指南更新与血管风险评估
2023年高血压防治指南更新要点
2023年高血压防治指南更新要点在这个信息量爆炸的时代，医学领域的研究也在不断更新，而随之而来的就是各种相关指南的更新。
高血压，作为一种常见的心血管疾病，一直备受关注。
为了提供更好的治疗和预防指导，不断更新的高血压防治指南成为医务人员和患者关注的焦点。
本文将对2023年高血压防治指南的更新要点进行详细介绍，帮助大家更好地了解和应对高血压。
一、高血压的定义调整1.高血压的定义：将收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg作为高血压的诊断标准，即130/80mmHg。
这一调整与2017年欧洲和美国指南的更新保持一致。
2.对遗传性高血压的关注：更新指南中强调遗传因素在高血压病发生和发展中的重要作用，提醒医务人员在高血压治疗中要考虑患者的家族史，并进行相关基因检测。
二、高血压的危害和风险评估3.危害：指南更新对高血压的危害进行了更加详细的介绍，包括心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、眼部病变等多个系统的危害。
4.风险评估：指南明确了高血压患者的风险评估标准，包括患有糖尿病、吸烟、酗酒、家族史等因素，以及心率、肾功能、心血管事件史等临床指标。
三、高血压的治疗策略5.非药物治疗：建议采取生活方式干预措施，包括饮食调整、适量运动、戒烟限酒等，作为高血压治疗的首选。
6.药物治疗：若非药物治疗效果不佳，或患者合并其他疾病，需考虑药物治疗。
指南中对不同类药物的使用及其副作用进行了详细的介绍，以及不同芳龄、性别、合并疾病对治疗的影响。
7.手术干预：针对部分难治性高血压患者，指南对手术干预进行了介绍，包括介入治疗、植入装置等。
四、高血压的管理和随访8.管理模式：指南强调高血压是慢性疾病，需要长期管理。
建议采取多学科综合管理模式，包括内科、心血管科、肾脏科、营养科等多学科协作。
9.随访建议：在治疗过程中，对患者进行定期随访，并对治疗效果进行评估和调整，以达到更好的控制目标。
五、最新的研究进展和展望10.基础研究：指南对高血压的基础研究成果进行了介绍，包括遗传学、免疫学、细胞生物学等领域的最新进展。
心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南
心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南
心血管风险评估是指通过评估个体患心血管疾病的风险水平，来制定
相应的预防策略和管理计划。
现在有很多的心血管风险评估工具可供选择，例如Framingham风险评估、SCORE风险评估等。
这些工具主要通过评估
一些危险因素，如年龄、性别、血压、血脂水平、糖尿病等来预测个体患
心血管疾病的风险。
一旦个体的心血管风险确定，就需要制定相应的管理计划。
根据实际
情况，可能需要进行药物治疗、改变生活方式、控制危险因素等。
这其中，改变生活方式是预防心血管疾病最重要的措施之一、生活方式的改变包括
戒烟、控制饮食、增加体力活动等。
这些措施对降低心血管疾病风险有很
好的效果。
此外，药物治疗也是管理心血管风险的重要手段之一、常用的药物包
括降脂药、降压药等，这些药物可以帮助控制血脂水平和血压，从而降低
心血管疾病的发生风险。
总之，心血管疾病预防及心血管风险评估和管理是可行和有效的措施，能够在一定程度上降低心血管疾病的发生风险。
通过改变生活方式、进行
药物治疗等措施，可以有效地控制和管理心血管风险。
同时，需要政府、
医疗机构和个体共同努力，形成合力，以降低心血管疾病的发病率和死亡率，提升人们的心血管健康水平。
AACEACE更新血脂异常管理指南
AACE/ACE更新血脂异常管理指南该指南对心血管病进行了新的风险分类，追加了“极度高危”患者。
极高危人群定义为除有明确的动脉粥样硬化性心血管病，还伴有以下任何一种临床情况：①在低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)＜70mg/dL或＜1.8mmol/L时，仍存有包括不稳定心绞痛在内的进展性疾病；②伴有2型糖尿病，慢性肾病(CKD)3或4期，或者杂合子家族性高胆固醇血症；③伴有早发心脑血管疾病(男性＜55岁，女性＜65岁)。
指南推荐，这一“极度高危”人群应将其LDL－C降低至55mg/dL(＜1.4mmol/L)以下。
推荐标记为“R”,并根据重要性和证据等级(A、B和C级),当缺乏结论性临床证据(D级)时根据专家意见,对推荐进行分级。
推荐级别后面还附有最佳证据等级(BEL)。
以下为临床推荐部分节选。
一.总体风险评估识别危险因素，实现个体化和最优化的血脂治疗(A级；BEL1)。
基于流行病学研究，患2型糖尿病(T2DM)的个体应被认为具有ACSVD(动脉粥样硬化性心血管病)的高、非常高或极高风险(B级；BEL3)。
基于流行病学和前瞻性队列研究，1型糖尿病(T1DM)患病时间＞20年或伴有2项或以上主要CV危险因素(如白蛋白尿，CKD3或4期，诊断后强化降糖＞5年)，糖化血红蛋白(A1C)升高＞10.4％或伴代谢综合征的胰岛素抵抗，应被认为与T2DM的风险相当(B级；BEL2)。
二.血脂异常和ASCVD风险个体的治疗目标应根据风险水平，实现个体化血脂异常治疗目标(A级；BEL1)。
对于低风险(如无危险因素)的个体，推荐LDL－C目标＜130mg/dL(A 级；BEL1)。
对于中风险(如具有2项或更少的危险因素和10年风险＜10％)的个体，推荐LDL－C目标＜100mg/dL(A级；BEL1)。
对于高风险如动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)等危症，包括糖尿病或CKD3或4期但无其他危险因素，或有≥2项危险因素且10年风险10％～20％的个体，推荐LDL－C目标＜100mg/dL(A级；BEL1)。
心血管系统疾病的风险评估
心血管系统疾病的风险评估择期进行关节外科手术的患者，进行术前评价包括多个方面：术前的疾病，既往手术史和手术自身有关的风险等。
研究显示，存在心血管疾病的患者的手术风险不仅存在于围手术期间，而且要持续几年，这种风险增加了心血管疾病发病率和病死率。
心脏的疾病和可能在围手术期中发生的疾病包括缺血性冠状动脉病、心力衰竭和心脏瓣膜的疾病。
随着人口的老龄化，围手术期的心血管疾病的发病率在不断上升。
高达18％的患者存在已知或者潜在的风险因素，如冠状动脉病。
在临床病例中，许多患者在术前都会由医生或麻醉师做出快速、粗略的心血管方面的评价。
许多内科医生却认为，这样做并不全面，得出的评价也不正确，不能最大限度地降低出现不良事件的风险，例如出现严重的心肌梗死事件；应该建立全面的测评程序，包括患者的多方面因素，只有这样才能处理好围手术期整个过程的心血管事件。
全面地测评程序可以为患者、社区医生、麻醉师、术者提供临床风险概况，并指导治疗方案。
随着围手术期处理知识的不断增加，不仅能够在术前鉴别出心血管不良事件的最大风险，而且可以形成减少风险的治疗策略。
在过去的几十年中，大量术前的心血管评价指南发展起来。
这些大量围手术期心血管评价的系统和指南都包括几个相同的部分。
