肝病患者药学监护探讨
肝病患者药学监护探讨
摘要:目的探讨临床药师对肝病患者开展临床药学服务的切入点及工作体会。方法结合在肝病医院开展临床药学服务的实际工作，通过具体案例介绍临床药师参与肝病患者临床药物治疗工作的内容与方法。结果对于肝病患者，临床药师可从参与药学问诊、治疗药物监测、提供治疗建议、监测药品不良反应与相互作用、强化用药教育等作为参与肝病患者临床药物治疗的切入点。结论临床药师可全方位地参与肝病患者临床药物治疗工作，多方面开展医、护、患服务项目，保障临床合理安全用药。
关键词:临床药师;肝病患者;药物治疗;药学监护
随着医药卫生体制改革步伐的加快，医院药学服务模式正在由传统“药品保障型”向以患者为中心、全方位开展“临床药学服务技术型”转变。2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中指出“药学部门应当开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”。而药师应如何完成由药学思维向临床思维的转化，并将药学专业知识应用到临床实践中，如何与医师沟通，如何与患者交流，如何对患者开展个体化用药指导是每位药师初次踏入病区所面临的问题。笔者结合临床实际工作中参与肝病患者临床药物治疗工作的案例，对临床药师参与特殊患者药物治疗工作的切入点进行探讨。
1对肝病患者药学服务的特点
肝脏具有合成、代谢、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、胆红素水平异常，凝血功能障碍，代谢及排泄能力下降，严重的还能发展为肝衰竭，甚至导致死亡。肝病患者通常还伴有血糖、血脂异常，病毒性肝炎患者还需长期使用抗病毒药物，需要临床药师全面考虑患者病情，熟悉各类药物的代谢途径及对肝功能的影响。同时，肝病患者通常用药较多，药物之间的相互作用也是药师提供治疗方案需重点考虑的问题之一。
2临床药师参与肝病患者药物治疗工作的案例分析及体会
2．1参与医疗查房与药学问诊。例1，男，年龄46岁，体质量76kg，无肝炎接触史。2年前因“上腹部不适伴皮肤黄染1年余”于当地医院检查，诊断为
原发性胆汁性肝硬化，给予熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次，期间化验肝功能未见好转，此次入院时检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)63U•L－1，直接胆红素(D-BiL)111μmol•L－1，谷氨酰转肽酶(glutamyltranspetidase，GGT)104U•L－1，随医师查房时发现患者皮肤黄染严重。药学查房发现患者近1年来时常头痛，自行每周服用3～4次去痛片(每次2片)，阿司匹林服药史，由于听闻阿司匹林可致胃肠道溃疡，自行加用铝碳酸镁片，每次2片，每天4次，每日睡前服用碳酸钙D3片。患者服药“一把吞下”。临床药师核实情况后分析，熊去氧胆酸胶囊与铝结合可能影响熊去氧胆酸的吸收及摄取，导致原发性胆汁性肝硬化治疗效果不佳。根据我国《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识(2015)》推荐熊去氧胆酸13～15mg•kg－1•d－1［1］。熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次剂量不足，建议调整每天4次，医师采纳。临床药师从以下几方面对患者进行用药教育:①应早日明确头痛的原因，并对症治疗，切不可盲目用药耽误病情;②去痛片长期使用对肝、肾功能及血液系统均可造成影响，不可随意用药;碳酸钙D3片为药品，服用时应遵医嘱;③铝碳酸镁片为胃黏膜保护药，饭后1～2h，咀嚼服用;④铝碳酸镁片、碳酸钙D3片与熊去氧胆酸胶囊同时服用会影响药物吸收，应间隔2h以上服用。⑤任何药物之间都可能会有药物相互作用，在医师或药师询问用药史时都应详细交代以供参考。同时临床药师加强药学监护，患者调整用药剂量后未出现腹泻等胃肠道不适，治疗5d后复查，ALT48U•L－1，D-BiL87．6μmol•L－1，GGT92U•L－1，带药出院。临床药师由于对药学知识的掌握更加全面，易于从问诊中发现其他容易被医师忽视的诸如药物相互作用影响药物治疗的问题。2．2参与药物治疗监测。例2，女，年龄56岁，因“乙肝肝硬化失代偿期合并肺部感染”收入我院，治疗后发现患者存在肺部真菌感染，遂加用伏立康唑。第2天患者出现手部轻度震颤，未留意。第3天患者手部震颤加重，且出现烦躁，医师查体为扑翼样震颤阳性，考虑为肝性脑病。但临床药师发现患者将手随意放于身体两旁亦可出现震颤，询问患者有无视觉异常时，患者诉夜间感觉床旁有人影晃动，临床药师考虑为伏立康唑导致不良反应，建议监测伏立康唑血药浓度。检验结果提示伏立康唑血药浓度偏高，遂减量。调整剂量第3天患者诉未再感觉床旁有人影晃动但手抖症状无明显好转，监测得伏立康唑血药浓度下降不明显，临床药师告知医师伏立康唑可能存在体内蓄积，清除较慢，目前可继续原治疗方案观察。
