腹腔镜下结直肠癌手术(三)
腹腔镜下同期治疗结直肠癌并肝转移的临床观察
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【 关键词 】 腹腔镜 ； 结直肠癌 ； 肝转移
中图分类号 ： Ｒ ７ ３ ０ ． ５ １ 文 献 标识 码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ９—０ ４ ６ ０ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３— ０ ２ ５ ２— ４ ０
Ｌａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｔ ｒ ｅ ａｔ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ ｃ ｏ ｌ ｏｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｃ ａ ｎｃ ｅ ｒ ｗｉ ｔ ｈ ｓ ｙ ｎｃ ｈｒ ｏ ｎｏ ｕｓ ｈｅ ｐａ ｔ ｉ ｃ ｍｅ ｔ ａｓ ｔ ａ ｓ ｉ ｓ
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直肠癌腹腔镜手术步骤
直肠癌腹腔镜手术步骤直肠癌是指直肠管壁上的肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一、对于早期直肠癌，腹腔镜手术是目前主要的治疗方法之一、下面将介绍腹腔镜直肠癌手术的步骤。
1.准备工作在手术开始之前，需要做一些准备工作。
患者需要进行全身麻醉，手术区域需要进行彻底清洁消毒，还要放置导尿管和胃管，监测患者的生命体征。
2.入路建立腹腔镜手术需要通过将气体注入腹腔，使腹壁隆起，以便于操作器械的进入。
一般会在脐部进行小切口，将腹腔镜插入腹腔，然后再在其他位置插入操作器械。
3.隆起腹腔通过向腹腔内充气，使腹腔壁与脏器之间的间隙扩大，提供充足的操作空间。
常用的充气气体是二氧化碳。
4.探查腹腔和手术范围在腹腔内插入镜头，观察腹腔和直肠的情况，确定手术的范围和位置。
医生会对直肠进行仔细检查，评估肿瘤的大小、浸润深度等。
5.淋巴结清扫直肠癌的手术通常要进行淋巴结清扫，以防止癌细胞的进一步扩散。
医生会找到与直肠癌相关的淋巴结，然后使用剪刀、电刀等器械进行清扫。
6.切除肿瘤医生会对肿瘤所在的直肠段进行切除。
通常采用的是“腹腔镜下全直肠切除术”，即将直肠与结肠的交界处以下的直肠部分切除，然后进行重建。
7.重建切除直肠后，需要进行重建。
目前常用的方法是将结肠的一段取出来与肛门相连，形成人工肛门。
医生会对结肠进行缝合，并将其与肛门的粘膜相连接。
8.结肠吻合进行结肠重建后，需要对结肠进行吻合。
医生会使用缝线或者特殊的吻合器械，将结肠的两端连接起来，以恢复肠道的连通性。
9.清洗腹腔在完成手术后，医生会对腹腔进行彻底清洗，以预防感染的发生。
10.关闭切口在手术结束后，医生会对脐部切口进行缝合闭合。
对于其他插入器械的切口，也会进行相应的处理。
直肠癌(腹腔镜)临床路径说明
C20.xOO直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径一、C20.x00直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.C20.x00直肠恶性肿瘤，行48.69002腹腔镜下直肠根治术。
2.可切除的高中位直肠癌（I期及部分H、In期患者）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2..体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，诊断肿瘤周围淋巴结是否转移。
5•鉴别诊断:（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.腹腔镜下直肠癌根治术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行。
3.术前临床分期为cT3,或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。
腹腔镜下直肠癌手术图谱
腹腔镜下直肠癌手术图谱直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。
直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。
1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。
此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。
2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。
他提出的手术五原则：（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。
切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。
