指南更新与血管风险评估

险，这不仅需要降压治疗，也
需要干预所有可逆的危险因素
2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评 估，着重强调血管损伤
无症状器官损害 Asymptomatic organ damage • 无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。 • 无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）
指南新指标 血管风险评估和综合干预
北京大学人民医院
孙宁玲
教授
L.CN.GM.01.2014.1376
心血管疾病是我国居民的首位死亡原因
41.4%
40.4%
2009年我国城市居民主要疾病死因 构成比（%）
2009年我国农村居民主要疾病 死因构成比（%）
《中国心血管病报告2010》
高血压的里程碑式的研究
Circ J 2011; 75: 698 – 702
鹿特丹人群随访研究
冠心病 (n=515)
高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素
心肌梗死 (n=149) 所有卒中 (n=381) 缺血性脑卒中 (n=205) 出血性脑卒中 (n=46)
风险比(%)
组5vs组 1
1.68 (1.24-2.27)
1.87 (1.12-3.13)
血脂异常
空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL)
颈－股PWV>10m/s
踝臂指数<0.9
糖耐量受损
糖耐量受损
肥胖（BMI>30百度文库g/m2)
SCr轻度升高
eGFR或肌酐清除率下降 (<60ml/min) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: ≥22 (M), or ≥31 (W) mg/g 慢性肾脏病 eGFR 30~60ml/min/1.73m2 (BSA) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或 蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）
绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变
100 80
正常血压组 轻度高血压组
发生率（%）
60 40
20
0
腔壁比率 (结构异常)
最大乙酰胆碱化反应 (功能改变)
结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD
入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰 胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍
NHS
全面心血管风险管理： 在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素
2010版《中国高血压防治指南》
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴 有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预
2007版《ESC/ESH高血压指南》
高血压治疗的主要目的是最大 程度降低远期心血管疾病总风
[ISH2010]合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略——Chalmers教授专访
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
从30岁开始
从40岁开始
17
血管损伤随血压增高而加重
动脉粥样斑块大小(mm3)
局部加权平滑散点图显 示的收缩压(SBP)和冠状 动脉粥样硬化程度之间 的关系(n=274)。在约 120至140毫米汞柱收缩 压范围内冠状动脉疾病 没有明显的改变
吸烟与动脉硬化密切相关
脉搏波传导速度(cm/sec)
吸烟前
吸烟后
随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度 的影响。 数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171±115 to 1,222±112 cm/s)。图中10条 折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数±95%CI）
血管风险临床管理策略
血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素
血管风险的早期评估与干预
评估血管风险的 主要方法和技术
血压形成中平均压和脉压的确定
反映动脉弹性的重要指标
PP、PWV
小动脉的重构
血管腔壁比率
小动脉的活检
正常血管
高血压血管
26
斑块体积的评价
纵剖面观
斑块
横截面观
Plaqu e
动脉壁 斑块 动脉腔 动脉腔
24小时动态脉压 (mmhg) 随机对照研究：将103例 42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者 组(n=51)血压正常组(n=52) ，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反 应变化的相关性。（2005年）
JACC Vol. 45, No. 9, 2005:1461–6
• 与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的
推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。 指南更新风险评估中血管损伤指标
• 增加老年人“脉压>60mmHg” • PWV＞12m/s改为＞10m/s
• IMT，增加斑块
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症
1.57 (1.121.22)
1.77 (1.10-2.83)
1.68 (0.68-4.15)
血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)
n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年
Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507. Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.
腹型肥胖(腰围男性>102cm ，女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁)
腹型肥胖(腰围男性>102cm， 女性>88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 <55 岁, 女性 <65 岁)
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
靶器官损害 ESH 2013 ESH 2007 ESH 2013
脉压(老年患者）≥60mmHg
心电图LVH(Sokolow–Lyon >3.5 mV; RaVL >1.1 mV; Cornell >244mV*ms) 心脏超声提示LVH (LVMI男性≥115g/m2，女性≥ 95g/m2) 颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块
2013 ESC指南 对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析
标识方法 心电描记法 超声波心动描述 估算肾小球滤过率 尿微量蛋白 颈动脉内中膜厚度和斑块 动脉僵硬度(脉搏波传播 速度) 踝臂指数 眼底检查 心血管预测价值 ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 可用性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ 再现性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ 成本效益 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋
明显症状
血管风险临床管理策略
血管风险重要性被揭示
血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预
降低心血管事件发生风险需要在达标基础上 进一步关注血管风险
心血管事件发生风险 风险比（RR）
血压正常者
circulation 2008,118;1558-1566.