又经过3d，患者手抖症状明显好转，测得伏立康唑血药浓度已接近正常上限。血药浓度监测是以药动学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案的一种方法，尤其对于肝功能不全等特殊患者，是其实现个体化给药的有力保障。由于药师更加熟悉药物常见的不良反应，能通过患者症状分析其可能的原因，并对患者进行血药浓度监测，正确解读检测结果，协助医师为患者制定个体化的给药方案。2．3提供治疗建议。例3，女，年龄31岁，因皮肤瘙痒两年，加重2个月入院。入院后肝脏穿刺提示:原发性胆汁性肝硬化，Ⅱ期;不排除重叠自身免疫性肝炎，病变程度相当于G2S2，同时患者总胆固醇(TC)10．55mmol•L－1、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)7．34mmol•L－1、三酰甘油(TG)2．62mmol•L－1、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1．76mmol•L－1，考虑高胆固醇血症，预给予他汀类药物降低胆固醇［2］。药师经过查阅资料发现，目前临床常用的他汀类药物按代谢途径分，①主要经肝脏代谢:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀经肝脏细胞色素P450(CYP)3A4酶代谢，氟伐他汀经CYP2C9代谢，而普伐他汀不经肝脏CYP酶代谢;②多数不经肝脏代谢:瑞舒伐他汀和匹伐他汀约90%不通过肝脏代谢，约10%通过肝脏CYP2C9代谢［3］。从降低LDL-C的强度分析，就目前的资料显示，除匹伐他汀在临床应用较少以外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降LDL-C作用最显著［4］，故推荐对该患者使用瑞舒伐他汀降胆固醇治疗。同时监测患者肝功能，住院治疗期间肝功能未出现明显波动。通过该病例，临床药师通过比较同类药物药动学差异及作用效果，为患者选择最佳治疗方案，避免患者因使用其他经肝脏代谢的他汀类药物而加重肝脏负担，另外也有报道他汀类药物也会导致肝损伤，对于肝功能不全的患者更应避免使用可能加重肝脏损伤的药物。2．4关注药物不良反应及相互作用。例4，男，年龄43岁，无肝炎接触史。因纳差、反复发热入院，入院诊断为肝硬化失代偿期，肺部感染。CT提示双肺感染，痰培养显示烟曲霉菌感染，遂给予伏立康唑抗真菌治疗。患者诉夜间睡眠不好，医师给予地西泮镇静催眠。联合用药第2天，患者出现嗜睡，生命体征平稳，血氨正常，给予氟马西尼后患者出现暂时的清醒。临床药师通过查阅病例发现医嘱给予伏立康唑0．2g，q12h，且患者Child-pugh评分9分。临床药师分析其可能原因为:伏立康唑为CYP3A4抑制药，而地西泮为CYP3A4底物，两药联合使用会导致地西泮血药浓度升高而使患者出现嗜睡，氟马西尼作为苯二氮类药物的
特殊解毒剂，也能验证患者是由于地西泮过量而导致的嗜睡。另外患者肝功能不全，伏立康唑没有减量使用，也是地西泮血药浓度升高的原因之一。临床药师提醒医师，肝功能不全患者使用伏立康唑维持剂量应减半，同时使用与伏立康唑有相互作用的药物时也应注意剂量的调整。肝功能不全患者对药物的清除能力下降，很多经肝脏清除的药物都会出现在体内的蓄积，应注意及时调整剂量。而肝病患者往往用药较多，医师很难顾及各药物之间的相互作用。临床药师在医嘱审核时，应注意及时进行医嘱调整，根据药学专业知识，分析患者用药可能存在的不良反应，告知医师医嘱中存在具有相互作用的药物，并提醒医师采取相应措施，防止不良反应的发生。2．5强化用药教育。