恶性心律失常的鉴别与处理
危险性心律失常的识别和处理
危险性心律失常的识别和处理河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友随着心脏电生理检测技术的发展,对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。
临床医生在接诊心律失常病人时,通常必须弄清下列几个问题:(1)是否存在心律失常?(2)是哪一种心律失常?(3)是否属于需要治疗的心律失常?(4)是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?(5)最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要,概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择,以供临床急诊处理时参考。
1 危险性心律失常的类型及意义危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常,它是引发心脏猝死的主要原因。
动态心电图监测表明,发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。
这些心律失常往往是心脏猝死的先兆,故称为危险性心律失常,危险性心律失常包括下列几种类型。
(1)危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏,阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等,常可诱致心室颤动。
(2)严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞(Ⅲ、AVB):可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。
急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞,心率极慢。
QRS波群进行性增宽,可能诱发心室颤动。
希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
(3)Q-T间期延长综合征:Q-T间期显著延长,表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期,容易引起折返而诱致危险性心律失常,如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
(4)病窦综合征:由于窦房结功能障碍,可出现窦性停搏,窦房阻滞和慢快综合征(BTS)等,病人可有头晕,严重时可发生一过性意识丧失(称为窦房结晕厥),甚至猝死。
2 危险性心律失常的特点和识别2.1 危险性早搏对病理性室性早搏,临床一般按Lown等提出的分级法,将室早分为五级:0级:无室性早搏;1级:偶有单发室性早搏(1次/min或<30次/h);2级:频发室性早搏(>1次/min或>30次/min);3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发(成对)室性早搏,4级B:3个或3个以上连发室性早搏;5级:有伴Ront的室性早搏。
恶性心律失常的诊断和处理
总体原则 ③衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施 的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 ④对心律失常本身的处理 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率 可稳定病情，缓解症状。 ⑤正确处理治疗矛盾 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。
①首先识别纠正血流动力学障碍 血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢 救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史 和体检，应边询问边抢救。 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史 及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 ②基础疾病和诱因的治疗 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有 严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功 能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心 律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病 因的纠正。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠 正诱因后，心律失常得到控制。
（一）病史采集和体检要突出重点 既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于 判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。
（二）心电图判读 心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还 是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。
（三）终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任 务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。 （四）改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状 态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。
恶性心律失常的鉴别与处理
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2 3P房颤的治疗对策
（1）阵发性房颤：发作期治疗目标主要 是控制心室率和转复窦性心律；非发作 期的治疗目标是预防或减少房颤发作。
（2）持续性房颤：转复窦性心律或控制 心室率加抗凝治疗。
（3）永久性房颤：治疗目标主要是控制 心室率，预防栓塞并发症。