例如，病史、体格检查、非负荷心脏超声心动图检查、非介入的心脏负荷试验，以及介入性的冠状动脉血管造影或者是介入性的心脏电生理检查。
同时从术前冠状动脉的再血管化、围手术期的治疗方法以及围手术期的监测这3个方面来减少围手术期心脏并发症。
这些指南也在不断进行完善，以后会加入新的知识来提高围手术期处理的能力。
一、心脏风险指数系统和术前检查的发展在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。
这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。
术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。
中国心血管病一级预防指南(2020年)解读
阿托伐他汀40~80 mg 瑞舒伐他汀20 mg 辛伐他汀20~40 mg+依折麦布 普伐他汀40 mg+依折麦布 洛伐他汀40 mg+依折麦布 氟伐他汀80 mg+依折麦布 匹伐他汀2~4 mg+依折麦布 阿托伐他汀10~20 mg+依折麦布 瑞舒伐他汀5~10 mg+依折麦布 PCSK9单克隆抗体
限制过多钠摄入（每日食盐不超过5g）有助于降低心血管病风险
推荐
Ⅰ IIa IIa III IIa
证据
B B B B B
碳水化合物摄入供给每日能量的50%~55%，有助于降低ASCVD风 险
IIa
B
中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.
合理膳食
高强度（LDL‐C降低幅度 50%~60%）
超高强度（LDL‐C降低幅度 >60%）
辛伐他汀10 mg 普伐他汀10~20 mg 洛伐他汀10~20 mg 氟伐他汀40 mg 匹伐他汀1 mg 血脂康1.2 g 依折麦布10 mg
阿托伐他汀10~20 mg 瑞舒伐他汀5~10 mg 辛伐他汀20~40 mg 普伐他汀40 mg 洛伐他汀40 mg 氟伐他汀缓释片80 mg 匹伐他汀2~4 mg 辛伐他汀10 mg+依折麦布 普伐他汀20 mg+依折麦布 洛伐他汀20 mg+依折麦布 氟伐他汀40 mg+依折麦布 匹伐他汀1 mg+依折麦布 血脂康1.2 g+依折麦布
Ⅰ
C
非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL‐C 目标为< 2.6 mmol/L（100 mg/dl）；非 HDL‐C目标为<3.4 mmol/L（130 mg/dl）
(2023版)心血管疾病预防最新推荐指南主要内容(新版)
心血管疾病预防最新推荐指南主要内容执行摘要：1. 心血管事件与危（wei）险因素相关，心血管结局由共同存在的危（wei）险因素联合作用决定，而非单一高危（wei）险因素；2. 强调整体上预防心血管疾病；3. 强化降低 CVD 患者及 CVD 高危患者危（wei）险因素；4. 现阶段预防指南基于短期( 10 年)心血管风险评估，该评估方法有助于绝对风险最高人群获得最佳收益5. 强调终身心血管事件风险评估6. 采用新心血管风险计算器识别短期心血管风险较低而终身风险较高的人群7. 新危（wei）险评估和管理指南合用人群广泛8. 新指南及风险计算器评估人群年龄包括 40-74 岁普通推荐：1. 除外已经确诊 CVD 或者其他高危疾病患者( >40 岁糖尿病、慢性肾脏并 3-5 期或者家族性高胆固醇血症) ，对所有人群进行 10 年和终身 CVD 评估2. 将非空腹总胆固醇和高密度脂蛋白 ( HDL) 纳入心血管风险评估计算；3. 优先选择非HDL 作为降脂目标；4.CVD 或者 CVD 高危人群( >40 岁糖尿病、慢性肾脏并 3-5 期或者家族性高胆固醇血症)强化改善饮食、生活方式和药物治疗5. 终身心血管风险显著增高人群进行饮食、生活方式干预、部份人群药物治疗风险评估模型优化推荐：1. 不推荐在初级预防中使用非侵入性影像学检查亚临床动脉粥样硬化作为心血管风险的评估2. 现阶段发现的新的生物标志物不能取代或者增加现有初级预防中 CVD 风险评估指标；3. 除了筛选家族性高胆固醇血症，不推荐基因变异筛查用于初级预防 CVD 风险评估。
生活方式推荐：包括吸烟、饮食和体育锻炼三个方面的推荐吸烟1. 指导如何戒烟2. 强调早期戒烟的获益，3. 通过行为干预、药物治疗或者联合治疗达到戒烟的目的，4. 主动或者被动吸烟均对有心脏或者呼吸道疾病人群有害5. 根据 NICE 公共卫生指南指导孕妇戒烟饮食1. 饱和脂肪酸摄入量少于 10% 总脂肪摄入量含量2. 用多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸3. 保证蔬菜和水果的摄入4. 盐摄入量 <6 g/day5. 酒精摄入男性每周小于 21 个单位，女性小于 14 单位6. 避免或者减少摄入高反式脂肪酸食物或者富含热量的食物体育锻炼1. 增加体育锻炼对减少 CVD 风险非常重要2. 强调步行等适当强度的日常有氧运动，每周至少 150min 或者高强度运动 75 分钟 / 每周儿童和成人肥胖推荐：关于儿童和年轻人肥胖管理的方案需要考虑“终身风险”信息，可能需要在产后早期进行干预，并且定期监督儿童体重和实施家庭指导血脂推荐：将非空腹总胆固醇和高密度脂蛋白( HDL)纳入心血管风险评估计算，非 HDL 将代替 LDL-c 成为临床实践和临床研究指标所有高危患者需接受专业生活方式指导推荐降脂药物合用人群： CVD 患者、 CVD 高危人群 ( >40 岁糖尿病、慢性肾脏并 3-5 期或者家族性高胆固醇血症) 、10 年心血管疾病高危人群(按 NICE 指南界定值)和终身心血管风险高危人群推荐他汀药物治疗现阶段仍不支持升高 HDL-c 降低心血管风险。
心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南
心血管疾病预防心血管风险评估和 管理袖珍指南和 卒 中 风 险预 测 心 脏 病 发 作心血管疾病预防心血管风险评估和 管理袖珍指南(世界卫生组织流行病学亚区域西太高收入国家和 西太中等收入国家WHO/ISH心血管风险预测图)2008年日内瓦WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Prevention of cardiovascular disease : pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk : (WHO/ISH cardiovascular risk prediction charts for the Western Pacific Region). 1.Cardiovascular diseases - prevention and control. 2.Cardiovascular diseases - diagnosis.3.Risk factors. 4.Risk assessment. 5.Guidelines. 6.Charts. 7.Western Pacific. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 554724 2 (NLM classification: WG 120)目录引言 读者对象 适用场所 资源需求 实施本指南的目的是什么? 