肝病患者往往用药较多，且许多药物需终身用药，如抗乙肝病毒药物核苷(酸)类似物，一般延长治疗时间会减少病情的复发，为避免患者病情出现反复，通常需反复跟患者强调用药的重要性及随意停药的风险，尤其对于肝硬化的患者，更是强调需终生用药［5］。但核苷(酸)类似物长期使用又有耐药的风险，因此对于此类患者需加强用药教育，告知患者随访必要性及复查时间，以评估药物治疗的有效性，尽早发现有无耐药的发生。2．6规范合理用药。肝病辅助用药种类较多，我国《肝脏炎症及其防治专家共识》将抗炎保肝药物分为抗炎类药物如甘草酸类制剂，肝细胞膜修复保护剂如多烯磷脂酰胆碱，解毒类药物如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普罗宁，抗氧化类药物如水飞蓟素类和双环醇，利胆类药物如S-腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸等。这些药物的药理作用存在差异，应结合患者肝脏炎症的特点和不同药物的特点进行适当选择。但不宜同时使用较多的保肝药物以免加重肝脏负担，也容易引起药物之间的相互作用。专家共识推荐通常选用1或2种抗炎保肝药物，一般不超过3种［6］。临床药师通过专项处方点评，严格控制肝病辅助用药的种类，尤其是对于同时使用相同药理作用药物的病例实施点评，并提交合理用药点评会议进行专家讨论，并将最终点评结果上报医疗科处理。目前我院肝病辅助用药的使用已基本合理，住院患者“大处方”的现象已很少发生，切实减轻患者就医负担，为今后医保单品种付费提供保障。2．7加强与医疗团队其他成员的沟通。临床药师宣传合理用药的同时，还要耐心解答护士关于药品配置与储存，是否需要避光输注，输液速度及可能出现不良反应的处理等方面的问题。临床药师将常见的问题整理成资料，通过药学部网站、医院药讯、合理用药讲座等方式告知全院医师和护士，并
通过医疗科和护理部加强管理，使全院所有科室减少用药盲点，确保患者用药的安全性和有效性。
3讨论
作为治疗团队中的一员，临床药师首先应不断提高业务能力，坚持深入临床，及时发现并解决治疗中存在的用药问题，为医师、护士提供多种形式的药学服务。对于肝病患者，更应加强用药的有效性及安全性监护，为患者提供全面详尽的用药指导，耐心解答患者的用药问题，保障临床合理安全用药。
参考文献
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［4］国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．冠心病合理用药指南［J］．中国医学前沿杂志:电子版，2016，8(6):19－108．［5］王贵强，王福生，成军，等．慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)［J］．临床肝胆病杂志，2015，31(12):1941－1960．
［6］王宇明，于乐成．肝脏炎症及其防治专家共识［J］．中国实用内科杂志，2014，34(2):152－162．
肝病患者药学监护探讨
肝病患者药学监护探讨 摘要:目的探讨临床药师对肝病患者开展临床药学服务的切入点及工作体会。方法结合在肝病医院开展临床药学服务的实际工作，通过具体案例介绍临床药师参与肝病患者临床药物治疗工作的内容与方法。结果对于肝病患者，临床药师可从参与药学问诊、治疗药物监测、提供治疗建议、监测药品不良反应与相互作用、强化用药教育等作为参与肝病患者临床药物治疗的切入点。结论临床药师可全方位地参与肝病患者临床药物治疗工作，多方面开展医、护、患服务项目，保障临床合理安全用药。 关键词:临床药师;肝病患者;药物治疗;药学监护 随着医药卫生体制改革步伐的加快，医院药学服务模式正在由传统“药品保障型”向以患者为中心、全方位开展“临床药学服务技术型”转变。2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中指出“药学部门应当开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”。而药师应如何完成由药学思维向临床思维的转化，并将药学专业知识应用到临床实践中，如何与医师沟通，如何与患者交流，如何对患者开展个体化用药指导是每位药师初次踏入病区所面临的问题。笔者结合临床实际工作中参与肝病患者临床药物治疗工作的案例，对临床药师参与特殊患者药物治疗工作的切入点进行探讨。 