(完整版)25精神科联合用药诊疗规范
精神科诊疗常规及技术操作规范 (1)
精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。
2、尽快抢救，分秒必争。
对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。
3、尽快使用较为有效的解毒剂。
4、边抢救，边诊断。
（二）具体措施1、促进毒物排泄。
2、催吐。
3、洗胃。
4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml 经胃管灌入。
5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。
6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。
7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。
（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。
2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。
3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。
4、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。
2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：（1）发生率高0.8—1.6%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）发展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。
（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。
（6）可再促发。
第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。
精神药物的联合应用
抗精神病药 + 苯二氮卓类
• 适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦 虑、激越或迟滞性运动紊乱
• 用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药 使用2-3周，减量应逐步进行
第32页，共73页。
抗精神病药 + 利血平
• 适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行 的患者
• 初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副 作用情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围 0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用
Байду номын сангаас
抗精神病药的镇静作用
• 镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同
– 镇静作用：D2，H1，1，M1 – 抗精神病作用：D2，5-HT2A
第19页，共73页。
肠道外给药控制激越的常用方法
• 快速神经阻滞剂化(RN) • 快速安定化(RT)
第20页，共73页。
快速神经阻滞剂化(RN)
• 传统高效价药物短时间内连续注射
• 抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性 激越
• 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ • BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 • BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂
症的全病程治疗
第26页，共73页。
美国急诊精神病学会观点
• 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 • 老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型
5-羟色胺抗抑郁药
1950 1960 1970 1980
1990 2000
非选择性
抗抑郁药
TCA
单胺氧化酶
多种精神药物联用指征及评估培训
氯丙嗪+氯氮平
氯丙嗪+泰尔登
氯氮平+泰尔登
氯丙嗪+喹硫平
氯氮平+喹硫平
泰尔登+喹硫平
氯丙嗪+奥氮平
氯氮平+奥氮平
泰尔登+奥氮平
奥氮平+喹硫平
（3）如果氯丙嗪、泰尔登、喹硫平或奥 氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用 量，不致复燃，又能减轻不良反应，还 是赞成联用的，两种药物均不要超过治 疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将 这两种低效价药物都用到或接近用到治 疗量上限，以免不良反应不能耐受。