3. 1948 年，美国的Mayo Clinic 的ClaudeF.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。
以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字Hartmann、Miles、Dixon 来命名。
1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。
根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。
全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。
首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。
A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。
腹腔镜下结直肠癌手术分析
参考文献
［ １ ］ 李洋 ， 关亚欣 ， 李 长远． 带 蒂胸 大肌瓣 移植术 治疗 全肺 切除术 后早期支气管胸膜瘘 ． 山东 医药 ， ２ ０ ０ ８ ， ４ ８ （ １ ８ ）： ８ ５ － ８ ５ ．
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疗方法 。另一方面 ， 由于胸 腔成 形治 疗时 需要 切 除肋 骨 ， 造 成胸壁塌 陷 ， 因此在 可 以采取 其他 方 法治疗 时 ， 应 尽量 不使 用胸腔成形治疗 方法 。本次研究 中 ， １ ８例肺切 除术后支气管 胸膜瘘 患者 均采 用 自体 带蒂组 织修 补治疗 ， 经过 治疗后 ， １ ８ 例患者全部成 功治愈 ， 没有 出现死亡病 例 ， 跟踪 随访 １ 年， １ ８ 例患者的预后恢 复情 况均 比较 良好 ， 均 未 出现其 他并 发症 ， 且全 部没有复发支气 管胸膜瘘 ， 证 实 自体带 蒂组 织修补肺 切 除术后支 气管胸膜瘘具有 良好的临床 治疗效果 ， 值 得推广应
中国现代药 物应用 ２ ０ １ ３年 ７月第 ７卷第 ｌ ４期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ＪＭｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇＡ ｐ ｐ ｌ ， Ｊ ｕ ｌ ２ ０ １ ３， Ｖ ｏ １ ． ７ ， Ｎ ｏ ． １ ４
补治 疗 以外 ， 还 包 括支 气管 镜 治疗 、 保 守 治疗 、 重新 缝 合 治 疗、 胸壁成形术治疗 等方法。 由于患者 在肺切 除手术后 胸膜 腔 内具有 炎症 ， 残端 愈 合能力 较 差 ， 不推 荐使 用重 新缝 合治
损伤 ， 这对维护患者 的身体状况十分重要 ； 因为创伤 小 ， 生理
干扰少 ， 恢复就快 ； 在手 术后 的随访过 程 中调查 显示 所有 患
直肠癌(Dixon)腹腔镜辅助手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：陈时兴住院号595487 日期 2009年 10月 22日 17：00时术前诊断：直肠癌（Rectal carcinoma）术后诊断：直肠癌（Rectal carcinoma）手术名称：直肠癌根治术（Dixon operation）(腹腔镜辅助)手术人员：主刀：魏正强二助手：徐伟洗手护士：周舟一助手：吴淞三助手：朱乐全麻醉师：古博麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无手术程序：1．改良膀胱截石位，全麻消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成13mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见异常。
4．腹腔镜明视下在右下腹作2个套管针穿刺、左下腹作1个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。
探查全腹，术中所见：肿块位于腹膜返折以下，盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
5．改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，用电刀切开乙状结肠系膜的右侧根部腹膜，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，锐性分离直肠后方至低位；直肠系膜后方有一小动脉出血，于是，停气腹，退出所有腹腔镜器械。
6.取下腹部正中切口进腹，保护膀胱，用厚纱布保护切口，将直肠出血处结扎止血。
7．沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折处切开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。
锐性分离乙状结肠及直肠与右侧汇合。
保护双侧输尿管、卵巢血管。
经右侧向上游离乙状结肠系膜到肠系膜下动脉根部。
裸化肠系膜下动脉根部，于其根部切断，近端结扎加缝扎；同法处理肠系膜下静脉。