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3 心房颤动的治疗手段 （1）药物治疗：抗心律失常药、抗凝药。 （2）电学治疗：电除颤、起搏器、射频
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2 心房颤动易致血栓并发症：心房颤动 时心房收缩力丧失，心房内血液淤滞， 容易形成房内血栓，常出现栓塞并发症。
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治疗
对房颤患者的治疗有3个主要目标：控制 心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞 形成。
一、心房颤动的治疗对策
1 主要原则：消除易患因素，恢复和维 持窦性心律，预防复发，控制心室率， 预防栓塞并发症。
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三、心室扑动
形成机理： 心室肌产生环形激动
条件：
– 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 – 异位激动落在易颤期
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*心室扑动*
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四、心室颤动
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抗凝治疗
阿斯匹林 华法林
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同步电复律
适用于突然发生的、有严重血流动力学 改变、合并心绞痛、心衰的患者以及预 激综合征的房颤，成功率高。首次50J， 无效时加至100~200J。非适应症：洋地 黄中毒、心室率小于90次/分钟、合并2 度以上房室传导阻滞、病窦、慢性房颤。
– RR间期绝对不整
– 当心室率缓慢而绝对规则，
为房颤合并三度房室传导阻滞
恶性心律失常识别与紧急处理方法
心电图上出现心率低于40次/分，可 能导致晕厥或阿-斯综合征。
室性心动过速
心电图上出现连续三个或以上的室性 早搏，心率常超过100次/分。
严重心动过缓
心电图上出现形态不规则的颤动波， 心脏无法有效泵血。
紧急识别流程
观察患者症状与体征，如出现心 悸、晕厥、呼吸困难、疲劳等症 状，应立即警惕恶性心律失常的
吸氧
给予患者氧气吸入，提高血氧饱 和度。
减少刺激
避免过度紧张和情绪波动，减少 外界刺激。
紧急药物治疗
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抗心律失常药物
根据具体情况选用适当的抗心律失常药物，如利多卡因、胺 碘酮等。
血管活性药物
对于伴有血流动力学不稳定的患者，可给予血管活性药物， 如多巴胺、阿拉明等。
镇静止痛药
对于紧张、焦虑的患者可适当给予镇静止痛药，如吗啡、哌 替啶等。
除颤与心肺复苏
除颤
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室颤），应尽快进行电除颤，以恢 复正常心律。
心肺复苏
对于心脏骤停的患者，应立即进行心肺复苏，包括胸外按压、人工呼吸等措施， 以维持血液循环和呼吸功能。
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预防与日常管理
预防措施与建议
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持良好的作息规律，避免过度劳累和精神压力。
经验一
经验三
早期识别至关重要，注意患者心悸、 胸闷等症状，及早进行心电图检查。
熟练掌握电复律和心肺复苏等紧急抢 救措施，分秒必争。
经验二
保持镇静，迅速建立静脉通道，确保 药物及时给药。
教训与改进建议
教训一
对于高危人群，应加强 宣教，提高患者及家属 对恶性心律失常的认识
恶性心律失常诊断及处理
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持续性多形性室速/室颤诊治流程
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持续性多形性室速/室颤 专家建议和推荐
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室速消融可以降低总死亡率吗?
关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论 参加专家： ➢F. Marchlinski (US) ➢E. Arbelo (ES) ➢YH. Kim (KR) ➢C de Chillou (FR) 辩论结束时专家及听众一致认为:
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SMVT诊治流程
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SMVT专家建议和推荐
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持续性多形性室速/室颤
多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续 发生变化(提示心室激动顺序不断改变)、频率大 于100次/分的室性心律失常。
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持续性多形性室速（ PMVT/VF ） 预后评估和危险分层
无结构性心脏病患者 ➢ 发生在无结构性心脏病的PMVT/VF可能预示有遗传性
心律失常综合征倾向：ECG 、Holter 、运动ECG 、药 物试验、基因检测 结构性心脏病患者 ➢ ACS和陈旧性Q波MI是PMVT/VF的主因
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PMVT/VF治疗
抗心律失常药物治疗
➢ β-阻滞剂：冠心病急性心肌缺血时应用 (冠脉血运重建最 好); LQTS 和 CPVT
➢ 奎尼丁：I VF, BrS, SQTS和ERS ➢ 维拉帕米与 β-阻滞剂联合治疗CPVT，但疗效有限 ➢ 氟卡尼与 β-阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和LQT3
室速治疗策略的演变
ICD
AAD
2016 Ablatio
n