哪些人需要转诊至专科医疗机构? 第1部分 具有心血管疾病危险因素,但尚无明确临床症状者的心血管 风险评估和管理(一级预防) 在做治疗决策时什么时候不需要使用预测图对 心血管风险进行分级? WHO/ISH风险预测图使用说明 实践要点 表1 按流行病学亚区域和WHO会员国划分的WHO/ISH 风险预测图总览 1 2 2 2 2 3 5 7 7 9 10 12 13 14 15 16 23 24 29 29 30本指南的风险预测图仅适用于以下国家 西太高收入国家 (WPR A):澳大利亚,文莱达鲁萨兰国,日本,新西兰*,新加坡 西太中等收入国家 (WPR B):柬埔寨,中国,库克群岛,朝鲜民主主义人民共和国,斐济,基 里巴斯,老挝人民民主共和国,马来西亚,马绍尔群岛,密克罗尼西亚联邦,蒙古,瑙鲁,纽 埃,帕劳,巴布亚新几内亚,菲律宾,萨摩亚,所罗门群岛,汤加,图瓦卢,瓦努阿图,越南 供所有世卫组织会员国使用的WHO/ISH图可从世卫组织获取光盘. * 其他风险预测图已可供澳大利亚,加拿大,新西兰,美国和许多欧洲国家使用. 世界卫生组织,2008年 版权所有.世界卫生组织出版物可从WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland ( 电 话 : +41 22 791 3264 ; 传 真 : +41 22 791 4857 ; 电 子 邮 件 : bookorders@who.int)获取.要获得复制或翻译世界卫生组织出版物的许可 - 无论是为了出售或 非商业性分发,应向世界卫生组织出版处提出申请,地址同上(传真:+41 22 791 4806;电子邮 件:permissions@who.int). 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家,领地,城市或地区或其当 局的合法地位,或关于边界或分界线的规定有任何意见.地图上的虚线表示可能尚未完全达成一 致的大致边界线. 凡提及某些公司或某些制造商的产品时,并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐,或比 其它未提及的同类公司或产品更好.除差错和疏忽外,凡专利产品名称均冠以大写字母,以示区 别. 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息.但是,已出版材料的分 发无任何明确或含蓄的保证.解释和使用材料的责任取决于读者.世界卫生组织对于因使用这些 材料造成的损失不承担责任. Printed in Switzerland(在瑞士印刷)图1 WPR A亚区域WHO/ISH风险预测图 (可测胆固醇的地区). 图2 WPR B亚区域WHO/ISH风险预测图 (可测胆固醇的地区). 图3 WPR A亚区域WHO/ISH风险预测图 (不可测胆固醇的地区). 图4 WPR B亚区域WHO/ISH风险预测图 (不可测胆固醇的地区). 对有心血管危险因素者预防心血管疾病的建议 第2部分 CHD,CeVD或周围血管疾病患者的管理(二级预防) 预防CHD(心脏病发作)和CeVD(卒中)事件再发的建议 表2 继发性高血压的病因和临床特征 表3 恶性高血压的临床特征 表4 药物和每日剂量引言心血管疾病是造成世界范围内致残和过早死亡的主要原因.其基础病理 是动脉粥样硬化,该病的发展可历经多年,通常在出现症状时已进入后 期,通常见于中年人.急性冠心病事件(心脏病发作)和脑血管事件 (卒中)通常为突然发生,常常来不及医治即告死亡.已诊断为心血管 疾病以及有一种或多种危险因素而处于高心血管风险者,可通过改变危 险因素减少临床事件和过早死亡的发生. 本袖珍指南对以下两类人员就如何降低冠心病(CHD),脑血管疾病 (CeVD)和周围血管疾病的首次和再发临床事件的发生提供了基于循证 医学的指导意见.他们是: 1. 2. 具有心血管疾病危险因素,但尚无明确临床症状者(一级预防)1. 已诊断为CHDCeVD或周围血管疾病者(二级预防)2.本指南中的WHO/ISH风险预测图可用来估计第一类人群总的心血管风 险.指南第1部分中提出的基于循证医学的建议对需要采取哪些特定的预 防性行动并达到何种力度提供了指导意见. 第二类人群心血管风险高,并需要加强生活方式干预措施和适宜的药物 治疗.在指南的第2部分对此作了详细阐述.对这类人群来说,在做治疗 决策时,并不需要使用风险图进行风险分层分析.___________________1 2World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007. World Health Organization. Prevention of recurrent heart attacks and strokes in low and middle income populations. Evidence-based recommendations for policy makers and health professionals. Geneva, 2003.1读者对象本袖珍指南可供各级医疗卫生保健机构(包括基层医疗卫生保健机构) 的医生和其它医务工作者使用.高血压,糖尿病或确诊的心血管疾病可 作为使用本指南的切入点.哪些人需要转诊至专科医疗机构?如果有以下临床特征,则提示应转诊: ■ ■ ■ ■ 急性心血管事件如:心脏病发作,心绞痛,力衰竭,心律失常,卒 中,短暂性脑缺血发作; 继发性高血压(表2),恶性高血压(表3); 糖尿病(新近诊断或未得到控制); 已诊断为心血管疾病(新近诊断或未在专科医疗机构中进行过评估).适用场所初级医疗卫生保健机构和其他各级医疗卫生保健机构,包括资源较有限 的场所.资源需求■ 人力资源:医生或经过培训的护士/其它医务工作者. ■ 设备:听诊器,精确的血压测量设备1,卷尺和体重计,尿糖和尿白蛋 白检验设备,血糖和血胆固醇检测设备. ■ 药物:噻嗪类利尿剂,β-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶(ACE)抑制 剂,钙通道阻滞剂,阿斯匹林,二甲双胍胰岛素,他汀类药物. ■ 其他设施:病历维护系统,转诊医疗机构.一旦上述各类人群的病情接受评估并得到控制,即可根据本袖珍指南中 提供的建议在初级医疗卫生保健机构中进行随访.但他们还需要定期接 受专业诊治机构的再评估.实施本指南的目的是什么?目的是通过降低心血管风险预防CHD和CeVD事件的发生.相关建议将协 助人们: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 戒烟:减少吸烟或不吸烟; 选择健康食品; 积极进行身体活动; 降低体重指数:腰臀比和腰围; 降低血压; 降低血胆固醇和LDL-胆固醇; 控制血糖; 必要时进行抗血小板治疗.___________________ 1 Parati G, Mendis S, Abegunde D, Asmar R, Mieke S, Murray A, Shengelia B, Steenvoorden G, Van Montfrans G, O'Brien E; World Health Organization. Recommendations for blood pressure measuring devices for office/clinic use in low resource settings. Blood Press Monit. 