8．经直肠后方向前锐性分离直肠两侧及前方，将直肠连同系膜完整分离至低位。
9．游离直肠至肿瘤下缘2.5cm处上用荷包钳荷包缝合。
切断乙状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供良好，其残端缝荷包。
腹腔镜下直肠癌根治术
智汇大家诊疗Family life guide -161-凌波 （犍为县人民医院）直肠癌是目前临床上的一种常见病，其病发率较高，属于社会人群中的多发病类型。
临床症状有便血、腹胀、腹痛以及排便不尽等，具有一定的遗传性，最常发于肥胖人群、嗜烟者以及患有其他非直肠癌类疾病的人群中。
同时还伴随有肠穿孔以及结肠梗阻等严重的并发症。
在临床治疗中注重早发现、早治疗的原则，从患病早期开始对患者进行治疗才能够获得更加理想的预后效果，采用根治性手术对直肠癌癌变肠断进行彻底的切除，能够确保患者得到有效的治疗，并且能够延长患者的存活时间，如果没有及时采取治疗干预措施，极易导致患者的病情发展至晚期，并致使患者死亡。
随着社会的发展以及人们生活水平、生活质量的提升，以往的生活方式和饮食习惯都发生了明显的改变，与此同时直肠癌的发生率也逐渐提升，危及人群也逐渐呈现出年轻化的特点。
社会以及各个年龄层的人们对直肠癌的根治术治疗方式关注度提升，对手术方式的选择也提出了更高的要求。
腹腔镜就是近些年备受关注的直肠癌根治微创手术，相较于传统的开腹手术，腹腔镜根治术对患者造成的创伤更小，带给患者的疼痛感更轻，并且还具有出血少、术后恢复快的优势，在当前的临床治疗中应用较为广泛。
腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备及过程腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备在行腹腔镜下直肠癌根治术之前必须做好相关的准备工作。
首先，对患者及其家属进行手术宣教。
于手术前将手术的过程、目的、注意事项等完整告知患者和家属，使其能够清楚地了解手术治疗方式，明确手术的安全性，从而有效缓解患者的术前紧张、焦虑心理，提升患者在手术过程中的依从性。
同时，医护人员或护理人员需对患者的心理需求进行全面了解，给予合理性的满足和心理指导，为患者树立手术信心，摆正患者的术前心态，以此确保患者手术过程的顺利进行。
其次，手术工具的准备应具有完整性，对手术室的环境进行调整，包括适宜的温度和合适的湿度；在术前对手术室进行消杀，确保手术环境的安全性；手术用具必须准备齐全，对于医疗仪器在手术前还需要进行提前测试，保证其在手术过程中可以保持稳定完好的运行状态。
第二十九章腹腔镜结直肠 恶性肿瘤手术
第二十九章腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术腹腔镜手术已经成为胆囊切除、Nissen胃底折叠、肾上腺切除等手术的金标准。
然而腹腔镜技术治疗不同的结直肠疾病还未得到广泛认同。
腹腔镜结直肠手术面对着巨大的挑战，特别是腹腔镜技术是否适合用于切除结直肠癌仍是有争议的问题。
而结直肠肿瘤在许多国家都是大肠切除的主要指证。
腹腔镜结直肠切除涉及腹部广泛区域，需要牵引小肠，暴露和分离较大的组织平面，切除含有大量细菌、恶性组织的大块器官，并且需要行肠吻合。
在本章中介绍认为安全、系统的腹腔镜治疗结直肠恶性肿瘤的技术。
这里介绍的腹腔镜右半结肠、乙状结肠和直肠切除治疗恶性肿瘤的技术，实际上可以用于所有结直肠疾病的腹腔镜手术。
第一节腹腔镜结直肠手术的基本原则一、腹腔镜结直肠癌手术中存在的争议过去十几年来，腹腔镜技术已经扩展到用于治疗结直肠良性疾病。
然而其用于恶性肿瘤的手术治疗方面仍然存在争议。
这些争议集中在接受腹腔镜结直肠手术的病人是否真正从中受益，病人是否值得付出额外的花费，医生是否值得面对比常规手术要困难的手术操作。
而且腹腔镜手术是否符合肿瘤根治切除的原则。
穿刺孔转移依然是许多医生关心的问题。
腹腔镜结直肠手术需要非常高超的腹腔镜手术技巧。
因此有理由认为即使腹腔镜手术有非常突出的优点，这项技术也只有专门从事腹腔镜结直肠手术的医生才能完成。
二、学原则和手术策略笔者坚定地认为不能仅仅为了能够用腹腔镜技术完成某项手术而改变其基本原则。
腹腔镜根治性结直肠癌切除应该遵循在常规手术中建立的肿瘤学原则和手术策略。
尽管目前对高位结扎肠系膜下动脉(IMA)或广泛切除淋巴结是否能减少复发和增加生存率仍有疑问，笔者认为在腹腔镜结直肠切除中应遵循下列根治性肿瘤切除的原则：1．近端淋巴、血管结扎和整块淋巴切除；2．广泛、完整切除荷瘤肠袢，包括与之相连的软组织和肠系膜；3．于肿瘤远、近端各切除适当范围正常肠管；4．结扎肿瘤上、下端肠管，减少肠腔内播散的可能；此外，笔者认为以下是需要遵循的肿瘤学原则的重要组成部分：①减少直接刺激荷瘤肠袢；②对直肠、乙状结肠癌病人术中用杀瘤溶液进行直肠冲洗；③标本切除后尽快放入非渗透性塑料袋中；④保护腹腔，防止污染；⑤检查肝脏和腹腔是否有转移；⑥评估适合做吻合还是造瘘。
腹腔镜下直肠癌根治术操作流程
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
腹腔镜下直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。
清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。