1对肝病患者药学服务的特点 肝脏具有合成、代谢、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、胆红素水平异常，凝血功能障碍，代谢及排泄能力下降，严重的还能发展为肝衰竭，甚至导致死亡。肝病患者通常还伴有血糖、血脂异常，病毒性肝炎患者还需长期使用抗病毒药物，需要临床药师全面考虑患者病情，熟悉各类药物的代谢途径及对肝功能的影响。同时，肝病患者通常用药较多，药物之间的相互作用也是药师提供治疗方案需重点考虑的问题之一。 2临床药师参与肝病患者药物治疗工作的案例分析及体会 2．1参与医疗查房与药学问诊。例1，男，年龄46岁，体质量76kg，无肝炎接触史。2年前因“上腹部不适伴皮肤黄染1年余”于当地医院检查，诊断为
乙肝肝硬化合并高血压患者的用药分析与药学监护
乙肝肝硬化患者若合并高血压病时，常需联合使用多种药物，而肝硬化导致的肾小管变性、坏死[1]，以及肝细胞受损时肝功能减退、衰竭等，有可能影响多种药物的代谢与排泄；此外，抗乙肝病毒药物、保肝药物与降压药物联合使用，也增加了药物相互作用与不良反应发生的风险，且多种药物联用也易产生患者用药依从性、用药合理性等问题。因此，对这些患者实行药学监护和用药指导是非常必要的。本文通过对1例乙肝肝硬化合并高血压患者进行药学监护，参与个体化给药方案制订、药物不良反应监测、用药时机选择、合理用药宣教等药学服务，探讨临床药师如何在实际工作中实施个体化药学监护与服务，以保障临床用药安全、有效。 1 病例概述 患者男，48岁，汉族，因“尿黄半月，双下肢水肿3天”入院。既往高血压史6年，血压最高180/120 mmHg，自服卡托普利片（一次25 mg，一日1次）降压，血压控制不佳。饮酒20余年，戒酒3月。半月前无明显诱因出现尿黄，呈茶色，尿量无明显改变，无腹胀、腹痛，无厌油、厌食，先后就诊于我院及外院，诊断“肝硬化”，予恩替卡韦片、水飞蓟宾胶囊治疗至今，尿黄减轻。3天前无明显诱因出现双下肢水肿，无心悸、尿少、气促。 入院查体：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压160/118 mmHg，肥胖体型，神清合作。全身皮肤、巩膜无明显黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。心肺无异常。腹膨隆，腹壁静脉无怒张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾扪不清，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤阴性。 辅查：入院前查乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体检测阳性，外院行PET/CT检查示：肝硬化、脾大，慢性胆囊炎，全身其余部位未见明显异常。入院后查肝、肾功能与电解质示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）32 U/ L，门冬氨酸氨基转移酶40 U/ L，总胆红素（TBIL）23.7 μmol/ L，直接胆红素14.6 μmol/ L；尿素氮（BUN）4.6 mmol/ L，肌酐（Cr）76.5 μmol/ L；血钾3.7 mmol/ L，血钠139 mmol/ L。乙肝DNA含量测定＜1000.0 IU/ mL。 入院三日内诊断：1. 乙肝肝硬化失代偿期；2. 高血压病Ⅲ级极高危组。 2 主要治疗经过 入院后予：①促肝细胞生长素注射液（120 μg, Qd, iv. gtt）促进肝细胞再生； ②安络化纤丸（6 g, Bid, P. O）抗肝组织纤维化；③丹参川芎嗪注射液（10 mL, Qd, iv. gtt）改善肝血循环；④螺内酯片（40 mg, Tid, P. O）、氢氯噻嗪片（25 mg, Tid, P. O）利尿消肿。⑤调整降压药物，改为马来酸依那普利片（10 mg, Q12 h, P. O）降血压，首剂给予5 mg。⑥恩替卡韦片（0.5 mg, Qd, P. O）抗乙肝病毒。⑦入院治疗1周后，肝功能检查发现转移酶轻度升高，为防止肝功能损害进一步加重，使用舒肝宁注射液（10 mL, Qd, iv. gtt）护肝。 1
1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者的药学监护