XX医院 多种同类精神药物联合使用
XXX
2013年12月06日
目的
为了进一步加强环节质量管理，不断提 高医疗质量，保障医疗安全，同时根据 创建三级甲等精神病医院文件精神和相 关的法律法规，结合我院实际情况，特 制定多种抗精神病药物联合使用指征及 评估标准。
联合使用指征
在精神分裂症治疗期间，抗精神病药立 足于单一用药，足程足量无效，则换一 种抗精神病药治疗；足量足程部分有效， 也可换一种抗精神病药治疗。但如果既 往两种抗精神病药足量足程无效，则部 分有效就值得珍惜，换一种抗精神病药 可能丧失了部分有效效应，此时可联合 一种抗精神病药。
（2）低效价与高效价抗精神病药可以联合 的种类见表1-2-1。
表 1-2-1 低效价与高效价抗精神病药联合种类
氯丙嗪 ﹢奋 氯氮平 ﹢ 奋 喹硫平 ﹢ 奋 泰尔登 ﹢ 奋 奥 氮 平 * * 乃静 乃静 乃静 乃静 ﹢奋乃静
氯丙嗪 ﹢氟 氯氮平 ﹢ 氟 喹硫平 ﹢ 氟 泰尔登 ﹢ 氟 奥氮平 ﹢ 氟 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多
评估标准
精神药物治疗规范与流程PPT课件
02 精神药物治疗规范
药物治疗的适应症与禁忌症
在选择药物治疗时，医生需综合考虑患者的年龄、性别、病 情严重程度、既往治疗史等因素，制定个性化的治疗方案。 此外，药物治疗过程中应定期评估患者的病情和治疗效果， 及时调整药物剂量或更换药物。
精神药物的发展历程与现状
精神药物的发展经历了漫长而曲折的过程。自20世纪50年代以来，随着神经递质理论的提出和药理 了革命性的变革。
给药方式
根据药物性质和患者情况，选择 口服、注射等给药方式。同时， 需注意药物的副作用和相互作用 。
药物治疗的监测与评估
监测
在治疗过程中，定期监测患者的症状 、体征和实验室指标，及时发现和处 理不良反应。
评估
根据患者的症状改善情况，对药物治 疗的效果进行评估。若效果不佳，应 及时调整治疗方案。
03 精神药物使用流程
焦虑症药物治疗案例
总结词
药物治疗有效，需注意副作用
详细描述
焦虑症是一种常见的精神障碍，药物治疗是常用的治疗 方法之一。在药物治疗过程中，应选择合适的药物，并 注意观察副作用的发生。例如，某患者被诊断为广泛性 焦虑症后，医生为其开具了帕罗西汀等抗焦虑药物。经 过一定周期的治疗，患者的症状得到明显改善，但出现 了一些副作用如口干、便秘等。医生及时调整了药物剂 量和种类，患者的症状得到有效控制。
精神分裂症药物治疗案例
总结词
长期治疗需谨慎选择药物
详细描述
精神科真实规章制度范本
精神科真实规章制度范本第一章总则第一条为了规范精神科医院管理秩序，保障患者和医护人员的权益，提高医疗服务质量，制定本规章。
第二条本规章适用于精神科医院的各项管理活动，包括但不限于患者安全、治疗、护理、处方管理、医疗纠纷处理等，必须听从执行。
第三条精神科医院应当遵守国家法律法规和相关政策规定，保护患者的合法权益，确保医疗安全和质量。
第四条精神科医院应当加强对医务人员的教育和管理，提高医疗质量和服务水平，不得随意更换医疗团队。
第五条精神科医院应当建立健全的临床路径，制定合理的治疗方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗，避免过度治疗和不必要的检查。
第六条精神科医院应当建立患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和建议，改进医疗服务，提高患者满意度。
第七条精神科医院应当加强对医疗设备和药品的管理，确保医疗设备和药品的质量和安全，杜绝假冒伪劣产品的使用。
第八条精神科医院应当定期开展医疗质量评审和医疗安全检查，及时发现和解决问题，防止医疗事故的发生。
第九条精神科医院应当建立健全的医疗记录管理制度，保障患者的医疗信息安全和隐私保护。
第十条精神科医院应当建立健全的职业道德规范，加强对医务人员的职业道德教育和监督，确保医务人员恪守职业操守，提高群众信任度。
第二章患者权益第十一条患者有知情权，医疗机构应当充分告知患者的病情、治疗方案、预后等信息，听取患者的意见和选择。
第十二条患者有隐私权，医疗机构应当严格保护患者的医疗信息和隐私，不得随意泄露患者的个人信息。
第十三条患者有选择权，医疗机构应当尊重患者的意愿，不得强行进行治疗或手术，应当听取患者的反馈并及时调整治疗方案。
第十四条患者有安全权，医疗机构应当保障患者的人身安全，做好患者的安全保护工作，确保患者在医疗过程中不受伤害。
第十五条患者有救治权，医疗机构应当提供及时、有效的治疗服务，不得因患者经济条件差而拒绝治疗，应当尽最大努力挽救患者的生命。
第十六条患者有投诉权，医疗机构应当建立举报电话和投诉渠道，及时受理患者的投诉，积极解决问题，保障患者的合法权益。
精神疾病诊疗 指南 规范 标准 共识
精神疾病诊疗指南规范标准共识下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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精神疾病已成为全球性的公共卫生问题，严重影响患者的生活质量和社会功能。
多种同类精神药物评估标准和指征