2005 Feb;10(1):3-10.23第1部分具有心血管疾病危险因素, 但尚无明确临床症状者的 心血管风险评估和管理 (一级预防)5在做治疗决策时,什么时候不需要使用预测图对心血管风 险进行评级?某些人处于高心血管风险,因为他们已被诊断为心血管疾病或危险因素 水平非常高.对这些人做治疗决策时,没有必要进行风险分层分析,因 为他们本身就属于高危类型;所有这些人均应接受强化生活方式干预和 适宜的药物治疗1,2.这些人员包括: ■ 已诊断为心血管疾病(CVD); ■ 未诊断为CVD,但总胆固醇(TC)≥8 mmol/l(320 mg/dl)或低密度脂 蛋白(LDL)胆固醇 ≥6 mmol/l(240 mg/dl)或TC/HDL-C之比 >8; ■ 未诊断为CVD,但有持续性的高血压(>160-170/100-105 mmHg); ■ 有1型或2型糖尿病,有明显肾病或其他重要肾脏疾病; ■ 肾衰竭或肾功能不全.WHO/ISH风险预测图使用说明对于14个WHO流行病学亚区域,WHO/ISH风险预测图根据年龄,性别, 血压,吸烟状况,血总胆固醇和有无糖尿病等因素可判断未来10年发生 致死性或非致死性主要心血管事件(心肌梗死或卒中)的风险. 图共有两套.一套(14个图)用于可测血胆固醇的地方.另一套(14个 图)用于不能测血胆固醇的地区.这两套图都用彩色和灰度的形式表示 并存储于光盘中. 每张图仅可用于特定的WHO流行病学亚区域中所属的国家(表1). 这些图为没有诊断为冠心病,卒中或其他动脉粥样硬化疾病的患者提供 了未来发生CVD的可能风险.它们是有用的工具,可协助确定哪些人处 于高心血管风险,并动员他们改变行为,在条件适合时,服用抗高血压 药物,降脂药物和阿斯匹林.___________________ 1 World Health Organization. Prevention of recurrent heart attacks and strokes in low and middle income populations. Evidence-based recommendations for policy makers and health professionals. Geneva, 2003. 2 World Health Organization. Avoiding heart attacks and strokes. Don`t be a victim protect yourself. Geneva 2005.7如何使用预测图评估心血管风险?(见图1,2,3,4)■ 首先利用表1中的信息选择适宜的图; ■ 如果因资源所限不能测血胆固醇,可使用无总胆固醇数据的图; ■ 在采用预测图估测某人的10年心血管风险之前,应了解以下信息: ● 有无糖尿病; ● 性别; ● 是否吸烟; ● 年龄; ● 收缩压(SBP); ● 血总胆固醇(如单位系mg/dl则除以38后转换成mmol/l). 如可获得上述信息,则继续按照以下步骤估测10年心血管风险. 步骤1 根据有无糖尿病选择适用的图1 步骤2 选择男性或女性用表 步骤3 选择吸烟者或不吸烟者框图2 步骤4 选择年龄组框图(如年龄在50~59岁之间,选择50;如果年龄在 60~69岁之间,则选择60;余类推) 步骤5 在该框图内,找到与待评估者收缩压 (mm Hg)3 和血总胆固醇 水 平 (mmol/l)4 交 叉 点 最 接 近 的 单 元 格 . 根 据 此 单 元 格 的 颜 色 判定10年心血管风险.实践要点请注意,如存在以下情况,CVD实际风险可能会高于预测图所指示的风险: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 已接受抗高血压治疗; 过早绝经; 接近下一个年龄组或下一个收缩压分级; 肥胖症(包括中心性肥胖); 久坐型生活方式; 一级直系亲属中有早发CHD或卒中的家族史(男性 <55岁,女性 <65 岁); 甘油三酯水平升高(>2.0 mmol/l 或 180 mg/dl); HDL胆固醇水平低(男性 <1 mmol/l 或 40mg/dl,女性 <1.3 mmol/l 或50 mg/dl); C-反应蛋白,纤维蛋白原,同型半胱氨酸,载脂蛋白B或脂蛋白(a)或空 腹血糖升高,或糖耐量低减; 微白蛋白尿(可使5年糖尿病风险升高约5%); 脉搏加快; 社会经济资源匮乏.______________________12 3 4糖尿病患者定义为使用胰岛素或口服降血糖药者,或空腹血糖浓度超过70 mmol/l(126 mg/dl) 者,或餐后(正餐后约2小时)血糖浓度超过11.0 mmol/l(200 mg/l)(分两次测).在资源十 分受限的地方,血糖检测可能不适用,此时可通过尿糖检测筛查糖尿病.如尿糖检测呈阳性, 则须安排血糖检测来诊断糖尿病. 在评估心血管风险时,所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者. 收缩压分别测两次,取其平均值,用于风险评估,但不据此作为治疗前的基线值. 两次干化学法测得的非空腹胆固醇均值,或一次非空腹实验室测得的胆固醇值可用于评估风险.89表1. 按流行病学亚区域1和WHO会员国划分的WHO/ISH 风险预测图总览供不同流行病学亚区域 使用的WHO/ISH风险 预测图 非洲 AFR D 供不同流行病学亚区域 使用的WHO/ISH风险 预测图 欧洲区* EUR AWHO会员国 阿尔及利亚,安哥拉,贝宁,布基纳法索,喀麦隆,佛 得角,乍得,科摩罗,赤道,几内亚加蓬,冈比亚,加 纳,几内亚,几内亚比绍,利比利亚,马达加斯加,马 里,毛里塔尼亚,毛里求斯,尼日尔,尼日利亚,圣多 美和普林西比,塞内加尔,塞舌尔,塞拉利昂,多哥 博茨瓦纳,布隆迪,中非共和国,刚果,科特迪瓦,刚 果民主共和国,厄立特里亚,埃塞俄比亚,肯尼亚,莱 索托,马拉维,莫桑比克,纳米比亚,卢旺达,南非, 斯威士兰,乌干达,坦桑尼亚,赞比亚,津巴布韦WHO会员国 安道尔,奥地利,比利时,克罗地亚,塞浦路斯,捷克 共和国,丹麦,芬兰,法国,德国,希腊,冰岛,爱尔 兰,以色列,卢森堡,马耳他,摩纳哥,荷兰,挪威, 葡萄牙,圣马力诺,斯洛文尼亚,西班牙,瑞典,瑞 士,英国 阿尔巴尼亚,亚美尼亚,阿塞拜疆,波斯尼亚和黑塞哥 维那,保加利亚,格鲁吉亚,吉尔吉斯斯坦,波兰,罗 马尼亚,塞尔维亚和黑山共和国,斯洛伐克,塔吉克斯 坦,前南斯拉夫的马其顿共和国,土耳其,土库曼斯 坦,乌兹别克斯坦 白俄罗斯,爱沙尼亚,匈牙利,哈萨克斯坦,拉脱维 亚,立陶宛,摩尔多瓦,俄罗斯联邦,乌克兰AFR EEUR B美洲区AMR A 加拿大*,古巴,美国* AMR B 安提瓜和巴布达,阿根廷,巴哈马,巴巴多斯,伯利 兹,巴西,智利,哥伦比亚,哥斯达黎,加多米尼克, 多米尼加共和国,萨尔瓦多,格林纳达,圭亚那,洪都 拉斯,牙买加,墨西哥,巴拿马,巴拉圭,圣基茨和尼 维斯,圣卢西亚,圣文森特和格林纳丁斯,苏里南,特 立尼达和多巴哥,乌拉圭,委内瑞拉 AMR D 玻利维亚,厄瓜多尔,危地马拉,海地,尼加拉瓜, 秘鲁 EUR C 东南亚区SEAR B 印度尼西亚,斯里兰卡,泰国 SEAR D 孟加拉国,不丹,朝鲜人民民主共和国,印度,马尔代 夫,缅甸,尼泊尔西太平洋区WPR A 澳大利亚*,文莱达鲁萨兰国,日本,新西兰*,新加坡 WPR B 柬埔寨,中国,老挝人民民主共和国,马来西亚,蒙 古,菲律宾,韩国,库克群岛,斐济,基里巴斯,马绍 尔群岛,密克罗尼西亚联邦,瑙鲁,纽埃,帕劳,巴布 亚新几内亚,萨摩亚,所罗门群岛,汤加,图瓦卢,瓦 努阿图,越南东地中海区EMR B 巴林,伊朗,约旦,科威特,黎巴嫩,利比亚,阿曼, 卡塔尔,沙特阿拉伯,叙利亚,突尼斯,阿拉伯联合酋 长国 EMR D 阿富汗,吉布提,埃及,伊拉克,摩洛哥,巴基斯坦, 索马里,苏丹,也门1死亡率分层:A:极低儿童死亡率和极低成人死亡率;B:低儿童死亡率和低成人死亡率;C: 低儿童死亡率和高成人死亡率;D:高儿童死亡率和高成人死亡率;E:高儿童死亡率和极高成 人死亡率.