医院卫生执法检查整改报告

医院卫生执法检查整改报告

卫生执法检查组专家反馈意见总结及整改报告

“MsoNormal” style=““>“MsoNormal” style=““>2011年6月30日，省卫生执法监督检查组专家对我院进行了认真、细致的检查，全院干部职工高度重视，及时安排部署，召开专题会议，对各位专家在检查中发现的问题及其意见和建议进行了整理，现将专家组检查意见和整改措施报告如下：“MsoNormal” style=““>一、检查中存在的问题：

“MsoNormal” style=““>1.麻醉药物处方权管理混乱，无麻醉药物处方权的医生不能

“MsoNormal” style=““>开具麻醉药物；“MsoNormal” style=““>2.麻醉处方必须是药师以上职称人员进行调配，并且医生和

“MsoNormal” style=““>司药人员签名要清晰；

“MsoNormal” style=““>3.麻醉处方没有按照有关要求按照日期编号登记；“MsoNormal” style=““>4.各个科室储备的麻醉药物必须由药械科统一管理，科室要

“MsoNormal” style=““>有专人管理、登记；

“MsoNormal” style=““>5.处方书写不规范，有涂改无签名；“MsoNormal” style=““>6.处方点评工作落实不到位，应每月进行点评并在全院通

“MsoNormal” style=““>报，要有相应的检查记录，医院应有相应的奖罚措施；“MsoNormal” style=““>7.医疗垃圾废物处理不符合有关规定，应远离工作和

生活

“MsoNormal” style=““>区，按照要求单独设置；

“MsoNormal” style=““>8.供应室：5月15日、6月11日两天的BD试验检测纸上有

“MsoNormal” style=““>水渍，但是，当班人员没有做相应记录，没有重新进行检测；

“MsoNormal” style=““>9.胃镜室：没有开展传染病上报工作，工作人员传染病知识

“MsoNormal” style=““>掌握欠佳，应加强培训并开展传染病上报工作；“MsoNormal” style=““>10手术室：手术病人登记有缺项，剖腹产手术病人妊娠月份

“MsoNormal” style=““>记录不详。“MsoNormal” style=““>11.眼科：温度监测q8h,不合规定；“MsoNormal” style=““>12.输血科：储存血液的冰箱没有定期消毒和清理、没

有相应

“MsoNormal” style=““>记录；“MsoNormal” style=““>13.检验科：存放试剂的冰箱递补的试剂被水浸泡；“MsoNormal” style=““>14.免疫室：试剂存放不合规定，有1盒试剂过期；“MsoNormal” style=““>15.B超室：应在醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

“MsoNormal” style=““>鉴定”等有关的警示，每一台B超机器上均应张贴由当地性别比办公室统一发放的登记编号；“MsoNormal” style=““>16.心电图室、彩超室、皮肤科有关工作人员资质不符合要求；

“MsoNormal” style=““>17.皮肤科没有传染病登记、报告记录，医疗垃圾废物处理不

“MsoNormal” style=““>合要求；“MsoNormal” style=““>18.口腔科：物品存放柜中的无菌容器盒均已超过有效期。

“MsoNormal” style=““>二、整改措施：“MsoNormal” style=““>、药械科和临床药学室：

“MsoNormal” style=““>1. 严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品管

“MsoNormal” style=““>理办法》的有关要求，进行麻醉药品管理，明确临床医生麻醉处方权限，杜绝无麻醉处方权的人员开具麻醉处方，发现一次，处罚一次；

“MsoNormal” style=““>2. 负责麻醉药品调剂的药学人员必须符合有关资质规定，严格

“MsoNormal” style=““>审方，医生和司药人员签名要清晰，严把麻醉处方关，并按照要求进行登记；对于不符合规定和规范的麻醉处方坚决打回，不予以调剂并进行登记；

“MsoNormal” style=““>3. 药械科对全院范围内的麻醉药品进行统一管理，各科室要安

“MsoNormal” style=““>排专人进行管理和登记，责任到人，药械科要定期进行检查，及时发现问题、解决问题，对于管理混乱的科室进行全院通报批评并进行处罚；

“MsoNormal” style=““>4. 严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，进一步加强

“MsoNormal” style=““>处方管理，继续开展有关处方书写的培训，规范临床处方书写质量，对于不符合要求的处方药房人员坚决打回，直至其处方合格后再予以调剂；

“MsoNormal” style=““>5. 进一步完善处方点评工作，纳入临床科室考核中，对于不符

“MsoNormal” style=““>合规范的处方，进行全院公示，并要责任到人，追究临床医生和相应调剂人员的责任，进行处罚。

“MsoNormal” style=““>二、医院感染办公室、防保科：

“MsoNormal” style=““>1.按照上级部门要求，加强医疗废物的管理和处理，在远离医疗

“MsoNormal” style=““>和生活区的地方建立专门的医疗废物处理场所；“MsoNormal” style=““>2.进一步加强传染病管理和上报工作，对全院各科室传染病工作

“MsoNormal” style=““>进行统一管理，各科室要有专人负责，对于一经发现的传染病人要及时进行登记并按规定进行上报，医院感染办公室、防保科要切实发挥监督作用；

“MsoNormal” style=““>3.加强供应室及相关科室物品消毒管理工作，针对此次检查发现

“MsoNormal” style=““>的供应室、口腔科等科室出现的问题，我们立即予以了纠正，并对有关科室和人员进行了批评，要求其在今后的工作中，严格管理，各科室要安排专人定期进行检查、登记，发现问题，及时整改。