一例合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺癌患者的药学服务案例—抗感染药物专业药学监护完整案例系统解析

一例合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病

及肺癌患者的药学服务案例

一、案例背景知识

目前，老龄化患者占到临床诊疗患者的绝大多数，该类患者基础疾病较多、生理功能明显减退、联合用药品种繁多、临床治疗较为困难。治疗时，既要关注药物治疗的有效性，又要关注药物治疗的安全性。临床药师应将该类患者作为重点的药学监护对象，对该类患者进行全程药学监护：审核药疗医嘱、发现潜在的药物相互作用、关注药物的不良反应、及时评估药物治疗效果，配合医师为患者提供全方位药学服务，提高治疗效果，减少药品不良反应。

二、案例基本情况

患者，女，83岁，体重：62kg，身高：158cm，BMI：24.8，入院时间：2011年2月17日，出院时间：2011年3月3日。

现病史：患者50年前出现阵发性喘憋伴咳嗽咳痰，开始发作次数较少，每于吸入刺激性气味（如冷空气、花粉或油烟）时发作，平素无症状。之后病情反复发作，进行性加重，逐渐出现活动受限，于冬季及夏季频繁发作。近2年加重明显，时有夜间不能平卧，曾于家中自行口服“秘方药物”（具体成分及剂量不详），控制不佳，每年住院次数超过2次。2010年11月受凉后喘憋明显加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，不易咳出，伴心悸，于当地治疗无效，

就诊于本院；诊断为“支气管哮喘急性加重；慢性阻塞性肺疾病”，给予糖皮质激素、β受体激动剂、氨茶碱及白三烯受体阻断剂治疗，症状逐渐好转。住院期间出现咯血，结合右下肺结节考虑肺癌可能性大，给予止血对症治疗（具体药物及用法用量不详），病情稳定后出院。2010年12月15日就诊于当地医院，行γ刀治疗11次。近1个月来患者胸闷，活动后气促症状加重，不能平卧，夜间难以入睡，偶有咳嗽，咳少量白痰，进食困难，进食后胸痛明显，只能进流食，继续口服止咳化痰、解痉平喘等药物，上述症状无缓解。目前患者精神状态、食欲、睡眠差，大便干燥，排尿正常，体重无明显变化。

既往史：冠心病史30余年，高血压病史20年，反流性食管炎5年，2年前曾查肺功能后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。

家族史：生于北京市，久居于本地，无疫区居住史。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好。父母已故，无相同疾病及肺结核病史。

药物食物过敏史：否认药物、食物过敏史。

药品不良反应及处置史：否认。

既往用药史：哮喘治疗中先后应用过甲泼尼龙琥珀酸钠、孟鲁司特钠、二羟丙茶碱、头孢唑肟、左氧氟沙星、布地奈德、异丙托溴铵、云南白药、奥美拉唑钠肠溶片等多种药物。

入院诊断：①支气管哮喘急性发作；②右下肺结节性质待查（肺癌可能性大）；③慢性阻塞性肺疾病急性加重；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤胃食管反流病。

出院诊断：①右肺腺癌并胸膜转移、右侧胸腔积液；②支气管哮喘急性发作；③慢性阻塞性肺疾病急性加重；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤胃食管反流病。

三、主要治疗药物

四、治疗原则与治疗方案分析

患者为间断喘憋50余年，加重伴胸闷、活动后气促1个月，此次入院支气管哮喘、COPD急性加重诊断明确，治疗主要参照2008年支气管哮喘防治指南及2007年COPD诊治指南进行。按照指南推荐，

患者入院时哮喘急性发作属于中度，同时合并COPD急性加重，除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂吸入给药，另外可给予茶碱制剂、白三烯受体拮抗剂等药物。该患者初始治疗方案给予茶碱、沙丁胺醇、孟鲁司特钠、沙美特罗/替卡松粉吸入剂等解痉、平喘药物，以改善患者活动后气促等症状，用药符合指南要求。此外，既往患者CT提示右下肺结节性质待查：肺癌可能性大，同时完善相关检查，以明确诊断。