1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者的药学监护林明琼;杨菁 【摘要】One case of 30-year-old female patient was hospitalized due to diagnosing with malignant lymphom for 3 days, and she was detected rumor for 3 months. Then she received CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, epirubicin hydrochloride, vincristine, prednisone), 21 days as a cycle. Before the chemotherapy, she had taken entecavir as prophylactic antivirus therapy. During the chemotherapy she also received liver protection therapy such as reduced glutathione, magnesium isoglycyrrhizinate. According to disease situation of the patient, clinical pharmacists estimated the rationality of the chemotherapy and advised doctors to use entecavir as prophylactic antivirus therapy and took measures in case of adverse reaction. Pharmaceutical care and drug introduction to the patient was implemented to support the therapy perfectly and reduced adverse drug reaction as far as possible. At last, the patient recovered in the cycle therapy.%1例30岁女性患者,因发现颈部肿物3个月,确诊恶性淋巴瘤3 d入院.入院后,给予CHOP方案化疗(环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松),21d为一周期,化疗前给予恩替卡韦预防性抗病毒治疗,化疗期 间给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗.结合患者的基础情况,临床药师通过 评估化疗方案的合理性,建议医生选用恩替卡韦预防性抗病毒,同时对化疗可能出现 的不良反应提出药学监护和对患者进行用药教育,最大程度地提高药物的疗效,降低 药物不良反应的发生率.患者最终顺利完成本周期治疗.
抗菌药物在肝硬化患者中合理应用
肝硬化患者因肝脏结构改变致肝功能减退及门脉高压形成,引起免疫功能紊乱,肠道瘀血水肿、黏膜变性, 肠道细菌分布异常及大量繁殖等一系列改变,从而易合并感染。肝硬化患者并发感染发生率为20%-60%,也是主要的死亡原因之一。且大多数细菌感染为院内获得性,常见的有自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、菌血症、肺炎、结核、软组织感染、细菌性心内膜炎等。院内感染可使住院时间明显延长,并直接影响患者的预后。因此,在肝硬化患者中抗感染治疗成为不可或缺的重要部分。-另一方面,肝功能减退时,药物的体内过程受到不同程度的影响,抗菌药物的选用及剂量调整也需要科学、慎重地考虑。本文通过具体病例,探讨临床药师如何促进抗菌药物在肝硬化患者中的合理应用。 1 病例1 患者46岁,男性,因“3天黑便3次,呕血1次”入院,查体:T37.6度,P84次/ min,BP110/70mmHg,神志清楚,腹肌紧张,右、中上腹压痛,无反跳痛；肝区轻度叩击痛,移动性浊音可疑阳性；余未见明显阳性体征,辅助检查外院) WBC 8.7*109/L,Hgb75g/L,PLT78*109/L,B 超示肝硬化、少量腹水,脾肿大。急诊胃镜: 食管静脉曲张并出血。