会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。
腹腔镜下直肠癌根治术
四、手术体会
1.由于腹腔镜手术所用器械精密、种类繁多,这就需 要洗手护Байду номын сангаас必须会安装,并了解其性能、作用。 2.巡回护士必须能够使用各种仪器设备。保证手术 顺利进行,以缩短手术时间。 3.注意电刀负极板的平整、安全，防止电灼伤等意 外。
手术体会
4.巡回护士应及时关闭气腹机停止充气，需重新建 立气腹时方可打开气腹机，以免充气过度。 5.手中应确保病人的双腿处于功能位，防止受压。 6.严格清点手术用物，杜绝体内遗留物的发生。
手术配合
6.建立气腹时，洗手护士递与术者2 把布巾钳，以 便提起腹壁避免损伤内脏。另备一10 mL 注射器 抽取生理盐水以检验气腹针是否穿刺成功。
7.洗手护士须将各穿刺器提前安装好并检查，以便 正常使用，保证手术顺利进行。
手术配合
8.在左下腹作小切口切除病变肠段时，洗手护士备一 只无菌手套剪去手指部分，将其腕部置于小切口 处，病变肠段由中间提出切除，以保护小切口不 被污染。 9.手术毕，巡回护士打开腹腔冲洗机，用37 ℃无菌 蒸馏水冲洗腹腔，核对手术用物无误，关闭小切 口。最后将腹内残留气体放尽。
二、手术过程
1 2
摆体位
建立气腹
5
3
断端吻合
4 2
游离肠段
肿物切除
三、手术配合
1.核对病人后，于病人左上肢建立静脉通路。 2.协助全身麻醉气管插管后，留置尿管。 3.病人取截石位，病人臀下垫一软枕，抬高臀部。 4.常规腹部、会阴消毒铺单后，洗手护士将各种管道 、电源线等固定于手术台上，并递与巡回护士分 别连接到各种仪器上。 5.应注意摄像线、光源线切勿扭曲、打折、并固定牢 ，以免术中滑脱。
湖 北 医 药 学 院
腹 腔 镜 下 直 肠 癌 根 治 术
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南应该足够，包括肿瘤及周围组织的整块切除，且要遵循无接触原则，保证切缘充足，淋巴清扫彻底。
二.遵循TME原则，即直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
三.术中应注意保护腹下神经丛，避免损伤。
四.手术器械要选择合适的腹腔镜设备和器械，确保手术操作顺利。
五.手术适应证是绝大多数结直肠癌，而禁忌证包括肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润，腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术和心肺功能不良者等。
六.在手术前要进行全面评估，确保患者适合进行腹腔镜结直肠癌根治手术。
手术方法：一、腹腔镜结肠癌手术腹腔镜右半结肠癌根治术适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
手术应切除回肠末端10～15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管，同时切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
手术采用气管内插管全身麻醉，取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以避免小肠阻挡视野。
术者站位于患者的两腿中间，第一、二助手站位于患者两侧，术者也可站在患者左侧。
脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。
维持腹内压在12～15mmHg。
通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。
腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
二、无瘤操作原则手术应该先在血管根部静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。
术中操作应该轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。
在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能。
三、手术前准备在手术前，应该检查肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况，控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
腹腔镜下直肠癌根治术的体位摆放
腹腔镜下直肠癌根治术的体位摆放据不完全统计，近年来，消化系统疾病在我国临床过程中的发病率有所提升，从而为人民群众的健康埋下了极大的影响与威胁。
其中，作为较为常见的消化系统问题之一，直肠癌往往会对患者肠道功能造成不良影响，若不能及时进行合理干预，则该病可危及患者生命安全。
基于此，近年来，医疗工作者对于直肠癌患者的治疗方法进行了探索。
在此期间，腔镜技术的发展与成熟为患者治疗工作提供了更多的可能。
本文结合腹腔镜下直肠癌根治术期间患者的体位摆放问题进行了归纳与梳理，希望帮助广大患者更好地实现对于相关知识的理解。