精神病医院多种同类精神药物联用评估标准和指征为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨《精神病学》（第五版）、《中国精神疾病防治指南》《临床技术操作规范》和《临床诊疗规范》执行。
一、本规范中所指同类精神药物包括：抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静催眠药。
二、本规范中所指联用是指两种及两种以上同类精神药物联合使用超过一周，不包括短期之内（一周以内）联合使用及换药期间的联用。
三、应用药物时遵循以下原则：1.各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以《精神病学》、《指南》和《规范》作为规范，临床诊疗中严格执行《精神病学》、《指南》、《规范》对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。
2.由主治医师及副主任医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进行记录并保存于病历之中，医务科及质控科做好持续改进工作。
3.具体标准和指征如下：3.1以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，但仍以单一治疗为主。
用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。
如经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。
3.2抗精神病药物联合用药指征：3.2.1两种抗精神病药联合：1）对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗；2）使用一种抗精神病药物有效，但患者出现不可耐受的药物副反应，可考虑在原有药物的基础上加用具有拮抗药物副反应作用的药物，或者在原有药物剂量的基础上减量然后加用其他抗精神病药物。
3.2.2 一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合：1）可以联合的种类如：可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等。
精神科诊疗常规及技术操作规范
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2、尽快抢救，分秒必争。
对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。
3、尽快使用较为有效的解毒剂。
4、边抢救，边诊断。
（二）具体措施1、促进毒物排泄。
2、催吐。
3、洗胃。
4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml经胃管灌入。
5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。
6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。
7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。
（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。
2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。
3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。
4、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。
2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：（1）发生率高—%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）发展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。
精神科疾病诊疗规范
1031 第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则【病史采集】1. 怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。
但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。
2. 首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。
询问病史时应避免做暗示性提示。
3. 要明确病人及其家人所用词汇的含义。
如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。
4. 现病史应具有明确的时间概念。
要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。
5. 病史应反映出影响主要症状的因素。
如诱发因素、加重因素、减轻因素等。
6. 病史应有空间概念。
如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。