既往史: 精神分裂症病史6年,长期服用氯氮平入院诊断为:①上消化道出血(食道静脉曲张破裂出血)；②肝硬化(失代偿期)；③精神分裂症。入院后第一天即予诺氟沙星胶囊经验性抗感染治疗, 同时予奥美拉唑制酸止血,双歧杆菌三联活菌制剂调节肠道菌群。第五天临床考虑自发性腹膜炎可能, 予左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗,同时予普萘洛尔降门脉压,13天后,患者症状未明显改善,改用注射用头孢美唑钠继续抗感染治疗7天后症状明显改善,予以改口服诺氟沙星胶囊长期预防性治疗。 1.1 抗菌药物使用分析据《2009 美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南》: 腹水中性多形核白细胞(PMN)计数< 0.25*109/L,但有感染的症状或体征(如体温大于100°F或腹痛、腹肌紧张)的患者,也要接受经验性抗感染治疗；95%自发性腹膜炎(SBP)由大肠杆菌,克雷佰肺炎杆菌以及肺炎球菌引起,故经验治疗应首选三代头孢菌素；一次SBP发作后患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗。患者肝硬化并静脉曲张破裂出血,预防性应用抗生素可降低细菌感染的发生率,节省费用,延长生存期。消化道出血后,肝网状内皮细胞功能更加减弱,肠黏膜通透性增加,导致肠菌移位,且出血后机体抵抗力下降,肝功能损害加重,并发生低蛋白血症,是诱发SBP 的高危因素,其住院期间发生率为35%~ 60%考虑肝硬化患者中引起感染的微生物绝大多数是肠源性,口服抗生素可对患者进行选择性肠道去污染, 有效预防腹膜炎的发生。国外以及国内也有报道:早期口服喹诺酮类药物进行肠道选择性净化,可减少肝硬化患者SBP的发生。因此本例肝硬化并静脉曲张破裂出血患者在入院时予以诺氟沙星口服预防细菌感染依据充足。 1.2 抗菌药物应用方案存在的问题 1.2.1 抗菌药物的选择:临床考虑自发性腹膜炎可能时根据指南经验治疗应首选三代头孢菌素,该类药物具高效、低毒、广谱的特点,尤对革兰阴性杆菌敏感,且组织渗透性强,易进入腹腔,而肝肾毒性均较小。同时患者患有精神分裂症病史目前仍服用氯氮平控制,而喹诺酮类药物可诱发精神障碍、精神异常等精神症状,其机制与药物分子结构上的疏原子有关,后者具有一定的脂溶性,能透过血脑屏障进入脑组织,并能阻断脑细胞内神经介质C-氨基丁酸受体的抑制作用,致中枢神经系统兴奋性增高,引起一系列神经系统症状。其发生率与患者年龄、给药剂量、给药途径等相关,其中静脉给药最易引起精神症状的不良反应。因此本例患者选用左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗选药欠合理。 1.2.2 疗程:抗菌治疗48h后行腹水检测,若PMN计数较治疗前无明显下降,应考虑细菌对抗生素耐药,可考虑换药。本例患者左氧氟沙星注射液抗感染治疗72h 后行腹水检测,PMN计数未下降,腹肌紧张症状未明显好转,临床未更换抗生素,继续用药13天后予以考虑换药,存在未及时评估疗效而疗程过长等不合理现象。
一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析史永宏 482775
一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析 消化专业张瑞麟 1、患者基本情况 患者（史永宏，481779）男，77岁，主因“乏力食欲减低4年，意识障碍5天”以“肝硬化，肝性脑病”于2016-1-13收入消化病房。 现病史：患者4年前无明显诱因出现食欲降低，乏力，伴腹胀、反酸、烧心、嗳气。半月余前自觉腹胀，伴恶心，食欲减退，伴排尿困难，尿量减少，尿色黄，无白陶土样便，无呕血、黑便，无牙龈、鼻腔出血，无皮肤紫癜、巩膜黄染，未自服药物。5天前因意识模糊就诊于我院门诊，查血氨(237umol/L)，诊断为肝性脑病，给予对症治疗后较前稍好转，现为求进一步诊治，以“肝硬化，肝性脑病”收入消化科病区。患者自发病以来，精神可，食欲较差，大便干燥，量约3天1次，小便如上所述，体重增加约3公斤，体力未见明显变化。 既往史：高血糖病史3年，脑梗死10年，遗留右侧肢体运动障碍。 既往用药史：糖尿病未规律服药。血糖控制不详。 入院诊断：1)酒精性肝硬化失代偿期肝性脑病腹水; 2）型糖尿病; 3）脑梗死后遗症 2、治疗方案：