一、直肠癌与腹腔镜下直肠癌根治术的介绍（一）直肠癌医疗人员指出，作为消化系统常见恶性肿瘤，直肠癌主要是指原发于患者直肠黏膜上皮组织的恶性肿瘤，其在中老年男性群体中的发病率相对较高。
在临床过程中，该病可导致患者大便性状与排便习惯出现变化，与此同时，部分患者可出现直肠刺激以及血便等问题，继而对患者健康造成了不良影响。
针对该病，我国主要采用靶向药物与手术等方式进行治疗。
大量研究资料显示，及时开展手术干预有利于促进患者病灶的合理清除，对于患者术后长期生存具有积极意义。
（二）腹腔镜下直肠癌根治术作为临床过程中，我国治疗直肠癌的重要手术方法之一，腹腔镜下直肠癌根治术的手术路径与开腹手术具有较高的相似度。
总的来看，该疗法主要借助腹腔镜设备对患者进行手术干预，其优势在于手术期间不需对患者腹壁造成牵拉，对于患者组织造成的创伤相对较小。
与此同时，其无需对肿瘤进行挤压与触摸，继而降低了肿瘤转移问题的风险性。
基于此，患者术后康复效果往往相对较好。
二、腹腔镜下直肠癌根治术患者的体位摆放（一）常用的手术体位1.仰卧体位在患者麻醉前引导其进行人字形体位的摆放。
在具体实施过程中应引导患者仰卧于手术台上，使用两块活动腿板进行平行外展，使患者双下肢呈60°角。
在此期间，应确保患者会阴部位略超出背板床沿位置，以便有效实现肛门部位的合理暴露。
腹腔镜辅助下结直肠癌手术32例
术 。肿 瘤 上缘 距 切 缘 １ ０—１ ｍ 以上 ， 瘤 下 缘 距 ５ｃ 肿 切 缘 ２ｃ ｍ。于左侧 反 麦 氏点 戳 孔处 横行 延 长 ４～５ ｃ 切开 进腹 ， ｍ， 塑料 套 保 护切 口， 自此 切 口提 出肿 瘤 及 近段 结肠 ， 距肿 瘤 上缘 １ ０～１ ｍ 切断 结肠 ， 近 ５ａ 于 端 结肠 内置 人 吻合 器 钉 头后 放 入 腹 腔 ， 合 左 下 腹 缝
进 ， 腔 镜 辅 助 结 直 肠 手 术 迅 速 发 展 。邢 加 迪 腹
至 回结 肠 、 中结肠 血 管根 部 。１例 右半 结 肠 切 除 术 ： 在 腹腔 镜 下 完 成 游 离 升 结 肠 后 ， 一 辅 助 小 切 口 做 （ 右上腹 平 脐 距 肿 物就 近横 行 切 口 ， 约 ５ｅ ， 长 ｍ） 将 游 离 的结肠 ， 出体 外 完 成 结 肠 切 除 ， 结 肠 吻 合 拉 回 术 。１例左 半 结 肠 切 除 术 ： 在腹 腔 镜 下 完 成 游 离 部
高分 化 腺 癌 ３ １例 ， 分 化 腺 癌 １例 。术 前 均 行 胸 低 片、 Ｂ超 、 肠镜 、 消化 道造 影 、 结 下 腹盆 腔 Ｃ Ｔ等 检查 ， 远 处 未见 明显转 移 。既往 有 腹 部 手 术史 ２例 （ 均行 麦 氏切 口阑尾 切 除术 ） 。 病例 选择 标 准 ： 龄 ＞１ 年 ８岁 ， 前 影 像 学 检查 术 肿 瘤最 大 径 ≤６ｃ ｍ且 无远 处 转 移 ； 结肠 镜 活 检 病理 报结肠 癌 或直肠 癌 ； 、 、 、 心 肝 肺 肾等 重要脏 器 功能 良 好 ， 够 耐受麻 醉 与手术 。 能
分 乙状 结肠 、 降结 肠 、 结肠 脾 曲 、 横结 肠左 侧 １ ３后 ， ／
腹腔镜j结直肠癌手术项目风险评估及应急预案[方案]
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腹腔镜j结直肠癌手术项目风险评估及应急预案[方案]一、项目简介结直肠癌是一种恶性肿瘤，对患者的身体健康和生活质量带来了极大的影响。
腹腔镜手术是目前治疗结直肠癌的主要方法之一。
该手术具有微创、出血少、恢复快、术后疼痛小等优点，已经广泛应用于临床。
然而，该手术仍然存在一系列的风险和问题，包括气腹并发症、出血、肠道损伤、手术失败等。
因此，在进行腹腔镜结直肠癌手术前，必须进行风险评估，并制定应急预案，以确保患者手术的安全性和有效性。
二、风险评估1、患者情况腹腔镜结直肠癌手术不适用于所有结直肠癌患者。
对于年龄大、身体虚弱、肺部、心脏疾病、代谢性疾病等严重疾病患者，手术的风险明显增加。
在进行手术前，必须对患者的身体状况进行评估，确定手术的可行性和安全性。
2、手术技术腹腔镜手术存在一定的技术难度，特别是对于初次接受该手术的医生来说。
因此，在手术前，必须对医生进行必要的培训和指导，确保其具有足够的技术能力和经验。
此外，手术器械的选择和操作也可能影响手术的效果和风险。
3、麻醉和监护腹腔镜手术需要进行全身麻醉，因此患者在手术期间存在一定的麻醉风险，特别是对于老年患者和有基础疾病的患者来说。
同时，手术期间需要进行多种生命体征的监测，包括心率、血压、呼吸等，以及对不同情况的应急处理。
4、手术过程中可能出现的意外事件腹腔镜手术存在一定的风险，可能出现意外事件，例如器械损坏、肠道损伤、出血等。
因此，在手术前必须对这些可能存在的风险进行详细分析和评估，并制定相应的应急预案，以在出现突发情况时能够及时有力地应对和处理。
三、应急预案1、气腹并发症在进行腹腔镜手术时，需要注入气体将腹腔扩张，从而便于手术操作。
然而，部分患者可能会出现气腹并发症，如肺气肿、胸部疼痛等。
对于这些情况，应立即减少气体注入量，增大吸氧量，适当增加正压通气时间，进行积极的护理措施，如吸痰、物理治疗等。
2、出血在腹腔镜手术中，出血是较为常见的并发症之一。
对于轻度出血，可通过外科止血药物和手术器械进行止血。
腹腔镜下结直肠癌手术(三)
