腹腔镜下结直肠癌手术(三)

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手术规范与技巧腹腔镜下结直肠癌手术#三$

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于永扬"!王!存"!周总光"

!关键词"!!结直肠癌!!腹腔镜

!中图分类号"A)!B^A#*B C*&!!!!文献标识码"@

!!!承/((G年第)期"

*C’!腹腔镜左半结肠切除术

*C’C!!手术要点!腹腔镜左半结肠切除术的要求往往高过腹腔镜右半结肠切除术#所以#除一套腹腔镜器械外#还应增备一套开腹手术器械#一旦腹腔镜手术中出现难以控制的出血以及必须开腹处理的特殊情况#应毫不犹豫中转开腹手术$

患者双手平伸向外侧置于放臂板上#双腿放于R44+9凳上#成为一改良的膀胱截石位$/名术者应易于靠近患者腹部及会阴#以手术操作活动不受限为准$器械护士位于器械桌和术者之间$应有空间保证麻醉师方便地接近患者的头部和上半身$

套管的数量受术者经验及不同部位肠段切除等因素影响$对乙状结肠切除#常只需用0枚套管$然而#如果估计解剖较困难#或需行脾曲或盆腔解剖时#则往往要使用’枚套管%["66$9套管置于脐部&;/33套管置于右下腹&/枚;(33套管分别置于左下腹和耻骨联合上方$由于麻醉方面的原因#要尽量对称地安放套管#如果可能#脐部外的0枚套管应在裤线以下&对于高个子患者#套管应置于下腹部较高的位置#这样有利于麻醉#并可减少术后疼痛及改善术后肺功能$

腹腔镜结直肠手术的术者经常需要在术中更改术野#腹腔镜左半结肠切除术有0个不同的术野#每个术野都要求改变患者体位及牵引以获得足够的显露$这0个术野包括脾曲’乙状结肠和盆腔上部$如前所述#解剖部位的显露是通过改变患者体位’利用重力作用以及用J",>$>-钳牵拉组织来实现的$应将术野内的解剖游离和止血完成后#再调整患者体位和开始下一术野操作$这样可避免反复改变患者体位#缩短手术时间$

解剖脾曲时#患者转向右侧成反截石体位$一般采取将

!!作者单位""四川大学华西医院普外三科!成都<;((’;"

!!通讯作者"周总光#123"&4%87$:@<@";<0=>$3

!!作者简介"于永扬!;?@(年A"#男#江苏省新化人#医学硕士#主治医师#主要从事胃肠道肿瘤临床与相关基础研究#123"&4% .:.$9C."9C"7$F3"&4=>$3$网膜从横结肠左侧游离#而不是结扎胃结肠韧带内的血管#以保留网膜$助手用J",>$>-钳抓住网膜#向肝脏方向牵拉#将横结肠由远端向近端牵拉#然后沿网膜与结肠之间的无血管区进行分离$将网膜从横结肠左侧游离下来后#向上翻至胃及肝右叶上方#从而将脾结肠韧带暴露出来$结肠脾曲完全游离后#重新调整患者体位#开始远端降结肠及乙状结肠的游离$将手术台向右倾斜#患者处于截石体位$用/把J",>$>-钳抓住乙状结肠向内上方牵拉#用电剪切开腹膜返折直至乙状结肠折叠部$小心分离乙状结肠折叠部#左输尿管在其下方跨左髂血管处#应加以识别$确定左输尿管后#游离肠系膜下动脉并切断$游离过程是通过将手术台向左斜#并向上牵引小肠#将乙状结肠向前腹壁牵拉#以使血管紧张#易于识别#用电剪切开肠系膜下动脉根部周围的肠系膜$根据手术情况#如吻合口位置位于骶岬及以上平面#直肠上动脉应保留&如吻合口位于骶岬平面以下#则在肠系膜下动脉根部切断$血管的断离可用钛夹或腹腔镜切割缝合器$在切断之前#检查并确认左输尿管#慎防误伤$

