(贫困户)农户信息采集表范本

合集下载

年贫困村信息采集表

年度贫困村信息米集表一、根本情况省〔区、市〕：市〔地、州、盟〕：县〔市、区、旗〕：镇〔乡、苏木〕：行政村：村负责人：职务级别：村办公：贫困村属性〔单项选择〕：口贫困村□经济溥弱村□十一五贫困村□十二五贫困村□非贫困村开展方向属性〔单项选择〕：口中央村镇□过渡村镇□一般村镇地形地貌属性〔单项选择〕：口山区村镇□丘陵村镇口平坝村镇中共党员数量〔人〕: 大学生村官数量〔人〕：B1自然村〔村民小组〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B3f残疾人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2总户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表, 须在此表米集〕B4劳动力人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2a贫困户数〔户〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B4a外出务工人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2b低保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5耕地面积〔亩〕B2c五保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5a有效灌溉面积〔亩〕B3总人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6林地面积〔亩〕B3a贫困人口数〔人〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B6a退耕还林面积〔亩〕B3b低保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6b林果面积〔亩〕B3c五保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B7牧草地面积〔亩〕B3d少数民族人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填写〕B8水面面积〔亩〕B3e妇女人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕:、开展现状1.收入情况B9农民年人均纯收入〔元〕B10村级集体经济收入〔万元〕2.社会保证B11参加新型农村合作医疗人数〔人〕B13参加城镇职工根本养老保险人数〔人〕B12参加城乡居民根本养老保险人数〔人〕3.村级道路畅通B14行政村到乡镇是否通沥青〔水泥〕路B15行政村是否通客运班车口是□否4.饮水平安B16未实现饮水平安户〔户〕B17饮水困难户数〔户〕5.农村电力保证B18未通生活用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B20未通生活用电户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B19未通生产用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B21已通生产用电自然村〔20户以上〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕6.危房改造B22危房户数〔户〕7.特色产业增收B23农民专业合作社个数〔个〕B24参加农民专业合作社贫困户数〔户〕8.乡村旅游B25开展乡村旅游的户数〔户〕B27经营农家乐的户数〔户〕B26乡村旅游从业人员数〔人〕B28经营农家乐户数年均收入〔元〕9.卫生和方案生育B29行政村卫生室个数〔个〕B31行政村公共卫生厕所个数〔个〕B30行政村执业〔助理〕医师〔人〕B32行政村生广生活垃圾集中堆放点个数〔个〕10.文化建设B33行政村文化〔图书〕室个数〔个〕11.贫困村信息化B34通宽带户数〔户〕B37通宽带的村小学个数〔个〕B35能用上网的户数〔户〕B38行政村信息员〔人〕B36已通电自然村〔20户以上〕中通宽带的村数〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填与〕三、驻村工作队情况驻村工作队员姓名政治面貌证件号帮扶〔派驻〕单位名称单位隶属关系联系驻村开始时间驻村结束时间是否队长是否第一书记填表人〔签字 ): 审核人〔签字〕填表日期：年月日。

建档立卡贫困户调查登记表格模板

建水县建档立卡贫困户调查登记表〔2017年6月〔现有贫困户版
农户编号：〔 - - - 调查核定时间：2017年7月日
基本信息
家庭住址：XX省红河州建水县乡〔镇村自然村号建档立卡时间：年月
户主：开户银行〔选填：建水县农村信用联社银行账号〔选填：
识别标准：国家标准
贫困户属性〔单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因<单选>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因<最多选两项>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
时间：2017年7月日
★以下为本农户在贫困人口动态管理"三评四定"各阶段评定结果〔不在走访过程中填报,不作为以上各级各类人员签字的认可范围
各
阶
段
评
定
结
果
1
2017年5月帮扶干部走访个人评定意见
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类
第一类：无识别不精准情况,且已实现"两不愁、三保障",通过帮扶年底正常脱贫；第二类:识别后出现不精准情况,通过年度扶贫政策项目资金帮扶,实现"两不愁、三保障",必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在"不精准"问题,且已实现"两不愁、三保障",进行整户剔除；第四类：识别前已存在"不精准"问题,但未实现"两不愁、三保障",进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现"两不愁、三保障"；第五类：无识别不精准情况、未实现"两不愁、三保障",同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力,无法通过自身发展实现"两不愁、三保障",需进行社会保障兜底；第七类："两不愁、三保障"中除住房外其余指标均已达标,且农户主观确无建房意愿,在获得农户书面证明的前提下,可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定

扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表

四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施

农户信用信息采集表

第 1 页，共 4 页
附件2-1
3、财政开支人员信息
身份证号-不能为空
姓名
参加工作时间单位名称
职务
级别
编制类型
单位地址
4、农户房产信息房产所在地房屋性质构建日期建筑面积当前估值（万元）是否抵押房屋图片
5、经营实体信息类型项目名称规模（万元）
6、创业信息类型项目名称拟建规模（万元）当前进度
附件2-1
农户信用信息采集表（村委会采集）
1、户主信息姓名身份证号码居住地址是否户主从业年限政府是否增信 2、家庭成员信息姓名性别政治面貌身份和职业身份证号码健康状况是否正在接受高等教育文化程度婚姻状况与户主关系文化程度婚姻状况村二委是否推荐性别健康状况出生日期专业特长邮政编码民族家庭人数是否为军烈属是否贫困户家庭关系是否和谐政治面貌联系电话家庭有无服兵役农村金融综合服务站邻里关系是否和谐身份
第 2 页，共 4 页
附件2-1
7、权属信息类型使用权面积权证编号使用权使用人使用权期限评估价格（万元）状态
8、大型生产工具信息（工程机械）设备种类证号购买年月当前评估价格（万元）购进价格所有权人照片
9、荣誉信息表彰事项表彰时间表彰部门表彰文件或证书级别
第 3 页，共 பைடு நூலகம் 页
附件2-1
10、上访记录上访时间是否非法上访情况
采集人：
审核人：
负责人：
盖章：
采集时间;
第 4 页，共 4 页

扶贫对象信息采集表及有关指标解释

附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。

填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。

9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。

填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。

10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。

4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。

本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。

执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。

贫困户信息采集统计表

附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。

2017贫困户信息采集表

四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元）计划生育金（元）低保金（元）生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）：一般贫困户是否低保贫困户五保贫困户是否双女户：是否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有2 3 填表人：联系电话：户主签名：填表日期：姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话
养老保险金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）
农资综合补贴（元）医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）

贫困户信息对照采集表样表

在校生健康状劳动技
系
民族政治面貌文化程度情况况能
务工地点
是否参加大病务工时间是否现医疗保是否享务工企业 (单位:月) 役军人险受低保名称联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
因病自身发展动力不足
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准省定标准市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户低保户五保户
脱贫年度:
序号姓名性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名姓名
隶属关系隶属关系
联系电话：
计划生育金（元）低保金（元）五保金（元）养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全

贫困户信息采集表完整

所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
收入情况
工资性收入：元
元
计划生育金：元
元
退休金：元
元
生产经营性收入：元
元
低保金：元
元
生态补偿金：元
元
财产性收入：元
元
五保金：元
元
其他转移性收入：元
元
转移性收入：元
元
养老保险金：元
元
生产经营性支出：元
元
生产生活条件
耕地面积：亩
水田有效灌溉面积：亩
林地面积：亩
亩
退耕还林面积：亩
亩
林果面积：亩
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系

贫困户基本情况信息表(样表)

贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。

2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。

3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。

4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。

5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。

6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。

7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。

8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。

9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。

贫困户、边缘户收入信息采集表

特困供养金（元）
养老保险金（元）
生态补偿金（元）
包括生态补贴、退耕还林补贴等收入
其他转移性收入（元）
包括国家惠农补助、社会保障扶贫、教育扶贫等政策性收入和赠养、捐赠等其他收入
说明：1已实现收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年当月已实现收入；预计年收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日期间预计收入。2.相关收入指标解释以《XX省扶贫办公室关于做好XXXX年度扶贫对象动态管理工作的通知》文件为准。
学生家庭经济困难生活费补助申请表
学生个人基本情况
姓名
性另IJ
出生年月
民族
就读年级
家庭J
成员数
居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
生庭要员况学家主成情
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入（元）
健康状况
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请理由
学生签名：日期：
班级审核意见
公益性岗位收入（元）
其他务工收入（元）
（二）生产经营性收入（元）
包括种植业、养殖业、加工业、服务业等总收入（含生产经营性支出）
生产经营性支出（元）
（三）财产性收入（元）
其中
资产收益扶贫分红收入（元）
包括土地流传、入股分红、光伏扶贫等收入
其他财产性收入（元）
（四）转移性收入（元）
其中
计划生育金（元）
低保金（元）
班主任：日期：
学校名称:
填表时间:
学校意见
负责人签名:
贫困户、边缘户收入信息采集表一、基础信息家庭住址：—市县（市、区〉乡（镇）村