拉 ， 横 结 肠 由远 端 向 近 端 牵 拉 ， 后 沿 网 膜 与 结 肠 之 间 的 将 然 无 血 管 区 进 行 分 离 。将 网 膜 从 横 结 肠 左 侧 游 离 下 来 后 ， 向上 翻 至 胃及 肝 右 叶 上 方 ， 而 将 脾 结 肠 韧带 暴 露 出 来 。 从 结 肠 脾 曲完 全 游 离 后 ， 新 调 整 患 者 体 位 ， 始 远 端 降 重 开 结 肠 及 乙状 结 肠 的游 离 。将 手 术 台 向右 倾 斜 ， 者 处 于 截 石 患 体 位 。用 ２把 Ｂ ｂ ｏｋ钳 抓 住 乙状 结 肠 向 内 上 方 牵 拉 ， 电 ａ ｃｃ 用
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【 章 编 号 】 １ ０ — ４ ４ ２ ０ ）６ ０ ５ － ３ 文 ０ ７ ９ ２ （０ ８ ０ － ４ ５ ０
手 术 规 范 与 技 巧
腹腔 镜 下 结直 肠 癌 手术 （ ） 三
Ｌａ ｒ ｓ ｏ ｉ ｒ ｅ ｙ ｆ ｒ Ｃｏ ｏ ｅ ｔ ｌＣａ ｃ ｒ ｐａ ｏ ｃ ｐ ｃ Ｓｕ ｇ ｒ ｏ ｌ ｒ ｃ ａ ｎ ｅ
腔 镜 左 半 结 肠 切 除 术 有 ３个 不 同 的 术 野 ， 每个 术 野 都 要 求 改
结 肠 系膜 的切 除可 在 体 内或 体 外 进 行 。对 于 良性 病 变 ， 可 通 过 腹 壁 小 切 口将 切 除 肠 襻 拖 出 体 外 行 肠 管 及 其 系 膜 的 切 断 吻合 。对 于癌 性 病 变 ， 按 根 治 术 式 原 则 高 位 结 扎 、 应 断 离血 管 。通 常 ， 系 膜 下 血 管 束 缚 着 远 侧 乙 状 结 肠 的 外 支 ， 肠
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!文章编号"!""#$%&’&#’""($")$"&B B$"*手术规范与技巧腹腔镜下结直肠癌手术#三$T/9/678,791,=.6>:62;76@7076:,-/0@/3,:6于永扬"!王!存"!周总光"!关键词"!!结直肠癌!!腹腔镜!中图分类号"A)!B^A#*B C*&!!!!文献标识码"@!!!承/((G年第)期"*C’!腹腔镜左半结肠切除术*C’C!!手术要点!腹腔镜左半结肠切除术的要求往往高过腹腔镜右半结肠切除术#所以#除一套腹腔镜器械外#还应增备一套开腹手术器械#一旦腹腔镜手术中出现难以控制的出血以及必须开腹处理的特殊情况#应毫不犹豫中转开腹手术$患者双手平伸向外侧置于放臂板上#双腿放于R44+9凳上#成为一改良的膀胱截石位$/名术者应易于靠近患者腹部及会阴#以手术操作活动不受限为准$器械护士位于器械桌和术者之间$应有空间保证麻醉师方便地接近患者的头部和上半身$套管的数量受术者经验及不同部位肠段切除等因素影响$对乙状结肠切除#常只需用0枚套管$然而#如果估计解剖较困难#或需行脾曲或盆腔解剖时#则往往要使用’枚套管%["66$9套管置于脐部&;/33套管置于右下腹&/枚;(33套管分别置于左下腹和耻骨联合上方$由于麻醉方面的原因#要尽量对称地安放套管#如果可能#脐部外的0枚套管应在裤线以下&对于高个子患者#套管应置于下腹部较高的位置#这样有利于麻醉#并可减少术后疼痛及改善术后肺功能$腹腔镜结直肠手术的术者经常需要在术中更改术野#腹腔镜左半结肠切除术有0个不同的术野#每个术野都要求改变患者体位及牵引以获得足够的显露$这0个术野包括脾曲’乙状结肠和盆腔上部$如前所述#解剖部位的显露是通过改变患者体位’利用重力作用以及用J",>$>-钳牵拉组织来实现的$应将术野内的解剖游离和止血完成后#再调整患者体位和开始下一术野操作$这样可避免反复改变患者体位#缩短手术时间$解剖脾曲时#患者转向右侧成反截石体位$一般采取将!!作者单位""四川大学华西医院普外三科!成都<;((’;"!!通讯作者"周总光#123"&4%87$:@<@";<0=>$3!!作者简介"于永扬!;?@(年A"#男#江苏省新化人#医学硕士#主治医师#主要从事胃肠道肿瘤临床与相关基础研究#123"&4% .:.$9C."9C"7$F3"&4=>$3$网膜从横结肠左侧游离#而不是结扎胃结肠韧带内的血管#以保留网膜$助手用J",>$>-钳抓住网膜#向肝脏方向牵拉#将横结肠由远端向近端牵拉#然后沿网膜与结肠之间的无血管区进行分离$将网膜从横结肠左侧游离下来后#向上翻至胃及肝右叶上方#从而将脾结肠韧带暴露出来$结肠脾曲完全游离后#重新调整患者体位#开始远端降结肠及乙状结肠的游离$将手术台向右倾斜#患者处于截石体位$用/把J",>$>-钳抓住乙状结肠向内上方牵拉#用电剪切开腹膜返折直至乙状结肠折叠部$小心分离乙状结肠折叠部#左输尿管在其下方跨左髂血管处#应加以识别$确定左输尿管后#游离肠系膜下动脉并切断$游离过程是通过将手术台向左斜#并向上牵引小肠#将乙状结肠向前腹壁牵拉#以使血管紧张#易于识别#用电剪切开肠系膜下动脉根部周围的肠系膜$根据手术情况#如吻合口位置位于骶岬及以上平面#直肠上动脉应保留&如吻合口位于骶岬平面以下#则在肠系膜下动脉根部切断$血管的断离可用钛夹或腹腔镜切割缝合器$在切断之前#检查并确认左输尿管#慎防误伤$腹腔镜左半结肠切除术的第0个术野为近侧盆腔#将患者置于陡的截石体位#以使小肠和已游离的乙状结肠不进入盆腔$可根据情况对直肠上段作适当游离以减少吻合部的张