最符合经济效益的预防性治理措施为阿司匹林和早期降压治疗(小剂量噻氢类 药).强化降压治疗和他汀治疗不够经济.在资源有限的地区,符合经济效益的预防策略是能 够对所有高危人群提供阿司匹林和早期降压治疗,强化降压治疗和他汀治疗应列位其次. 已有其他风险预测图可供澳大利亚,加拿大,新西兰,美国和许多欧洲国家使用.*1011图1. WPR A亚区域WHO/ISH风险预测图(可测胆固醇的地区) 根据性别,年龄,收缩压,血总胆固醇,吸烟状况和有无糖尿病估测发生致死性或 非致死性心血管事件的10年风险.图2. WPR B亚区域WHO/ISH风险预测图(可测胆固醇的地区) 根据性别,年龄,收缩压,血总胆固醇,吸烟状况和有无糖尿病估测发生致死性或 非致死性心血管事件的10年风险.本图表仅适用于WHO西太平洋区域A亚区域(WPR A)可测得血胆固醇的场所(见表1).本图仅适用于WHO西太平洋区域B亚区域(WPR B)可测得血胆固醇的场所(见表1).1213图3. WPR A亚区域WHO/ISH风险预测图（不可测胆固醇的地区）根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病估测发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险。
心脑血管疾病风险评估
提高公众对心脑血管疾病风险的认识 普及心脑血管疾病风险评估的知识和方法 推广心脑血管疾病风险评估的益处和重要性 提供心脑血管疾病风险评估的咨询和服务
推广原因：心脑 血管疾病是导致 死亡的主要原因 之一，早期发现 和治疗可以降低 死亡率和残疾率
推广对象：高 危人群，如老 年人、吸烟者、 高血压患者等
影像学检查：通过X光、CT、MRI等检查， 了解患者的心脑血管疾病状况
风险评估模型：使用Framingham风险评估模型、 SCORE模型等工具，评估患者的心脑血管疾病风险
制定预防和治疗方案：根据风险评估结果，制定个 性化的预防和治疗方案，降低心脑血管疾病风险。
收集基本信 息：包括年 龄、性别、 家族广方式：通 过健康教育、 宣传资料、讲 座等方式进行
推广
推广效果：提高 公众对心脑血管 疾病风险评估的 认识，促进早期 发现和治疗，降 低死亡率和残疾
率
建立专业组织，定期举办学术会议和研讨会 加强国内外专家交流，分享最新研究成果和经验 推动政府、医疗机构、企业和社会组织之间的合作 利用互联网和社交媒体，普及心脑血管疾病风险评估的知识和技能
评估生活习 惯：如吸烟、 饮酒、运动 等
评估疾病史： 如高血压、 糖尿病、高 血脂等
评估心理因 素：如焦虑、 抑郁、压力 等
评估其他风 险因素：如 肥胖、睡眠 质量等
综合评估： 根据以上信 息，评估心 脑血管疾病 的风险等级， 并给出相应 的建议和预 防措施。
评估前需了解患者的 病史、家族史、生活
提高健康意识：通过风险评估，可以 提高公众对心脑血管疾病的认识和健 康意识，促进健康生活方式的养成。
降低医疗费用：通过预防和早期发现， 可以降低心脑血管疾病的发病率和医 疗费用，减轻社会和家庭的经济负担。
心血管风险评估指南和工具
心血管风险评估指南和工具心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，自20世纪末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一级预防中的重要性。
目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-Ⅲ、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。
目前，尽管Framingham10年风险评分已在全世界范围内得到广泛应用和认可，并成为其他心血管风险评估工具研究的"试金石"；但也存在如下局限性：(1)衍生于特定的白种人群；(2)仅限于评估冠心病风险。
为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。
在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，2013年底由ACC和AHA共同发布了《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》[1]。
新指南借鉴Framingham心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：(1)定量风险评估后新型危险因素的应用价值；(2)长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。
1 新指南适用于哪些人群新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群；而下列人群不宜使用该指南：①需要进行二级预防的ASCVD人群；②临床表现提示为CVD，需要进行诊断评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。
中国高血压防治指南2023版心血管风险分层
我国高血压防治指南2023版心血管风险分层一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，严重的高血压不仅会对心血管系统造成损害，还可能引发心脑血管事件，给患者带来严重的健康问题。
制定科学的高血压防治指南，对于控制高血压病情发展、降低心血管风险具有重要意义。
2023年版我国高血压防治指南提出了新的心血管风险分层策略，为医生和患者提供了更为全面、科学的指导。
二、高血压的定义和分类1. 高血压的定义：根据2018年ESC/ESH高血压管理指南，高血压定义为静息状态时收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或正在服用抗高血压药物。
2. 高血压的分类：根据收缩压和舒张压的不同范围，高血压可分为轻度、中度和重度三个阶段。
三、心血管风险分层的重要性1. 心血管事件风险：高血压患者由于血管内皮功能损害、动脉硬化等原因，易患心脑血管事件。
2. 不同患者的风险不同：高血压患者的心血管风险受到芳龄、性别、吸烟史、血脂水平等多方面因素的影响，因此需要进行个体化风险评估。