7. 了解症状的性质对诊断很有帮助。
如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。
8. 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。
如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。
9. 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。
10. 现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。
11. 个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。
12. 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。
13. 采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。
抗精神病药的联合应用AAA
抗精神病药的联合应用AAA抗精神病药的联合应用《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。
但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。
抗精神病药的联合应用，大致有以下情况，不一定恰当，供参考:1 2 种抗精神病药联合低效价抗精神病药是指治疗量≥100 mg /d 的抗精神病药( 如氯丙嗪和氯氮平) ，高效价抗精神病药是指治疗量＜ 100 mg /d 的抗精神病药( 如奋乃静和利培酮) ［1］，一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合，也不赞成低效价与低效价抗精神病药联合。
1低效价与高效价抗精神病药联合1． 1 为什么可以联合低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”( 抗α1、抗胆碱、抗H1 受体)效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。
相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害( 利培酮例外) 和骨髓抑制效应不明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。
1． 2 可以联合的种类可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平和阿立哌唑等。
齐拉西酮使用经验不足，暂未列入，但应该说明，氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体质量增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。
1． 3 联合注意事项除了上述情况要小心外，氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。
精神病学药物规范化治疗流程
1．精神分裂症急性期首次发作患者幻觉妄想状态
不合作患者
合作患者
注射 AAPs
或 CAPs
AAPs +注射 BZDs
如有效，口服相应药物 或注射长效 AAPs
口服 AAP（经济许可） 或 CAPss
有效继续 维持治疗 如无效
无效
换用长效 AAPs，或换 用 另 一 种 AAPs 或 CAPs；如仍无效换用 第三种 AAPs 或 CAPs ;可谨慎使用氯氮平或
15．双相抑郁发作（1 及 2 型抑郁，在原双相治疗基础上）
第 1 步骤 回避使用抗 抑郁药期
（1）加锂 或 （2）加 LTG 或 （3）加大原锂剂量
3-4w 部分缓 解或无效
缓解
继续治疗
维持治疗
严重拒食、自杀 者临时加 MECT
第 2 步骤 联合抗抑郁 药期
（4）在第 1,2,3 方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、SNRIs，禁用 TCAs
继续治疗
维持治疗
第 3 步骤 强化治疗
第 4 步骤 重新检讨
（8）加 ECT 或 MECT 部分缓解或无效
缓解
继续治疗
维持治疗
重新组织讨论
注：Li 碳酸锂，AC 抗抽搐剂，CBZ 卡马西平，OX CBZ 奥卡西平，VPA 丙戊酸，AAPs 非典 型抗精神病药物；CAPs 典型抗精神病药物；ECT 电抽搐治疗；MECT 改良电抽搐治疗。
无效
联合治疗 A 药物治疗联合心理治疗 B SSRIs/SNRIs+BZDs C SSRIs+非典型抗精神病药物
继续治疗
有效
最佳剂量治疗 6 个月后复查，可
多种同类精神病药物的联合应用
低效价与高效价
低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的 抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、 喹硫平等）
