园学生人数
4. 数据录入和管理功能
- 幼儿园可以注册账号并登录系统进行数据录入和管理。

- 数据录入页面将提供相应的表单，便于幼儿园填写基本教育资源信息。

- 幼儿园也可以对已有数据进行修改和删除操作。

5. 数据分析和利用
- 教育部门可以使用本系统对全国范围内的教育资源进行分析和利用，例如，了解各地幼儿园情况、制定教育政策等。

6. 隐私保护
- 在信息采集过程中，将严格保护幼儿园及其负责人的隐私信息。

7. 维护和升级
- 本系统将进行定期维护和升级，以确保其正常运行和满足用户需求。

- 用户可以随时提交问题和建议，以帮助我们改进系统。

以上为全国幼儿园学前信息管理系统教育资源信息采集表的基本介绍。

我们将根据上述目标和要求开发这一系统，以提高教育资源的管理和统一采集效率。

谢谢！。

全国学前教育管理信息采集表

全国学前教育管理信息采集表全国学前教育管理信息采集表全国学前教育管理信息系统由教育部启动，需要采集一定的幼儿信息，建立档案，生成幼儿学籍，与中小学学籍会逐步接轨。

以下是店铺为大家分享的全国学前教育管理信息采集表，希望对大家有所帮助!全国学前教育管理信息采集表相关阅读：《全国学前教育管理系统幼儿信息采集表》填写说明通知：各位家长您好，全国学前教育管理信息系统，是教育部推进落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》关于“教育服务与监管体系信息化建设”和学前教育“国十条”关于“建立幼儿园管理信息系统”等要求而启动的重要工作。

教育部将建立全国学前幼儿学籍，为此需要家长配合填报这份表格，为让家长正确填写，特做以下说明：幼儿园学籍号会自动生成不用填写，班级请填写所在班级，如果是新生选择新生，如果转学请勾转学并填写原就读幼儿园。

1、姓名：(必须填写户口本上的姓名)2、出生年月(填写户口本上的日期，无户口填写出生证上姓名)3、国籍(户口本或护照上的国籍)4、性别(对应户口本填写)5、民族(以户口本上为准)6、身份证号码(必须填写户口本上的号码，无户口本项不填)7、血型(知道的请选择相应血型，不知道的选择未知血型，验过还没出结果的.选择未定血型)8、身份证类型(对应选择)9、港澳台桥外(对应选择)10、入园日期(以实际入本园为准)11、户口性质(如果是非农业还要选择非农业类型：城市指主城区;县城指户口在县城中心的地区;乡镇指的是户口在乡镇)12、户口所在地(以户口本上的红印为准：浙江省温州市苍南县)13、出生地(以户口本上为准填写，无户口以出生证上为准)14、籍贯(指户口本上籍贯，无户口以父亲籍贯为证)15、现住址(现在居住和租住的地方)16、是否独生子女(以独生子女证为准，请提供独生子女证复印件，无证明一律为非独生子女)17、是否留守儿童(对应选择相关概念解释非留守儿童指父母亲均在孩子身边的;单亲留守儿童指父母中有一方离开户口所在地三个月以上的;双亲留守儿童指父母双方均离开户口所在地三个月以上。

幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

精心整理
幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

幼儿基本信息采集表

全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
表格中以下几项信息请根据选项填写：
（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇
（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾
（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童
注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。

新增幼儿家庭成员信息
新增幼儿家庭成员信息。

全国学前学籍系统幼儿信息采集表

【身份证】其他【
幼儿户口本首页复印件粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴
现住址（房屋坐落或者租住）是否入园日期年月独生子女是否进城务工人员子女残疾类型监护人姓名监护人证件号码家长联系电话填表注意事项： 1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。 2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。 1、 2、【是】【否】是否孤儿健康状况监护人身份证类型【否】【是】【否】留守儿童是否残疾儿童就读方式【否】【是】【否】【走读】【住读】】【是】是否【是】
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：
姓名证件类型【身份证】性别
幼儿班级：
【男】【女】
班
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报日期：
年
月
出生年月日
【港澳台证】
【境外永久居住证】
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）国籍/地区【中国】其他【】民族【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）出生所在地户口性质省【非农业户口】市【农业户口】区（县）其他【籍贯】

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表【范本模板】

说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实,幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明.学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿:必须填写原就读幼儿园名称,原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填;户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时,“户口所在地"“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女"“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件;残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页.
本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

全国学前教育管理信息采集表(幼儿)

全国学前教育管理信息采集表（幼儿）
内容均通过网络上报至上级教育管理机构审核备案，请家长朋友务必确保信息准确无误。

2.为确保信息录入准确，表格填写要求内容完整、字迹工整，切勿使用艺术签名及其它非常规字体书写。

注意：幼儿身份证号码请按照户口本幼儿对应的户籍卡上的号码认真填写。

“□”内选项为独选项，只需在“是”或“否”前的框内打“ ”
全国学前教育管理信息采集表（幼儿）
内容均通过网络上报至上级教育管理机构审核备案，请家长朋友务必确保信息准确无误。

2.为确保信息录入准确，表格填写要求内容完整、字迹工整，切勿使用艺术签名及其它非常规字体书写。

注意：幼儿身份证号码请按照户口本幼儿对应的户籍卡上的号码认真填写。

“□”内选项为独选项，只需在“是”或“否”前的框内打“ ”
注意事项
注意事项。

全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。