分,Bp146／80mmHg，神志清，精神可，前胸可见一小蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，心律齐。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度水肿。生化示ALT（66.0U/L）↑、AST（107.8U/L）↑；BUN（11.6mmol/L）↑、CREA（66.9umol/L）；ALB （35.0g/L）、A/G（1.2）↓ ；GLU（7.94mmol/L）↑；Na(132.0mmol/L)↓，K （3.84mmol/L）、Cl(103.0mmol/L) ，临床给予给予螺内酯联合呋塞米利尿、还原型谷胱甘保肝治疗，口服乳果糖保持大便通畅，酸化肠道，PPI预防性治疗消化道出血。 2)1月14: 患者今晨4：20时尿失禁，呼之不应，早上9点示可见嗜睡，神志迟钝，精神弱，可回答问题及配合指令，查血氨示(237umol/L) ↑，血气示PH(7.49) ↑、PCO2（34.0mmHg）↓、PO2（142.0mmHg）↑，stHCO3（27.3mmol/L）↑。WBC（3.49×109/L）↓、GR（65.00%）、RBC（3.16×1012/L）↓、HGB（105g/L），HCT（31.60mmol/L）↓，PLT（61×109/L）↓。临床给予乳果糖通便、尿氨酸促氨代谢，补充支链氨基酸，精氨酸纠正碱中毒。 3）1月15日：患者精神症状明显好转。血氨示71umol/L↑，继续给予乳果糖、支链氨基酸、鸟氨酸治疗，并给予肥皂水灌肠。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度水肿，继续给予利尿治疗。 4）1/月19日：血氨98umol/L↑。血气示PH(7.45) 、PCO2(34.0mmHg)↓，PO2(85mmHg) ↑、stHCO3（24.9mmol/L）↑、Hct（32.0mmol/L）↓。可见血氨稍有升高，但血气示好转，继续目前治疗。 5）1月22日：患者神志弱。查体：T36.0℃，P84次/分，R20次/分，Bp116／56mmHg，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分，双下肢轻度水肿。血氨(184umol/L) ↑。患者血氨升高，增加乳果糖剂量至45ml ，Tid。患者双下肢水肿改善，停呋塞米与螺内酯。 6）1月25日：复查血氨(102umol/L)较前有所下降，腹部膨隆较前明显，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度水肿。ALB(26.3g/L) 低，给与呋塞米，补充人血白蛋白。 7）1月28日：复查血氨(133umol/L)，血氨较前无明显改变，患者精神可，暂停鸟氨酸治疗。
临床研究中医药在肝病治疗中的应用
临床研究中医药在肝病治疗中的应用随着现代医学的发展，人们对于传统医学的兴趣与日俱增。中医药 作为我国传统医学的重要组成部分，其在肝病治疗中的应用也备受关注。本文将从中医药的理论基础、研究进展以及联合治疗等方面探讨 临床研究中医药在肝病治疗中的应用。 一、中医药的理论基础 中医药治疗肝病的理论基础主要包括传统中医药经典理论、中医药 药物研究及中医药临床实践的经验总结等。其中，肝脏在中医学中具 有重要的地位，被视为人体的重要脏腑之一。根据中医理论，肝主疏 泄功能、主疏泄气机和主疏泄情志。肝病即是指肝脏功能失调，导致 气血循环异常，进而引发各种肝病症状。 二、研究进展 近年来，临床研究中医药在肝病治疗中取得了一系列令人瞩目的进展。例如，中药复方的应用已被证实可以改善肝炎病人的肝功能，并 具有减轻症状、保护肝细胞和调节免疫功能的作用。此外，中医药治 疗也可以改善患者的生活质量、缓解肝病相关症状，并减少药物的毒 副作用。另外，一些中药提取物及中药制剂也显示出了对肝病治疗的 潜力。 三、联合治疗 临床研究发现，中医药在肝病治疗中与西医药的联合应用效果更佳。中医药可以作为辅助治疗手段，与西医药相结合，共同发挥治疗作用。