贫困户信息对照采集表

联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
识别标准（单选）：
贫困户属性(单选):
脱贫年度:
返贫年度:
返贫原因
是否军烈属(单选):
二、家庭成员信息
2016年底
序号
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面
貌
文化程度
在校生情况
健康状况
劳动技能
务工状况
务工时
间
（月）
是否现役
军人
是否参加
大病保险
是否享受低保
务工企业名称
是否通生活用电
危房等级
牧草地面积（亩）
饮水是否困难
水面面积（亩）
0
饮水是否安全
2017年底
耕地面积（亩）
是否通生产用电
主要燃料类型
有效灌溉面积（亩）
与村主干路距离（公里）
是否加入农民专业合作社
林地面积（亩）
入户路类型
有无卫生厕所
退耕还林面积（亩）
住房面积（平方米）
是否危房户
林果面积（亩）
是否通生活用电
主要致贫原因（单选）：自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：缺劳力
2017年底
主要致贫原因（单选）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
联系电话
1
2
3
2017年底
序号
姓名
性别

-扶贫对象信息采集表

附件 13 贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：________市________县（市、区） _______镇（乡）村自然村（组）（撤并前属于系统内乡镇村自然村（组））联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：识别标准（单选）：□国家标准 □一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户贫困户属性（单选）： □省定标准 □一般农户□低保户□五保户（已脱贫贫困户在此三项中选择）是否军烈属：□是□否是否独生子女户： □是□否是否双女户：□是□否照片信息：（上传）是否集中供养五保户：□是□否二、家庭成员信息序姓性证件与户主民族政治文化程度号名别号码关系面貌在校生状况健康状劳动技能况务工务工时间是否状况及地点享受（若务工低保状况为务工，详细说明务工企业名称及所在地，务工时间以月为单位） □务 □是农□ □否务工 □学生□ 军人 □其他 □务 □是农□ □否务工 □学生□ 军人 □其他 □务 □是农□ □否务工 □学生□ 军人 □其他 □务 □是农□ □否务工 □学生□ 军人 □其他 □务 □是农□ □否务工 □学生□ 军人 □其他是否是否是是享受现役否否五保军人参参加加合大疗病保险
□普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力
□是 □是 □ □否 □否是 □ 否
□ 是 □ 否
4
„„
□文盲及半文盲 □学龄前儿童□ 小学□初中□高中□大专□本科 □研究生
□普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力
□是 □是 □ □否 □否是 □ 否
□ 是 □ 否
5
„„
□文盲及半文盲 □学龄前儿童□ 小学□初中□高中□大专□本科 □研究生

贫困户登记表样表

贫困户登记表样表此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）序A4A5A6号姓名性别公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主（一）家庭2成员3情况4此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。

5 67第1页共1页年度201320142015说明G4退耕还林面积（亩）（四）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）生产G1务工收入（元）A27水面面积（亩）条件G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）（二）收支情况情况G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）此项填A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）写进入A18a领取计划生育金（元）A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否年度一（五）A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）栏即参与产A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否可。

业化组A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）织情况A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）A33主要燃料类型:□柴草（农作物秸秆,干畜粪）A19住房面积（平方米）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A34是否通同生活用电:□是□否A35:饮水是否困难□是□否□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A21建房时间（年份）A36饮水是否安全:□是□否A22主要住房是否危房（六）G8距离村主干路（公里）生活A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石条件公路□水泥路面公路□沥青路面公路A24耕地面积（亩）（四）生产条件情况A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）:□洗衣机□电冰箱/冰柜情况A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。