四、心血管风险分层策略1. 个体评估：通过收集患者的基本信息、生活方式、身体检查和实验室检查等多方面数据，应用专业的评估工具进行个体化评估。
2. 风险分层：将高血压患者分为低、中、高三个风险组别，便于对不同风险患者采取相应的干预措施。
3. 干预措施：对不同风险组别的患者提供个体化的治疗方案，包括药物治疗、心血管病风险因素管理、生活方式干预等。
五、临床应用1. 临床价值：心血管风险分层策略有利于医生更好地了解患者的整体风险，制定更为科学合理的治疗方案。
2. 辅助决策：根据患者的风险分层结果，医生可以更加合理地选择降压药物类型和剂量，有利于提高治疗效果。
3. 患者管理：患者可以根据自己的风险分层结果，调整生活方式，积极配合药物治疗，以实现更好的血压控制和心血管保护效果。
六、挑战与展望1. 临床操作性：心血管风险分层策略需要专业的评估工具和丰富的临床经验，对医生和患者都提出了一定的要求。
中国心血管病风险评估和管理指南
心脑血管病风险评估工具：
理想危险因素状态：腹围＜90cm，胆固醇＜ 5.18mmol/L,HDL-C≥1.04mmol/L，血压＜ 120/80mmHg
危险因素及预防管理措施
一、生活方式干预
膳食营养干预（I B）
生活方式干预
控制体重，腹型肥胖，是高血压、糖尿病、心血管病及 其他代谢性疾病的潜在危险因素。推荐： 18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2
心脑血管病风险评估：
评估工具：
网站（）或“心脑血管 风险”手机APP评估工具 例如：40岁男性，现居北方，城市，腰围 80cm，TC 5.2mmol/L,HDL-C 1.3mmol/L,血压 145/80mmHg,未服用降压药，无糖尿病，不吸 烟、有冠心病家族史
生活方式干预
• 习惯久坐且具有心血管病危险因素的个体，在剧 烈运动前进行临床评估。(IIa B)
控制吸烟，吸烟与风险呈剂量反应关系，戒烟，
避免被动吸烟（I B）
限制饮酒，适当饮酒可减轻动脉粥样硬化和减
少心血管事件发生，对饮酒者应严格控制（摄入 量≤100g/周，或男性＜25g/d，女性＜15g/d）， 肝肾功能异常、高血压、房颤、怀孕、青少年不 应饮酒
中国心血管病风险评估与管理指南
（2019）
18级全科宁珂妍
中国心血管病风险评估与管理指南
人口增长 老龄化 城镇化
心血管疾病负 担逐年升高
高血压、高脂血症、糖尿病患病率上升
不合理膳食、吸烟等不良生活方式
现状：
我国心血管防治形势严峻
2016年我国心血管病死亡434.4万人，其中脑卒中死 亡209.8万人，冠心病死亡173.6万人。
效、联合不同作用机制药物
危险因素及预防管理措施
中国心血管病风险评估和管理指南
4中国循环杂志 2019年1月 第34卷 第1期（总第247期）Chinese Circulation Journal，January，2019，Vol. 34 No.1（Serial No.247）中国心血管病风险评估和管理指南中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2017-I2M-1-004）；国家重点研发计划（2017YFC0211700，2016YFC0206503）通信作者：顾东风 Email：gudongfeng@中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2019）01-0004-25 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.01.002本文首次发表在《中华预防医学杂志》, 2019, 53(1): 13-35；This article is based on a study first reported in the Chinese Journal of Preventive Medicine,2019, 53(1)：13-35指南与共识脑卒中、冠心病等心血管病（cardiovascular disease, CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因。
2016年，我国心血管病死亡434.4万例，其中脑卒中死亡209.8 万例，位列死因谱的第1 位，冠心病死亡173.6万例；心血管病死亡率农村高于城市[1-2]。
同时，心血管病患病率持续上升，我国心血管病患者超过2.9亿例[3]。
此外，冠心病、脑卒中等重大心血管病也带来严重的社会经济负担。
1980年至2015年，我国心血管病患者出院人次和住院费用持续上升。
2015年我国重大心血管病患者出院人次高达1 887.72万，急性心肌梗死直接住院摘要心血管病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因，心血管病防控形势严峻。
心血管病风险评估和危险因素管理是预防心血管病的重要基础。
ACCAHA心血管病风险评估指南(全文)
ACC/AHA心血管病风险评估指南（全文）ACC/AHA降低心血管病风险指南序言和过渡美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的目标是预防心血管（CV）疾病，通过专业化教育和研究改善对这些疾病的管理，制定指南、标准和政策，促进最佳病人护理和心血管健康。
为了实现这些目标，ACC 和AHA与国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）和利益相关者及专业组织合作，为评估CV风险的、改变生活方式减少心血管风险、血胆固醇管理、成人超重和肥胖制定临床实践指南。
2008年，NHLBI对每个题目召集专家组进行严谨的系统化证据审查，提出关键问题（CQ）、解释证据和起草建议，开始制订这些指南。
为了响应医学研究院（InstituteofMedicine）2011年关于制订可靠的临床指南的报告，NHLBI顾问委员会（NHLBAC）建议，NHLBI重点审核的最高质量的证据并与其他组织合作，制订建议。
因此，在2013年6月，NHLBI 发起与ACC和AHA的合作，并与其他组织一起，完成并发布上述4个指南，并让其取得尽可能最广泛的支持。
应该承认，专家组没有考虑2011年以后的证据（方法学中指定的除外），ACC、AHA和合作的协会计划在2014年开始更新这些指南。
ACC/AHA实践指南联合专责组（专责组）指定一个分会引领这个过渡，与写作组和合作组织沟通理念和期望，并尽快公布文件。
ACC/AHA 和合作组织招募有限数量的专家审核者，受托检查内容，认可每个文件已经由来自NHLBAC、关键联邦机构和科学专家的代表进行了广泛的同行审核。
每个编写组响应来自这些审核者的意见。
适当的地方纳入澄清，但大部分内容无异议时，则不作实质性改变。
尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它ACC/AHA指南。
首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的CQ，依据最高质量的证据。
根据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观察性研究提出建议，没有足够的证据时，则不形成建议。