高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的 抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮 齐拉西酮、阿立哌唑等）。
3种抗精神病药联合
何时3种药物联合
当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去 无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。 如果部分有效，又不能增量，或已出现不良 反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神 病药，以期进一步改善。
2种高效价药物加1种低效价药物
主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或 奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效价药物， 可能是良好选择；因为阿立哌唑或奥氮平虽 系高效价药物，但锥体外系反应都较轻。
氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或 每天睡眠12h，可以等一等；
当3种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往有限
，3/10患者反而会因此而加重激越和冲动症状。 ④SSRIs与NDRIs联用。
接近用到治疗量上限。 低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效
应较强，故镇静和心血管不良反应较重。 低效价与低效价抗精神病药不主张联合 奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。
氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体 剂量逐步递增，尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。
精神科药物适应症及常用剂量
证血药浓度在24小时内维持在正常水平。
2.该剂量适用于成人和体重超过17公斤的儿童。
3.本剂型不适合年龄小于6岁的儿童使用。
（存在误入气管的危险）4.使用本品可控制癫痫发作。
在那些为预防大发作发生而应用药物的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，这是因为如果突然停药，出现伴有缺氯和生命威胁的癫痫持续状态的可能性很大。
5.剂量1.起始剂量通常为每日10-15mg/kg，随后递增至疗效满意为止（见初始治疗）。
一般剂量为每日20-30mg/kg。
但是，如果在该剂量范围下发作状态仍不能得到控制，则可以考虑增加剂量，但患者必须接受严密的监测。
2.儿童服用本品时，常规剂量为每日30mg/kg。
3.成人服用本品时，常规剂量为每日20-30mg/kg。
4.老年患者服用本品时，给药剂量应根据发作状态的控制情况来确定。
5.每日剂量应根据患者的年龄及体重来进行确定。
但同时应考虑到临床上对丙戊酸盐的敏感度存在着明显的个体差异。
6.到目前为止对每日剂量、血药浓度水平和疗效之间的相关性仍不十分清楚，给药剂量主要依据临床疗效来确定。
当发作不能控制或怀疑有副作用发生时，除临床监测外，要考虑做丙戊酸钠血浆浓度水平的测定，已报道有效范围为40-100mg/l（300-700μmol/L）。
6.服药方法1.口服。
每日剂量应分1-2次服用。
2.在癫痫已得到良好控制的情况下，可考虑每日服药一次。
3.本品应整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。
7.初始治疗▪新诊断癫痫或没有使用过其它抗癫痫药的病人，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量。
▪对于服用德巴金其他速效制剂的且病情已得到良好控制的患者，使用本品替代时推荐每日剂量仍维持现状。
▪在以前已接受其它抗癫痫药物的病人，用德巴金缓释片要逐渐进行，在2周内达到最佳剂量，其它治疗逐渐减少至停用。
8.如需加用其它抗癫痫药物，应逐渐加入。
（见【药物相互作用】中内容）2.躁狂症1.口服给药。
精神科治疗方案制定制度
精神科治疗方案订立制度第一章总则第一条目的和依据为提高医院精神科治疗的效果，保障患者的身心健康，订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生与健康委员会条例》等相关法律法规。
第二条适用范围本制度适用于医院全部精神科疾病患者的治疗方案订立和实施。
第三条实施原则治疗方案的订立应以科学、合理和个体化为原则，充分敬重患者的意愿和权益，确保患者的生命安全和身心健康。
第二章治疗方案订立程序第四条评估和筛查1.医院应建立完善的患者评估和筛查制度，确保对患者的综合评估和精神状态的准确推断。
2.评估内容包含患者的病史、症状表现、身体检查和试验室检查等。
3.医生应依照评估结果，推断患者是否需要精神科治疗，决议是否订立治疗方案。
第五条初步治疗方案订立1.医生依据患者的评估结果和病情特点，订立初步治疗方案。
2.初步治疗方案应包含治疗目标、治疗方法、治疗期限等内容，并应与患者及其家属进行充分沟通和协商。