力$结肠系膜的切除可在体内或体外进行$对于良性病变#可通过腹壁小切口将切除肠襻拖出体外行肠管及其系膜的切断吻合$对于癌性病变#应按根治术式原则高位结扎’断离血管$通常#肠系膜下血管束缚着远侧乙状结肠的外支#尤其是肠系膜很短的肥胖患者#故肠系膜下血管的断离多在体内使用腹腔镜切割缝合器或钛夹夹闭断离$由于体内吻合存在一次性器械耗费多’成本高’技术难度大’开放肠管暴露于腹腔的时间较长等诸多缺点#多数学者主张做一个小的腹壁切口#于体外进行结肠及其系膜的切除吻合$这样操作方便#腹腔污染轻$该切口可利用腹壁套管戳口延长实现$选择脐部直切口’耻骨上横切口或麦氏点斜切口#取决于不同部位肠段的切除与吻合口平面的高低$吻合方式的选择根据远端存留游离肠管长度以及患者的经济情况而定#可选择手工吻合或器械吻合$手工缝合法吻合同常规开腹手术!可采取单层或双层!根据术者的经验和习惯而定!吻合完毕将吻合肠段还纳腹腔"器械吻合可选择端侧#端端的环状吻合器或侧侧的钉合器吻合!同样因经验和习惯以及是否做储袋而定"对于较瘦的乙直交界处吻合的患者!可经腹壁切口在直视下!用直的f$>7+#钳引导钉砧尖端套入由肛2直肠放入的吻合器砧座内完成吻合$或将近端肠管回纳腹腔!关闭切口!重新建立气腹!在腹腔镜下用专用钳引导钉砧尖端套入吻合器砧座内完成单#双钉合吻合"吻合完成后!用蒸馏水冲洗盆腔!用纤维乙状结肠镜检查有无吻合口出血或吻合口漏"有医生主张!用腹腔镜疝钉合器或手工缝合关闭肠系膜缺损!防止内疝的发生"最后常规于吻合口附近低位放置00号攀氏引流管"分层关闭戳口!用(号可吸收线缝合筋膜和用’2(可吸收线缝合皮下!以对拢皮肤"*C’C’!术后处理及并发症!腹腔镜左半结肠切除术的术后处理及并发症参见腹腔镜右半结肠切除术!由于左半结肠切除术的难度较高!术中%术后并发症发生率往往高于腹腔镜右半结肠切除术"所以!应反复强调&外科医生的手术技能是影响手术并发症发生率的重要因素!不断提高施术者的手术技能!包括提高腹腔镜下的基本操作技能!是并发症防治的关键"*C*!腹腔镜次全和全结肠切除术*C*C!!手术要点!患者取改良的膀胱截石位!双手平伸向外侧置于放臂板上!双腿外展放于R44+9凳上!以利经肛置入腹腔镜和钉合器!并为术者或助手提供有利位置"在腹腔镜结肠全切或次全切除术的过程中!术者可站于患者任意一侧!或站于两腿之间$经常需要在术中多次更改手术术野!故该手术需要/台可移动的监视器"全结肠切除通常需要)个套管"游离结肠多按解剖顺序逐段进行!依次为回盲部%升结肠%肝曲和横结肠%脾曲和降结肠%乙状结肠%直肠"整个游离过程应保持整体解剖操作的连贯性!游离完一段再处理另一段"解剖游离每一肠段时!可根据具体情况调整腹腔镜的位置和术者及助手的位置"+回盲部和升结肠"在耻骨上腹中线套管放置的腹腔镜能很好地显露盲肠和右结肠旁沟"这种情况下!术者及助手均站在患者左侧!监视器位于患者右侧的头或肩部"通过腹部左侧套管置入的抓钳!可将盲肠向前或向内牵拉"外侧腹膜返折沟’O$4%F白线(可用剪刀或超声止血刀切开!从盲肠一直延至结肠肝曲"升结肠系膜用钝性操作技术游离!一些附着较紧的部位仍需剪或切断离"应注意保护腹膜后的毗邻结构"回盲肠后方骨盆边缘处可显露生殖腺和右输尿管"向头侧解剖时!应注意腹膜后的十二指肠三%四段$高位结扎回#结肠的血管蒂之前同样要了解其与十二指肠之间的关系"熟悉结肠的血供对于腹腔镜结肠全切或次全切除术系膜的断离非常重要!要做到心中有数"结肠系膜的断离方法较多!传统的施夹方法止血可靠%价格不贵!但是较耗时"使用切割缝合器!止血效果好%速度快!但行结肠全切或次全切除时!需要的切割缝合器的数量多!价格昂贵!大多数患者难以承受"能兼顾止血效果和速度%又让患者能承受的是应用超声止血刀加施夹法断离!或超声止血刀加施夹法%再加少量切割缝合器的方法"超声止血刀完成整个结肠的游离及系膜小血管的断离!费用较低$超声止血刀几乎完全可以完成结肠的全部游离工作!而无需施夹或结扎"游离后!系膜内有名血管如回结肠动脉%右结肠动脉%中结肠动脉的断离!包括靠近根部的断离!则用切割缝合器或施夹法断离来完成",肝曲和横结肠"术者可在患者右侧操作!助手站于患者两腿之间!监视器置于患者头端"通过脐部套管放入腹腔镜!提供视野!左腹部及下腹中线套管放入抓钳提供显露"右结肠系膜切断后!结肠肝曲在切断其上方的腹膜附着后!可获得游离!分离是从右至左进行的"右半横结肠可从胆囊及腹膜后十二指肠游离开来!随即进入到网膜囊!沿肝曲到脾曲断开胃结肠韧带!断离后横结肠及其肝曲%脾曲处于游离状态!仅有肠系膜附着"如前所述!系膜的游离及其血管的断离可采用超声止血刀加施夹法断离!或超声止血刀加施夹法%再加少量切割缝合器的方法!根据术中情况和患者经济承受能力而定"在切断中结肠动脉前!必须确认O#+&F8韧带并保护好近端空肠"-脾曲和降结肠"由于结肠脾曲韧带厚而致密!腹膜后解剖毗邻关系复杂!脾脏组织脆弱!易因牵拉撕裂大出血!所以脾曲是结肠中最难游离的部分"显露脾曲时!患者体位应为反截石位!身体向右倾斜!术者可立于患者两腿之间!助手立于患者右侧!腹腔镜由脐部套管置入获取图像!监视器可置于患者头部左侧"从右侧腹的套管使用肠钳抓住横结肠远端及降结肠中部提供牵拉!以暴露横结肠和脾曲$游离横结肠和降结肠!将外侧的腹膜返折从降结肠与乙状结肠交界处向脾曲方向分离"将/)l或0(l腹腔镜置于脾曲上方脾曲和脾之间!牵引横结肠左端及降结肠中部!以获得良好显露$随后切开脾曲浅面腹膜!