解读要点《2023版欧洲高血压学会(ESH)动脉高血压指南》
四、强调HMOD在高血压评估中的临床价值
HMOD（高血压介导的靶器官损害） 是心血管事件链中的一个重要中间阶段，介于仅合并心血管危险因素和临床 确诊的CVD或CKD 4/5期之间。HMOD是总体CV风险的重要决定因素。在高血压患者中，无论发生在哪个器官， HMOD的存在通常心血管风险分层即为高危，因此其评估对于高血压的管理非常重要。
ABPM还有助于了解在两次服药期间血压持续控制的情况。
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21 : 23-25. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003480
HMOD常见于严重或长期高血压，但也可见于不太严重的高血压。随着影像学的广泛应用，HMOD在无症状患者 中的检测率越来越高。 CV风险随着HMOD的存在而增加，当损伤影响多个器官时更是如此。某些类型的HMOD 可以通过抗高血压治疗逆转，特别是在早期开始治疗时，但对于长期高血压，尽管血压得到控制，HMOD 也可能 变得不可逆转。 然而，降压治疗很重要，因为它可能会延缓HMOD的进一步进展，并阻止CV风险逐渐增加的趋势。
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21 : 1-11. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003480
解读《2023年中国血脂管理指南》
3血脂与脂蛋白
血脂是血清中的胆固醇､TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主 要是胆固醇和TG｡血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质,即载脂蛋白(Apo),结合 形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢｡脂蛋白分为CM､VLDL､ IDL､LDL和HDL｡
此外,还有一种脂蛋白称为Lp(a)｡脂蛋白的物理特性､主要成分､来源和功能见 表1｡
6血脂合适水平的参考标准
要点提示
（1） LDL-C 的参考水平仅适用于 ASCVD 总 体 风险为低危的人群。
（2）在临床实践中判断患者 LDL-C 控制水 平 时应参照 ASCVD 总体发病风险。
在常用的血脂指标中，与 ASCVD 发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是 LDL-C。 对于 ASCVD 风险不同人群，LDL-C 的合适 水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的 LDL-C 水平和 LDL-C 的治疗目标也有所不同 [1, 2] 。 由 于中国≥ 18 岁成人大部分为 ASCVD 低危人群，因 此，表 3 列出了适用于 ASCVD 低危人群的主要血脂 指标的参考标准，有助于医务人员和
二级预防研究的荟萃分析显示，大剂量他汀类药物治疗后LDL-C 达到1.8mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%可进一步降低 ASCVD风险，提示LDL-C下降>50%可作为强化降脂的目标[4-5] 。
9血脂异常治疗原则：降脂达标的策略
4血脂检测项目
临床上血脂检测的常规项目为总胆固醇(TC)、TG、LDL-C和HDL-C
非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL 和Lp(a)中的胆固醇。
非HDL-C可通过计算获得，HDL-C=TC减去HDL-C，是降脂治疗的次要干预靶点。国际 上部分血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。
最新的心血管疾病指南ISH2023(全文)
最新的心血管疾病指南ISH2023(全文)
引言
本文是对最新的心血管疾病指南ISH2023的完整概述。
该指南由国际心血管学会（ISH）制定，旨在为医生、研究人员和患者提供权威的指导和建议。
确定诊断
1. 心血管疾病的定义和分类
2. 临床症状和体征的评估
3. 心血管风险评估工具的使用
非药物治疗方法
1. 饮食和生活方式的调整
2. 运动和体育活动
3. 控制体重和减少腹部脂肪
4. 戒烟和避免二手烟
5. 控制饮酒和限制咖啡因摄入药物治疗方法
1. 抗高血压药物的选择和使用
2. 抗高血脂药物的选择和使用
3. 抗血小板药物的使用
4. 抗凝血药物的使用
5. 控制糖尿病的药物治疗
手术和介入治疗
1. 血管成形术和支架植入技术
2. 心脏瓣膜替换手术
3. 心脏搭桥手术
4. 心脏起搏器和除颤器的使用过渡期和康复
1. 康复计划和自助管理
2. 心理社会支持和心理治疗
3. 康复期间的注意事项和建议
4. 心血管康复的长期管理和随访
结论
本指南提供了对最新的心血管疾病治疗和管理的全面指导。
尽管本文未对具体药物和手术进行详细说明，但可以作为医生和研究人员的参考，帮助他们为患者提供更好的诊断和治疗。
在实际应用时，请注意仔细阅读指南的所有内容，并结合患者的具体情况进行个体化决策和管理。
注意：本文仅为概述性内容，具体治疗方案应根据医生的建议和患者的情况来确定。
在使用药物或进行手术前，请咨询医生或其他专业医疗人员的意见。
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2009 ASH 高血压新定义
高血压病是血管综合征
美国高血压学会(ASH) 高血压写作组(HWG)
2009年11月提出
血压本质是高血压病的生物标志
高血压病是“多种病因相互作用所致、 复杂的、进行性的血管综合征”
心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、 脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可 能发生在血压升高之前
[ISH2010]合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略——Chalmers教授专访
绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变
100 80
正常血压组 轻度高血压组
发生率（%）
60 40
20
0
腔壁比率 (结构异常)
最大乙酰胆碱化反应 (功能改变)
结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD
入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰 胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍
N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.