第六条多学科讨论1.对于病情较为多而杂的患者，应组织多学科专家进行讨论，订立更加科学、个体化的治疗方案。
2.多学科讨论结果应及时整理记录，并与患者及其家属共同商讨和确认。
第七条治疗方案的修订和调整1.治疗方案应依据患者的病情变动，及时修订和调整。
2.在修订和调整治疗方案时，应与患者及其家属进行充分沟通和协商，确保患者的知情权和选择权。
第三章治疗方案内容和要求第八条治疗目标1.治疗方案应明确治疗目标，如缓解症状、改善患者功能、防备复发等。
2.治疗目标应依据患者的特点和病情确定，并与患者及其家属共同订立和确认。
第九条治疗方法1.治疗方案应明确治疗方法，包含药物治疗、心理治疗、病愈训练等。
2.治疗方法的选择应依据患者的病情、病史、家族史等因素进行综合考虑。
第十条治疗期限1.治疗方案应明确治疗期限，包含治疗的开始时间和结束时间。
2.治疗期限确实定应依据患者的病情和治疗效果进行评估和调整。
第十一条医疗安全和风险评估1.治疗方案应考虑医疗安全和风险评估，确保患者的治疗过程安全可控。
精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病诊疗规范(2020版)
精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病诊疗规范（2020版）精神活性物质使用所致障碍与精神障碍的共病（comorbidity）又称为共患障碍（co-occurring disorders），指同时患有物质使用障碍及独立的精神障碍，即同一个体至少符合一种物质（酒精或药物）使用障碍和至少一种独立精神障碍的诊断。
不同诊断之间可能存在相互影响，但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间相对相互独立。
流行病学调查显示，精神障碍是物质滥用最强的危险因素，物质使用障碍在几乎所有精神障碍患者中的患病率都高于普通人群。
一、精神活性物质使用障碍常见的精神障碍共病（一）抑郁障碍美国一项对 18 岁或以上者的调查显示，一生中曾诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 24%；一年内诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 8.5%。
国内一项对海洛因依赖者的调查显示，共病重性抑郁障碍的比例为 13.5%。
（二）双相情感障碍2007 年美国共病调查报道，双相障碍与物质滥用的共病率约为42.3%，双相I 型、双相II 型及阈下双相与物质滥用的共病率依次为60.3%，40.4%和 35.5%。
双相障碍系统治疗强化方案（systematictreatment enhancement program for bipolar disorder，STEP-BD）研究发现，共病物质使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转至躁狂、轻躁狂或混合发作，共病物质使用障碍也会对双相障碍的治疗转归产生不利影响。
美国另一项酒精与相关疾病的调查显示，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险增加。
（三）人格障碍物质使用障碍者中人格障碍的比例显著高于普通人群。
调查显示物质使用障碍者中有 50%～90%的个体患有人格障碍，其中反社会型人格障碍和边缘型人格障碍最常见。
国内针对海洛因依赖者的调查发现，人格障碍的终身患病率为 59.3%，其中反社会型人格障碍终身患病率为 40.7%。
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四川省复员退伍军人医院
精神科联合用药诊疗规范
―、联合用药的基本原则
联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。
在精神科应坚持单一用药的原则，但当单一用药不能取得满意疗效时可选择联合用药。
联合用药时应力求达到疗效提高和毒副作用减少。
因此在选择药物时，最好选择两种不同作用机制的药物，如长效和短效抗精神病药之间联用;典型和非典型抗精神病药之间联用；或不同类型药之间联用，如抗精神病药和碳酸锂或抗癲痫药丙戊酸盐、卡马西平联合，用以稳定病人情绪，控制兴奋、易激惹症状,和抗抑郁药合用以改善病人的抑郁情绪，和苯二氯草类药物合用，改善病人的睡眠，也可控制病人的兴奋吵闹症状，和抗帕金森药联用以缓解EPS。
联合用药还应特别注意药物相互作用,详见下面第三点。
二、详细了解患者的用药史和过敏史
在联合用药前，有必要详细了解患者的既往用药情况，包括精神药物的使用情况和其他治疗躯体疾病药物的使用情况。
如患者既往曾足量足疗程使用过某种精神药物而无效,联合用药时就不宜再选用该药。
一些育龄女性患者经常使用口服避孕药，应考虑拟联用的药物是否会与之发生相互作用。
某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，可影响三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙米嗪、氯米帕明等)和一些神经安定药(如奋乃静、甲硫达嗪、氯哌利多等)的代谢清除过程。
患者既往曾对某种药物过敏，此次就不应使用该药或与该药的某一成分相同的药。