腹腔镜左半结肠切除术的第0个术野为近侧盆腔#将患者置于陡的截石体位#以使小肠和已游离的乙状结肠不进入盆腔$可根据情况对直肠上段作适当游离以减少吻合部的张力$

结肠系膜的切除可在体内或体外进行$对于良性病变#可通过腹壁小切口将切除肠襻拖出体外行肠管及其系膜的切断吻合$对于癌性病变#应按根治术式原则高位结扎’断离血管$通常#肠系膜下血管束缚着远侧乙状结肠的外支#尤其是肠系膜很短的肥胖患者#故肠系膜下血管的断离多在体内使用腹腔镜切割缝合器或钛夹夹闭断离$

由于体内吻合存在一次性器械耗费多’成本高’技术难度大’开放肠管暴露于腹腔的时间较长等诸多缺点#多数学者主张做一个小的腹壁切口#于体外进行结肠及其系膜的切除吻合$这样操作方便#腹腔污染轻$该切口可利用腹壁套管戳口延长实现$选择脐部直切口’耻骨上横切口或麦氏点斜切口#取决于不同部位肠段的切除与吻合口平面的高低$吻合方式的选择根据远端存留游离肠管长度以及患者的经济情况而定#可选择手工吻合或器械吻合$手工缝合法

吻合同常规开腹手术!可采取单层或双层!根据术者的经验和习惯而定!吻合完毕将吻合肠段还纳腹腔"器械吻合可选择端侧#端端的环状吻合器或侧侧的钉合器吻合!同样因经验和习惯以及是否做储袋而定"对于较瘦的乙直交界处吻合的患者!可经腹壁切口在直视下!用直的f$>7+#钳引导钉砧尖端套入由肛2直肠放入的吻合器砧座内完成吻合$或将近端肠管回纳腹腔!关闭切口!重新建立气腹!在腹腔镜下用专用钳引导钉砧尖端套入吻合器砧座内完成单#双钉合吻合"吻合完成后!用蒸馏水冲洗盆腔!用纤维乙状结肠镜检查有无吻合口出血或吻合口漏"有医生主张!用腹腔镜疝钉合器或手工缝合关闭肠系膜缺损!防止内疝的发生"最后常规于吻合口附近低位放置00号攀氏引流管"分层关闭戳口!用(号可吸收线缝合筋膜和用’2(可吸收线缝合皮下!以对拢皮肤"

*C’C’!术后处理及并发症!腹腔镜左半结肠切除术的术后处理及并发症参见腹腔镜右半结肠切除术!由于左半结肠切除术的难度较高!术中%术后并发症发生率往往高于腹腔镜右半结肠切除术"所以!应反复强调&外科医生的手术技能是影响手术并发症发生率的重要因素!不断提高施术者的手术技能!包括提高腹腔镜下的基本操作技能!是并发症防治的关键"

*C*!腹腔镜次全和全结肠切除术

*C*C!!手术要点!患者取改良的膀胱截石位!双手平伸向外侧置于放臂板上!双腿外展放于R44+9凳上!以利经肛置入腹腔镜和钉合器!并为术者或助手提供有利位置"在腹腔镜结肠全切或次全切除术的过程中!术者可站于患者任意一侧!或站于两腿之间$经常需要在术中多次更改手术术野!故该手术需要/台可移动的监视器"全结肠切除通常需要)个套管"游离结肠多按解剖顺序逐段进行!依次为回盲部%升结肠%肝曲和横结肠%脾曲和降结肠%乙状结肠%直肠"整个游离过程应保持整体解剖操作的连贯性!游离完一段再处理另一段"解剖游离每一肠段时!可根据具体情况调整腹腔镜的位置和术者及助手的位置"