全面风险因素管理，降压是NO.1
降低血糖是第二重要的治疗措施，……我也相信保护心血管的益处不如降压 重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和 血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。
推荐级别
证据等级
IIa
B
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
用于心血管危险分层的因素
2013版指南与2007版指南的不同
危险因素 ESH 2007
SBP/DBP 水平 脉压水平(老年患者) 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 吸烟 血脂异常 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 吸烟 男性 心电图LVH(Sokolow–Lyon >3.5 mV; Cornell >244 mV*ms) 心脏超声提示LVH (LVMI男性≥125g/m2，女性 ≥110g/m2) 颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块 颈－股PWV>12m/s 踝臂指数<0.9
腹型肥胖(腰围男性>102cm ，女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁)
腹型肥胖(腰围男性>102cm， 女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁)
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Circ J 2011; 75: 698 – 702
鹿特丹人群随访研究
冠心病 (n=515)
高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素
心肌梗死 (n=149) 所有卒中 (n=381) 缺血性脑卒中 (n=205) 出血性脑卒中 (n=46)
风险比(%)
组5vs组 1
1.68 (1.24-2.27)
1.87 (1.12-3.13)
险，这不仅需要降压治疗，也
需要干预所有可逆的危险因素
2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评 估，着重强调血管损伤
无症状器官损害 Asymptomatic organ damage • 无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。 • 无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）
常规治疗组：35例患者发生85次事件 强化治疗组：19例患者发生33次事件
复合终点事件发生率（%） 44%
24%
随访期内首次事件-时间曲线
常规治疗 综合因素 强化治疗
糖化血红蛋白 胆固醇 甘油三脂 <6.5% <175mg/dl <150mg/dl 血压 <130/80mmhg
Steno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗 组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。 综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。
1.57 (1.121.22)
1.77 (1.10-2.83)
1.68 (0.68-4.15)
血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)
n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年
Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507. Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.
明显症状
血管风险临床管理策略
血管风险重要性被揭示
血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预
降低心血管事件发生风险需要在达标基础上 进一步关注血管风险
心血管事件发生风险 风险比（RR）
血压正常者
circulation 2008,118;1558-1566.
接受降压治疗
CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年
24小时动态脉压 (mmhg) 随机对照研究：将103例 42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者 组(n=51)血压正常组(n=52) ，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反 应变化的相关性。（2005年）
JACC Vol. 45, No. 9, 2005:1461–6
充分降压
充分降脂 充分控制血糖 改善动脉功能
41.37
35.57 30.53 27.33
血管造影
46.72
他汀
ARB
53.89
31.6
PWV IMT
超速CT
40.61 31.76
23.97
CCB
利尿剂
14.66
6.87
血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担
是 96.79% 否 2.44% 未答 0.76%
• 与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的
推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。 指南更新风险评估中血管损伤指标
• 增加老年人“脉压>60mmHg” • PWV＞12m/s改为＞10m/s
• IMT，增加斑块
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症
靶器官损害 ESH 2013 ESH 2007 ESH 2013
脉压(老年患者）≥60mmHg
心电图LVH(Sokolow–Lyon >3.5 mV; RaVL >1.1 mV; Cornell >244mV*ms) 心脏超声提示LVH (LVMI男性≥115g/m2，女性≥ 95g/m2) 颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块
收缩压(mm Hg) 随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给 予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。
Ilke Sipahi, et al. JACC. 2006.48(4):833–8
脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关
所有患者 动脉直径改变(%) 高血压患者 血压正常患者
Medical Journal of Chinese People’s Health 2008.20(9):859-61
血管风险的评估
危险因素
血压 血脂 血糖
评估内容
动脉弹性及僵硬度 动脉腔壁比率 动脉内中膜厚度 动脉内斑块容积和体积
评估方法
PWV PP AI 超声IMT IVUS
Steno-研究 综合因素强化治疗降低复合终点事件发生
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
从30岁开始
从40岁开始
17
血管损伤随血压增高而加重
动脉粥样斑块大小(mm3)
局部加权平滑散点图显 示的收缩压(SBP)和冠状 动脉粥样硬化程度之间 的关系(n=274)。在约 120至140毫米汞柱收缩 压范围内冠状动脉疾病 没有明显的改变
进一步强调评估总体心血管风危险的意义
心血管危险评估的推荐
推荐
对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推 荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限 度的要求 由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶 器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个 体 推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危 险水平 I B I B
NHS
全面心血管风险管理： 在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素
2010版《中国高血压防治指南》
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴 有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预
2007版《ESC/ESH高血压指南》
高血压治疗的主要目的是最大 程度降低远期心血管疾病总风
2013 ESC指南 对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析
标识方法 心电描记法 超声波心动描述 估算肾小球滤过率 尿微量蛋白 颈动脉内中膜厚度和斑块 动脉僵硬度(脉搏波传播 速度) 踝臂指数 眼底检查 心血管预测价值 ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 可用性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ 再现性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ 成本效益 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