切断膈结肠韧带和脾结肠韧带"脾曲游离后!脾曲及降结肠的系膜的断离参照前述方法".乙状结肠"此处操作时患者于截石位使小肠留于上腹部不进入盆腔!应将监视器移至患者脚端$腹腔镜仍置于脐部!术者位于患者右侧!助手位于左侧"经左腹部及下腹正中套管伸入抓钳!牵拉乙状结肠!术者通过右腹部套管操作"牵引乙状结肠中部!切开乙状结肠韧带及其外侧腹膜返折!游离乙状结肠向下至盆腔"如果不需要切除直肠!乙状结肠系膜游离至乙状结肠远端即乙状结肠直肠交界处即可"在游离过程中!应确认系膜外下方的输尿管!慎防误伤$同时应注意保护位于肠系膜下血管根部的腹下神经丛!保护呈)人*字状向下走行的下腹下神经左%右干!避免损伤引起的术后性功能障碍"乙状结肠直肠系膜及其血管的断离参见前述方法"肠管的断离可在腔外进行!如果远断端在盆腔位置较低!也可选择在腔内!经右下腹;/33套管放入0(33切割缝合器行肠管的切割断离缝合"用抓钳夹住要取出的乙状结肠!以便下一步在此钳子引导下顺利地将乙状结肠拖出切口"在耻骨联合上方作0!’>3长的横切口!用创口保护膜#袋隔离切口!经切口隔离袋内将肠管取出"断离近端肠管!移去标本!完成结肠的全切或次全切除!1吻合!吻合方式的选择根据远端存留游离肠管长度以及患者的经济情况而定"可选择手工吻合或器械吻合!手工缝合法吻合同常规开腹手术"可采取单层或双层"根据术者的经验和习惯而定"吻合完毕将吻合肠段还纳腹腔!器械吻合可选择端侧#端端的环状吻合器或侧侧的钉合器吻合"也可依经验和习惯以及是否做储袋而定!对于较瘦患者的回肠2直肠吻合"可经腹壁切口在直视下"用直的f$>7+#钳引导钉砧尖端套入由肛2直肠放入的吻合器砧座内完成吻合$或将带钉砧头的末端回肠回纳腹腔"关闭切口"重新建立气腹"在腹腔镜下用专用钳引导钉砧头尖端套入吻合器砧座内完成吻合!吻合完成后"必须检查吻合是否可靠"盆腔注入生理盐水"从直肠插入乙状结肠镜了解吻合口是否严密"然后经乙状结肠镜注入H‘/气"用腹腔镜观察盆腔水面"确认是否有H‘/气泡逸出!检查吻合口无渗漏后"用腹腔镜疝钉合器或手工缝合关闭肠系膜缺损"防止内疝的发生!最后用蒸馏水冲洗盆腔"常规于吻合口附近低位放置00号攀氏引流管!分层关闭戳口#切口"用(号可吸收线缝合筋膜"用’2(可吸收线缝合皮下"以对合皮肤!*C*C’!并发症!腹腔镜全结肠切除及次全结肠切除术的并发症与开腹手术类似"包括术中出血%输尿管损伤%术后吻合口漏%尿路感染%肺不张%肺炎%伤口感染%切口疝%小肠梗阻%深静脉血栓形成等!腹腔镜结肠切除术的肺部及伤口并发症相对较少"而较长时间行气腹下手术时"深静脉血栓形成及肺栓塞的危险性较大"所以一些国家和地区习惯于术前预防性应用小剂量抗凝剂"术中腿部使用气压靴!不少术中%术后并发症"如输尿管损伤%气腹针或穿刺套管引起肠管损伤%术中术后出血%吻合口漏等"与外科医生的手术技能密切相关$所以应强调手术者不断提高自身操作技能的重要性!其他并发症如伤口感染%切口疝%小肠梗阻等在腹腔镜和开腹结肠手术中发生率均较低!&待续’&/((G2(’2;<收稿’&本文编辑!蔡!昕#################################################’读者!作者!编者"中国普外基础与临床杂志#对来稿中统计学处理的有关要求;=统计研究设计(需说明统计研究设计的名称和主要做法!如(调查设计应说明是前瞻性%回顾性还是横断面调查研究$实验设计应说明具体的设计类型"如自身配对设计%成组设计%交叉设计%析因设计%正交设计等$临床试验设计应说明属于第几期临床试验"采用了何种盲法措施等!主要做法应围绕重复%随机%对照及均衡’个基本原则概要说明"尤其要说明如何控制重要非试验因素的干扰和影响!/=资料的表达与描述(&Q R@表达近似服从正态分布的定量资料"F&,‘’表达呈偏态分布的定量资料!统计表要合理安排纵横栏目"将数据的含义表达清楚$如用统计图"其类型应与资料性质相匹配"并使数轴上刻度值的标法符合数学原则$用相对数时"分母不宜小于/("并要注意区分百分率与百分比!0=统计分析方法的选择(对于定量资料"应根据所采用的设计类型%资料所具备的条件和分析目的"选用合适的统计分析方法"不应盲目套用<检验和单因素方差分析$对于定性资料"应根据所采用的设计类型%定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的"选用合适的统计分析方法"不应盲目套用5/检验$对于回归分析"应结合专业知识和散布图"选用合适的回归类型"不应盲目套用简单直线回归分析"对具有重要实验数据的回归分析资料"不应简单化处理$对于多因素%多指标资料"要在一元分析的基础上"尽可能运用多元统计分析方法"以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面%合理的解释和评价!’=统计结果的解释和表达(当!$(=()&或!$(=(;’时"应描述为对比组之间的差异具有统计学意义"而不应说对比组之间具有显著性&或非常显著性’的差别$应写明所用统计分析方法的具体名称&如(成组设计资料的<检验%两因素析因设计资料的方差分析%多个均数之间两两比较的N检验等’和统计量的具体值&如(<c0=/)""/c’=@G"C c<=<G等’"应尽可能给具体的!值&如(!c(=(/0’$当涉及到总体参数&如总体均数%总体率等’时"在给出显著性检验结果的同时"再给出?)!可信区间!!中国普外基础与临床杂志"编辑部。