如患者对氯丙嗪过敏,就不要再选择奋乃静，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物。
三、注意药物的相互作用
药物的相互作用是指联合用药时所发生的疗效变化,有两种可能性:作用加强或减弱。
在临床上，作用加强可表现为疗效提髙,也可表现为毒性加大;作用减弱可表现为毒性降低，亦可表现为疗效降低。
联合用药时要尽量达到毒性减弱或疗效加强，而要避免毒性加大或疗效减弱。
I.药物在药代动力学方面的相互作用药代动力学过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄四个环节。
在药物的吸收环节，由于胃肠道内pH值，胃肠道运动，所服食物及药物的影响，都会导致药物的相互作用的变化。
如含镁铝的抗酸药在胃肠道内对吩噻嗪类抗精神病药物发生吸附作用,使抗精神病药物的血药浓度降低。
盐酸苯海索使胃排
空率减慢，可使氯丙嗪通过胃肠道时间增加，降解的机会增多，从而使氯内嗪血药浓度降低。
舍曲林与食物同服时，生物利用度约增加30%。
齐拉西酮与食物同服时，生物利用度约增加100%。
在药物的分布环节，药物常通过竞争蛋白结合部位来相互影响。
如阿司匹林可从蛋白结合部位置换出卡马西平，使卡马西平游离浓度升髙,有中毒危险。
水合氯醛也可通过蛋白置换作用使华法林的抗凝血作用加强。
在药物的代谢环节,主要是通过肝微粒体酶起作用，因此该酶的活性高低直接影响到许多药物代谢，而药物也可通过影响酶的活性和数量来影响另一种药物的代谢。
影响肝微粒体酶活性的药物分为酶促作用的药物和酶抑作用的药物两种,详见表1-6。
能使肝微粒体酶合成加速，数量增多或降解减少的药物称为酶促药物，反之则为酶抑药物。
酶促药物能产生酶诱导作用,其结果是加强药物代谢,减少具有治疗作用的游离药物和总体药物的血浆浓度，导致疗效下降或失效。
而酶抑药物可抑制药物代谢酶，使另一种药物效果增强或作用时间延长，甚至蓄积中毒。
因此在联合使用酶促或酶抑作用的药物时，要相应调整另一种药物的剂量。
在药物的排泄环节，肾脏是最主要的药物排泄器宫。
药物在肾脏排泄过程中产生的相互作用常会受到尿液酸碱度的影响。
酸性药物在酸性环境中及碱性药物在碱性环境中时，药物易被肾小管重吸收，尿中的排泄量就减少，反之亦然。
如酸性尿液可增加丙米嗪的排泄，若升高尿液的pH值可延长该药的半衰期。
另外，吩噻嗪类抗精神病药物可促使锂盐从尿液中排泄量增加，若突然停用吩噻嗪类药物可致碳酸锂的血药浓度上升甚至可能屮毒。
2.药物在药效学方面的相互作用药物在药效学方面的相互作用分为协同作用和拮抗作用。
表现为协同作用的例子:如丁酰苯类、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药与抗胆碱药合用时使抗胆碱作用增强,在湿热环境中易中暑，并可导致麻痹性肠梗阻，中毒性精神病;氯丙嗪能增强多种中枢神经系统抑制剂的作用;氢氯噻嗪、呋塞米、依塔尼酸等具有降压作用的利尿剂与氯丙嗪合用时，可明显增强氯内嗪的降压反
应，引起严重的低血压。
表现为拮抗作用的例子:如氯丙嗪、氟哌利多、三环类抗抑郁药能抑制肾上腺素能神经末梢上的胺泵，阻止胍乙啶及其同类药物的摄取，使其不能发挥降压作用；三环类抗抑郁药还能通过阻滞可乐定的摄取，妨碍其降压作用。
另外,单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林、呋喃唑酮等)与三环类抗抑郁药合用时会引起去甲肾上腺素大量堆积，出现高血压危象。
不同药物对非典型抗精神病药血药浓度的影响见表2。
注:轻度:0〜'20% •中度:20%〜50%
Spina E»et al. Expert Rev. Neurotherapeutics, 2001 摘自UDPGT：uridine diphosphate glucuronyltransferase
四、避免不必要的联合用药
联合用药的意义在于疗效提高和毒副作用减少，因此凡是违背上述两点的联合用药都应该避免。
如患者在足量足疗程使用氯丙嗪效果不佳时,再联合使用三氟拉嗪则意义不大，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物，联合使用不会提高疗效，反而有可能增加副作用。
为减少副作用，联合用药应避免选择药物不良反应类似的药物，如硫利达嗪会导致QT间期延长，就不应与具有延长QT间期的药物合用，如齐拉西酮、氯丙嗪等，两者合用会加重对心脏的不良反应。
五、注意配伍禁忌
药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而使药性发生变化称为配伍禁忌，多发生于液体制剂。
如酸性药物盐酸氯丙嗪注射液与碱性药物异戊巴比妥钠注射液混合会产生沉淀，影响疗效。
在临床上应避免配伍禁忌。
六、灵活调整剂量
联合用药时还应适当减少所合用药物的剂量，如单用舒必利I. 2 g/d足疗程疗效不满意时,考虑合并使用氯氮平，此时就要将舒必利适当减量以免出现严重的不良反应。
七、联合应用注射剂的注意事项
抗精神病药的注射剂分为短效制剂和长效制剂，注射剂主要用于治疗不合作、拒药的患者。
当患者单药高剂量口服效果不佳时，为提高疗效又减少毒副作用，可联合使用抗精神病药的长效注射剂。
在用药时应将原来的抗精神病药适当减飨，并且注意长效注射剂的给药剂量和给药问隔时间，防止蓄积中毒。
常用抗精神病药的长效注射剂见表3。
药剂科2014年4月25日。