接受降压治疗
CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年
进一步强调评估总体心血管风危险的意义
心血管危险评估的推荐
推荐
对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推 荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限 度的要求 由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶 器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个 体 推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危 险水平 I B I B
全因死亡降低13%
有效合理的降压是可以获益的
强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律
高危险的高血压患者 （冠心病、高龄老年、脑卒中） 降压应个体化
血压的管理本质上 是血管风险的管理
心血管疾病研究领域
从健康——亚临床 ——疾病 血管是重要的窗口
缺血性心脏病
脑卒中
周围血管病
无症状
有些症状
时间 (年)
通过冠脉内超声IVUS
我国医务人员对早期血管病变认识调查：
CCB逆转早期血管病变认识不足
血管病变早期检测相关内容认知度(%)
降低心脑血管事件手段 早期血管病变检测技术 逆转早期血管病变的药物
手段
逆转早期血管病变
百分比(%)
87.94
方法
动脉内皮功能
百分比(%)
57.4
药物
ACEI
百分比(%)
76.49
推荐级别
证据等级
IIa
B
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
用于心血管危险分层的因素
2013版指南与2007版指南的不同
危险因素 ESH 2007
SBP/DBP 水平 脉压水平(老年患者) 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 吸烟 血脂异常 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 年龄 (男性>55 岁; 女性>65 岁) 吸烟 男性 心电图LVH(Sokolow–Lyon >3.5 mV; Cornell >244 mV*ms) 心脏超声提示LVH (LVMI男性≥125g/m2，女性 ≥110g/m2) 颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块 颈－股PWV>12m/s 踝臂指数<0.9
Journal of Hypertension 2001, 19:921-930
2009 ASH 高血压新定义
高血压病是血管综合征
美国高血压学会(ASH) 高血压写作组(HWG)
2009年11月提出
血压本质是高血压病的生物标志
高血压病是“多种病因相互作用所致、 复杂的、进行性的血管综合征”
心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、 脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可 能发生在血压升高之前
N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.
全面风险因素管理，降压是NO.1
降低血糖是第二重要的治疗措施，……我也相信保护心血管的益处不如降压 重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和 血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。
Medical Journal of Chinese People’s Health 2008.20(9):859-61
血管风险的评估
危险因素
血压 血脂 血糖
评估内容
动脉弹性及僵硬度 动脉腔壁比率 动脉内中膜厚度 动脉内斑块容积和体积
评估方法
PWV PP AI 超声IMT IVUS
Steno-研究 综合因素强化治疗降低复合终点事件发生
常规治疗组：35例患者发生85次事件 强化治疗组：19例患者发生33次事件
复合终点事件发生率（%） 44%
24%
随访期内首次事件-时间曲线
常规治疗 综合因素 强化治疗
糖化血红蛋白 胆固醇 甘油三脂 <6.5% <175mg/dl <150mg/dl 血压 <130/80mmhg
Steno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗 组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。 综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。
充分降压
充分降脂 充分控制血糖 改善动脉功能
41.37
35.57 30.53 27.33
血管造影
46.72
他汀
ARB
53.89
31.6
PWV IMT
超速CT
40.61 31.76
23.97
CCB
利尿剂
14.66
6.87
血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担
是 96.79% 否 2.44% 未答 0.76%
收缩压(mm Hg) 随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给 予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。
Ilke Sipahi, et al. JACC. 2006.48(4):833–8
脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关
所有患者 动脉直径改变(%) 高血压患者 血压正常患者
附加测量
冠状动脉钙化
内皮功能障碍 脑腔系白质病变 心脏核磁共振
＋＋
＋＋ ＋＋ ＋＋
＋
＋ ＋ ＋
＋＋＋
＋ ＋＋＋ ＋＋＋
＋
＋ ＋ ＋＋
血管风险临床管理策略
血管风险重要性被揭示
血管风险与危险因素
血管风险的早期评估与干预
血管风险和危险因素密切相关
血压、脉压、吸烟、 肥胖 、高尿酸
内皮功能不全
从十几岁开始