+回盲部和升结肠"在耻骨上腹中线套管放置的腹腔镜能很好地显露盲肠和右结肠旁沟"这种情况下!术者及助手均站在患者左侧!监视器位于患者右侧的头或肩部"通过腹部左侧套管置入的抓钳!可将盲肠向前或向内牵拉"外侧腹膜返折沟’O$4%F白线(可用剪刀或超声止血刀切开!从盲肠一直延至结肠肝曲"升结肠系膜用钝性操作技术游离!一些附着较紧的部位仍需剪或切断离"应注意保护腹膜后的毗邻结构"回盲肠后方骨盆边缘处可显露生殖腺和右输尿管"向头侧解剖时!应注意腹膜后的十二指肠三%四段$高位结扎回#结肠的血管蒂之前同样要了解其与十二指肠之间的关系"熟悉结肠的血供对于腹腔镜结肠全切或次全切除术系膜的断离非常重要!要做到心中有数"结肠系膜的断离方法较多!传统的施夹方法止血可靠%价格不贵!但是较耗时"使用切割缝合器!止血效果好%速度快!但行结肠全切或次全切除时!需要的切割缝合器的数量多!价格昂贵!大多数患者难以承受"能兼顾止血效果和速度%又让患者能承受的是应用超声止血刀加施夹法断离!或超声止血刀加施夹法%再加少量切割缝合器的方法"超声止血刀完成整个结肠的游离及系膜小血管的断离!费用较低$超声止血刀几乎完全可以完成结肠的全部游离工作!而无需施夹或结扎"游离后!系膜内有名血管如回结肠动脉%右结肠动脉%中结肠动脉的断离!包括靠近根部的断离!则用切割缝合器或施夹法断离来完成",肝曲和横结肠"术者可在患者右侧操作!助手站于患者两腿之间!监视器置于患者头端"通过脐部套管放入腹腔镜!提供视野!左腹部及下腹中线套管放入抓钳提供显露"右结肠系膜切断后!结肠肝曲在切断其上方的腹膜附着后!可获得游离!分离是从右至左进行的"右半横结肠可从胆囊及腹膜后十二指肠游离开来!随即进入到网膜囊!沿肝曲到脾曲断开胃结肠韧带!断离后横结肠及其肝曲%脾曲处于游离状态!仅有肠系膜附着"如前所述!系膜的游离及其血管的断离可采用超声止血刀加施夹法断离!或超声止血刀加施夹法%再加少量切割缝合器的方法!根据术中情况和患者经济承受能力而定"在切断中结肠动脉前!必须确认O#+&F8韧带并保护好近端空肠"-脾曲和降结肠"由于结肠脾曲韧带厚而致密!腹膜后解剖毗邻关系复杂!脾脏组织脆弱!易因牵拉撕裂大出血!所以脾曲是结肠中最难游离的部分"显露脾曲时!患者体位应为反截石位!身体向右倾斜!术者可立于患者两腿之间!助手立于患者右侧!腹腔镜由脐部套管置入获取图像!监视器可置于患者头部左侧"从右侧腹的套管使用肠钳抓住横结肠远端及降结肠中部提供牵拉!以暴露横结肠和脾曲$游离横结肠和降结肠!将外侧的腹膜返折从降结肠与乙状结肠交界处向脾曲方向分离"将/)l或0(l腹腔镜置于脾曲上方脾曲和脾之间!牵引横结肠左端及降结肠中部!以获得良好显露$随后切开脾曲浅面腹膜!切断膈结肠韧带和脾结肠韧带"脾曲游离后!脾曲及降结肠的系膜的断离参照前述方法".乙状结肠"此处操作时患者于截石位使小肠留于上腹部不进入盆腔!应将监视器移至患者脚端$腹腔镜仍置于脐部!术者位于患者右侧!助手位于左侧"经左腹部及下腹正中套管伸入抓钳!牵拉乙状结肠!术者通过右腹部套管操作"牵引乙状结肠中部!切开乙状结肠韧带及其外侧腹膜返折!游离乙状结肠向下至盆腔"如果不需要切除直肠!乙状结肠系膜游离至乙状结肠远端即乙状结肠直肠交界处即可"在游离过程中!应确认系膜外下方的输尿管!慎防误伤$同时应注意保护位于肠系膜下血管根部的腹下神经丛!保护呈)人*字状向下走行的下腹下神经左%右干!避免损伤引起的术后性功能障碍"乙状结肠直肠系膜及其血管的断离参见前述方法"肠管的断离可在腔外进行!如果远断端在盆腔位置较低!也可选择在腔内!经右下腹;/33套管放入0(33切割缝合器行肠管的切割断离缝合"用抓钳夹住要取出的乙状结肠!以便下一步在此钳子引导下顺利地将乙状结肠拖出切口"在耻骨联合上方作0!’>3长的横切口!用创口保护膜#袋隔离切口!经切口隔离袋内将肠管取出"断离近端肠管!移去标本!完成结肠的全