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Zeppenfeld K. Modern treatment of VAS: State of the art. 2016 ESC Rome
恶性心律失常急诊诊断及处理要点分析
恶性心律失常急诊诊断及处理要点分析摘要：目的分析急诊当中对恶性心律失常患者的诊断依据，并探讨恶性心律失常的处理要点。
方法选取本院2017年2月-2018年2月期间急诊的38例恶性心律失常患者为观察对象，所选患者均以临床症状、心电图检查作为诊断的依据，而后观察患者经确诊后采取的治疗方法及效果。
结果患者经心电图等各项检查，重症室上心律失常25例，阵发性室上性心动过速13例，采取电击复律、胺碘酮等治疗后，患者心率等均有明显改善，治疗总有效率为86.84%。
结论在对恶性心律失常患者进行急诊诊断过程中，需要充分依据患者的临床症状以及心电图检查为诊断的重要依据，进而以常规治疗的同时使用胺碘酮，可取得较好的治疗效果。
关键词：恶性心律失常；急诊；诊断；处理要点[abstract] objective：to analyze the diagnostic basis of patients with malignant arrhythmia in the emergency department and to discuss the main points of treatment of malignant arrhythmia.Selection methods in our hospital in February 2017 - February 2018 during emergency treatment of 38 patients with malignant arrhythmia as observation object，the selected patients with clinical symptoms and electrocardiogram examination as a basis for the diagnosis，and then observe patients after confirmed the treatment methods and effects.Results by electrocardiogram inspection，such as in patients with severe ventricular arrhythmia on 25 cases，13 cases of paroxysmal room sex on the room tachycardia，adopt electric shock cardioerter，amiodarone after treatment，patients with heart rate were obviously improved，the total effective rate was 86.84%.Conclusion prompt diagnosis in patients with malignant arrhythmia，need to fully on the basis of the patient's clinical symptoms and electrocardiogram（ecg）for diagnosis of important basis，and then to conventional treatment at the same time use of amiodarone，can obtain good therapeutic effect.[key words] malignant arrhythmia；Emergency；Diagnosis；Processing point 恶性心律失常通常多见于心血管疾病患者当中，属于心血管疾病中的一种并发症，具体是指患者在短时间内出现严重的血流动力学障碍，当患者出现恶性心律失常则可进一步造成患者晕厥甚至死亡。
[学习]恶性心律失常的识别与处理
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电复律和电除颤
对房颤、 房扑 、室上性心动过速单形 、室 性心动过速等心律失常，若药物疗效不佳,应积极 考虑施行同步电复律。如心室扑动、心室颤动一 旦出现,心脏立即丧失排血功能,循环处于停顿状 态。因此应立即施行非同步电除颤。在电除颤的 同时,要进行有效地心肺复苏,以提高除颤的成功 率。由于除颤需争分夺秒,对预测可能出现恶性心 律失常的病人,应将除颤器放置床旁,并经常检查、 充电,以保证性能良好,随时使用。
持续性室性心动过速 心室扑动 心室颤动
严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞
预激综合征伴心房颤动
恶性心律失常的病因和诱因
1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染 10、ARDS、MODS
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
恶性心律失常的急诊治疗
目的： 终止心律失常（尽可能短时间内） 恢复血流动力学稳定 治疗原发疾病及诱因
恶性心律失常的急诊治疗
方法
恶性心律失常的急诊治疗
室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发
安置临时（或永久）人工心脏起搏器
治疗原发疾病和诱因
恶性缓慢型心律失常急诊处理
药物治疗
阿 托 品 0.5~1 mg+5%GS10 ml 静 脉 推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊 娠及哺乳妇女慎用）。
异 丙 肾 上 腺 素 0.5~5μg 静 脉 泵 （ 或 滴 ） 入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、 嗜铬3.特殊检查：Hotler 食道内心电图 食道调博
恶性心律失常的诊断和处理
IA: 心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以 上，NYHA II或III级
IA:心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级(原为IIa)
IB:心肌梗死所致非连续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检验能诱发出室颤或连续室速
恶性心律失常的诊断和处理
第38页
肥厚型心肌病心律失常治疗
– 左束支阻滞图形单个室性早搏。 – 左束支阻滞图形非连续VT。 – 左束支阻滞图形连续VT。 – VF
射频消融是有效辅助治疗方案。
恶性心律失常的诊断和处理