五、药物治疗监护计划

（一）治疗的有效性评价

关注患者给予对症处理后胸闷气促等症状是否有所好转，同时密切关注各项检查检验指标，明确是否合并肺癌。

（二）药物治疗的安全性评价

1.患者哮喘合并COPD，同时应用沙丁胺醇、福辛普利等药物治疗，应关注血钾等电解质水平，至少每间隔3天复查生化相关指标。

2.患者同时应用茶碱口服及静脉制剂（日剂量0.7g）和沙丁胺醇，按照支气管哮喘指南，两类药物联用，易出现心率增快和心律失常，故应关注患者有无心悸、手抖等不良反应，必要时查茶碱血药浓度，维持在6～15ng/ml。

六、药物治疗过程

2011年2月19日

患者诉憋气，便秘。查体桶状胸，左肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，右肺叩浊音，呼吸音低。血常规：白细胞计数7.42×109 /L；中性粒细胞0.86↑；C反应蛋白4.95mg/dl↑；血生化：钙2.10mmol/L↓；钾4.39mmol/L，余未见异常。肿瘤标志物：CA125 835.80U/ml↑；CA15-3 130.50U/ml↑；CA19-91423.00U/ml↑；癌胚抗原122.90μg/L↑；血清铁蛋白270.20ng/ml↑；血浆D-二聚体9.85μg/ml↑。2月18日胸部CT示右肺大量胸腔积液。

治疗方案调整：患者老年女性，主因喘憋入院。既往有COPD病史，右肺结节病灶结合影像学检查和肿瘤标志物结果，考虑恶性可能性大。其右肺大量胸腔积液，拟行胸腔B超引导下抽取胸腔积液并置管，以缓解其喘憋症状，并查胸腔积液找肿瘤细胞以明确右肺病灶性质。继续目前对症治疗，加用通便药物麻仁润肠丸。

2011年2月21日

患者诉仍有憋气。查体桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，右肺叩浊音，呼吸音低，行右侧胸腔置管并送病理以明确病变性质。治疗上加用哌拉西林钠/舒巴坦钠及盐酸莫西沙星氯化钠抗感染治疗。按照支气管哮喘和COPD的疾病指南：哮喘急性发作应严格控制抗菌药物应用指征，除非有细菌感染的证据或属于重度或危重哮喘急性发作。COPD症状较重，特别是咳嗽痰量增多时，应积极给予抗生素治疗。该患者虽尚不具备哮喘及COPD应用抗菌药物的指征，但考虑患者右肺结节性质待查、中性粒细胞及CRP高于正常范围，不排除和感

染相关，故给予抗感染治疗，待结节性质明确后再行治疗方案调整。

药学监护点：2种抗感染药物抗菌谱广，应关注其对肠道正常菌群的影响，用药期间关注患者大便性状及次数，如出现疑似抗生素相关腹泻症状应及时停药并对症处理。此外，用药期间应注意监测肝肾功能变化，必要时按照药物代谢特点调整给药剂量。

2011年2月25日

患者仍喘憋明显，查体双肺呼吸音粗，右上肺叩清音，右下肺叩浊音，呼吸音低。白细胞计数5.57×109/L；中性粒细胞0.755↑；血红蛋白70g/L↓；C反应蛋白6.18mg/dl↑；血清白蛋白28.8g/L ↓。21日胸腔积液病理回报找到腺癌细胞。患者右肺腺癌并胸膜转移、右侧胸腔积液诊断基本明确。

治疗方案调整：因患者一般情况差，不能耐受化疗，予靶向治疗药物吉非替尼口服，明日予胸腔内注射丝裂霉素0.6g。此外患者目前血红蛋白和白蛋白均较低，可予输血及补充白蛋白支持治疗。考虑患者目前血压控制尚可，喘憋症状改善不明显，可将沙丁胺醇加量至2.4mg，口服，每天3次。

药学监护点：患者肺癌诊断明确，关于抗感染药物应用指征是否充分，与医师沟通交流，医师表示患者一般情况差，基础疾病重，中性粒细胞和CRP仍高于正常范围，不能完全排除感染因素，继续使用。患者用药期间未出现大便次数及性状改变。沙丁胺醇加量后除关注平喘效果外，还应关注患者的心率、血压及有无手抖等不良反应。