贫困户信息采集统计表(2014年)

贫困户信息采集统计表（2014年）
一、基本信息
家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_________村_________自然村
联系电话： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险
A16是否参加城镇职工基本养老保险
1
户主
2
3
4
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A31住房面积（平方米）
A37是否参与农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A38有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A32a危房级别
A27水面面积（亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户（单选）：
□是□否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
A47安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
பைடு நூலகம்A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A35饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A36主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩)
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况