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ICD治疗适应证
对于原发性心脏性猝死 (SCD)预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 应用提议 仅适合用于已经接收了最正确药品治疗 且生存状态良好、预期寿命超出1年患者。
恶性心律失常的诊断和处理
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植入式心律转复除颤器治疗提议
恶性心律失常的诊断和处理
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AVRC治疗
AVRC首发症状经常是SCD。 AVRC有连续性VT或VF史，推荐ICD预防SCD。 对不能置入ICD者能够用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。 ICD：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以
上主要SCD危险原因（IIa-C） ARVC-SCD危险原因:
10min
2—3min 5—10min 5--10min
------ -------
------
起效时间 8min
8min
10—30S
15----30min2H 后下降
15—30min
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
围术期恶性心律失常的识别及处理ppt文档
PVT的ECG改变：
1.连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 2.可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于 心房率。
பைடு நூலகம்
PVT的治疗：
• 阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为 心室颤动的前奏，因此必须紧急治疗。
• （1）捶击心前区偶尔可使室速转复，但也可能诱发室 颤，慎用。
肾上腺素能依赖型（家族性）Q-T间期延长综合征
V5导联提示R4-6中RR整齐，R5落入前次搏动T-U波降支，V6 导联中，R1正常下传，R2室早落入前一搏动T波升支，继而诱 发TDP，最后导致室扑。
尖端扭转型室速的治疗：
肾上腺素能依赖性TdP： （1）β受体阻滞剂为首选药物，如美托洛尔，
25-50mg，日2-3次日服。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采
心跳暂停依赖型：
此型又称获得型，通常由于药物作用（奎尼 丁，胺碘酮等）、
电解质平衡紊乱（低钾，低镁，低钙）、二尖瓣 脱垂（MVP），
神经系统病变（脑梗塞，蛛网膜下腔出血，脑肿 瘤，脑外伤）。
当心率减慢或在心搏长间歇之后U波增大，在U波 顶上发生TDP，最后也可发生心室颤动。
1.4 尖端扭转型室性心动过速 （TDP）
1.阻滞α受体引起低血压. 2.阻滞β受体引起窦性心动过缓、一过性窦性停搏或 窦房阻滞，房室传导阻滞，阿托品不能对抗此反应. 3.偶致Q-T间期延长.
1.2 阵发性室性心动过速（PVT）
• 是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次 /MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律 失常。
• 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩 张型心肌病，肥厚型心肌病。
• （2）利多卡因:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静 注。无效可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3 次,总量达250mg为止）。起效后维持泵入50150mg/h.
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第一节：扑动与颤动
一、心房扑动 二、心房颤动 三、心室扑动 四、心室颤动
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一、心房扑动
形成机理： 房内大折返环激动 特点：
– 短阵发性 – 自动转为房颤，或恢复窦性
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心房扑动1
心电图特点：
– 各导联P波消失，等电位线消失 – 代之以F波 – F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF
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2 3P房颤的治疗对策
（1）阵发性房颤：发作期治疗目标主要 是控制心室率和转复窦性心律；非发作 期的治疗目标是预防或减少房颤发作。
（2）持续性房颤：转复窦性心律或控制 心室率加抗凝治疗。
（3）永久性房颤：治疗目标主要是控制 心室率，预防栓塞并发症。
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3 心房颤动的治疗手段 （1）药物治疗：抗心律失常药、抗凝药。 （2）电学治疗：电除颤、起搏器、射频
间隔规整 – F波的频率一般为250~ 350次/分
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心房扑动2
心电图特点：
– F：R比例多为2：1，故心室率一般在 140~160次/分
– QRS波群时间、形态一般正常
– 可呈室内差异性传导，特别是在房室传导
比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导
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*心房扑动*
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*心房扑动*
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*心房扑动*
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二、心房颤动
形成机理： 房内多个小折返激动所致
房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓
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心房颤动1
心电图特点：
– 各导联P波消失，而代之以f 波
– f 波大小不一，形态不同、间隔不整
频率450-600次/分
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2 心房颤动易致血栓并发症：心房颤动 时心房收缩力丧失，心房内血液淤滞， 容易形成房内血栓，常出现栓塞并发症。
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治疗
对房颤患者的治疗有3个主要目标：控制 心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞 形成。
一、心房颤动的治疗对策
1 主要原则：消除易患因素，恢复和维 持窦性心律，预防复发，控制心室率， 预防栓塞并发症。
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4 心律平（普罗帕酮）：首剂70mg（每 次1~2mg/kg）静注，注药时间为3~5分
钟，高龄及严重的器质性心脏病患者时 间可延长至10分钟左右。如在注射过程
中心律转为窦性则立即停药，无效者可 于15分钟后重复给药，每次35mg，总量 不超过350mg。反复发作者用心律平 1~2mg/kg.min维持，但总量不超过 560mg/24小时。
– RR间期绝对不整
– 当心室率缓慢而绝对规则，
为房颤合并三度房室传导阻滞
– 心室率多增快，但通常<160次/分
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心房颤动2
心电图特点：
– 长期的房颤，f波可纤细不易辨认
– QRS多为室上性的 – 偶可增宽，见于室内差异性传导
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*心房颤动*
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*心房颤动*
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3 永久性房颤：不可能转复为窦律的慢 性房颤。
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Байду номын сангаас
鉴别诊断
1 心房颤动伴室内差异性传导与室早鉴别：前 者提示洋地黄不足；后者提示洋地黄过量或有 心肌病变。房颤伴室内差异性传导其畸形QRS 波的特点是（1）有长间歇短配对规律。（2） 无固定配对间期，其后无代偿间期。（3）多 在心室率快的情况下出现，心率慢时消失。
后静注，根据心室率可再追加剂量；或 口服地高辛0125~0.25mg，1次/d。使心 室率控制在休息时60~70次/分钟，轻体 力活动时80~90次/分钟。心室率用洋地
黄不能满意控制且无明显心衰者，可加 用或改用β受体阻滞剂或维拉帕米控制心
率。预激综合征合并房颤者禁用洋地黄 者可用普罗帕酮、胺碘酮。
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三、心室扑动
形成机理： 心室肌产生环形激动
条件：
– 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 – 异位激动落在易颤期
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*心室扑动*
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四、心室颤动
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临床表现
症状：心悸，眩晕，气短，胸部不适。 体征：心动过速：心房率达
400~600bpm，心室率达80~180bpm； 绝过心率不齐，心音强弱不等，短绌脉。
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分类（3P分类法）
1 阵发性房颤：可自动转复为窦律；房 颤发生<2—7天，常<24小时。
2 持续性房颤：可能转复或维持窦律， 房颤发生>2—7天，多需电复律或药物复 律。
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抗凝治疗
阿斯匹林 华法林
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同步电复律
适用于突然发生的、有严重血流动力学 改变、合并心绞痛、心衰的患者以及预 激综合征的房颤，成功率高。首次50J， 无效时加至100~200J。非适应症：洋地 黄中毒、心室率小于90次/分钟、合并2 度以上房室传导阻滞、病窦、慢性房颤。
2 心房颤动一旦出现慢而规整的心室率，应考 虑合并有完全房室传导阻滞。
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并发症
主要并发血管栓塞：最常见为脑卒中，其次为 下肢卒中、脑栓塞等。
心房颤动的危害有：
1 影响血液动力学的稳定：心室率过快，房室 搏动不协调，心室律不规则，使射血分数（EF） 降低，在较重的器质心脏病的患者，易致心功 能不全。长期快速的心室率的持续性AF可导致 心肌病变，甚至造成心肌损害，称心动过速性 心肌病。
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药物复律
1维拉帕米：5mg稀释后静注，能控制心 室率，但转复心律作用小。有心衰者禁 用。
2 β受体阻滞剂：口服治疗。心得安每次 10mg ， 2~3 次 / 天 ； 倍 他 乐 克 每 次 25~50mg，1~2次/天。
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3 胺碘酮：5~10mg/kg（每次 150~300mg）静脉推注。如无效则每间 隔10~20分钟加注75~150mg，直至转为 窦性心律，总量达450mg。与心律平比 较，胺碘酮转复心律较慢，但较安全。
消融术，同步电复律。
（3）手术治疗：外科迷宫术。
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药物治疗
阵发性房颤的药物治疗可以分两类：第 一类是抗心律失常治疗，第二大类是抗 凝治疗，两者缺一不可。急诊处理是降 低患者的心室率，而不是立即恢复窦性 心律。
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减慢心室率：
1 洋地黄类：首选西地兰0.2~0.4mg稀释