研究表明，中西医结合治疗肝病可以有效改善患者的症状，并提高治 疗的疗效。而且，中医药作为一种温和的治疗方式，相对于西医药而 言副作用较小，对患者的身体更加温和。 四、案例分析 以下是两个应用中医药治疗肝病的案例： 案例一：患者宋某，男性，30岁，患肝炎已有5年之久，临床表现 为乏力、食欲不振和肝区隐痛。经过中医药治疗6个月后，患者乏力 症状显著缓解，食欲也恢复正常，肝区隐痛明显减轻。 案例二：患者李某，女性，40岁，患肝硬化已有3年之久，临床表 现为明显恶心、纳差和肝功能异常。经过中医药治疗6个月后，患者 的恶心和纳差症状得到明显改善，同时肝功能也得到提高。 以上案例说明，中医药在治疗肝病方面具有一定的疗效，能够改善 患者的症状，并提高肝功能。 综上所述，临床研究表明中医药在肝病治疗中具有一定的应用潜力。不仅能够改善肝病患者的症状，还能提高患者的生活质量。同时，中 西医结合治疗对于肝病的治疗也具有重要的作用。但是在应用中医药 治疗肝病时，仍需进一步的临床研究来验证其有效性和安全性。我们 期待未来能够有更多的研究来支持和完善中医药在肝病治疗中的应用。
自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护
自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护 【摘要】目的探讨临床药师对长期使用糖皮质激素患者进行药学服务的方式与内容。方法通过自身免疫性肝病具体临床病例，对患者的激素治疗过程进行药学监护实践。结果经药学监护，患者解除用药担忧，提高依从性。结论临床药师可应用专业知识，加强药学监护，可提高患者的用药依从性与安全性。 【关键词】自身免疫性肝病；糖皮质激素；药学监护 自身免疫性肝病是一组自身免疫介导的肝胆系统损伤性疾病，其多见于女性，是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的慢性肝脏疾病。其组织学特征为界面性炎及汇管区大量浆细胞浸润。主要的治疗方案包括糖皮质激素单药治疗或与硫唑嘌呤联合治疗。而糖皮质激素是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，带来诸多的不良反应亦不容忽视。本文通过以下临床病例，谈谈临床药师如何对长期服用糖皮质激素患者进行药学监护。 1 病史摘要 患者，女性，52岁，既往30余年前急性肝炎病史。无高血压、糖尿病等病史。此次以“乏力半年余，眼黄、尿黄2月”为主诉入院。入院后行肝脏穿刺病理等检查，明确诊断为自身免疫性肝炎，给予激素治疗。初始予甲泼尼龙片(美卓乐)40mg/d，半个月后改为甲泼尼龙片(美卓乐)36mg/d，服用一周，无特殊不适，予带药甲泼尼龙、雷贝拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3片等出院继续治疗。 2 分析与讨论 2.1 诊断依据患者中年女性，反复乏力半年余，眼黄、尿黄2月，多次查肝功能示胆红素升高，转氨酶明显异常，入院查肝功能示TBIL 126.2μmol/L，高于正常上限值5倍以上，转氨酶升高以AST升高为主，AST 1873 U/L，高于正常上限值10倍以上，球蛋白：46.6g/L亦升高，免疫学指标示抗双链DNA抗体阳性，IgA、IgG升高，IgG浓度超过正常值上限的1.5倍；HbsAg(-)、甲丙戊肝抗体均阴性。肝穿病理示“自身免疫性轻-中度肝炎(G2-3S2)”。依据2002年美国肝病研究协会修订的自身免疫性肝炎评分系统，该患者评分为17分，AIH简化Hennes评分8分(大于7分)，临床诊断自身免疫性肝炎成立。 2.2 治疗原则与指征自身免疫性肝炎(AIH)治疗目的是获得临床症状的缓解、改善生化指标和组织学炎症，并最终能在停药后持续维持缓解状态。自身免疫性肝炎对激素等免疫抑制药物治疗敏感，因此一经诊断应考虑采用相应药物治疗。但一般仅对严重、快速进展的AIH才使用免疫抑制药物治疗，对于尚不满足绝对指征的患者的治疗应基于临床判断并个体化。对失代偿的患者也应考虑激素治疗。本例患者AST：1873 U/L，大于正常上限值的10倍以上，伴乏力、黄疸等症状，肝穿病理示“自身免疫性轻-中度肝炎(G2-3S2)”故可以给予免疫抑制剂治疗。依据指南［2］该患者存在激素治疗指征，且排除严重精神病史、癫痫、严重骨质疏松、严重糖尿病高血压、溃疡、未能用药物控制的感染等激素应用的禁忌证，可给予激素治疗或激素加硫唑嘌呤治疗。 2.3 治疗方案的选择 2.3.1 单用泼尼松疗法与联合疗法目前美国肝病学会推荐治疗方案为：①单用泼尼松疗法：适用于白细胞明显减少、妊娠、伴发肿瘤、不能耐受硫唑嘌呤者，或短期试验性治疗。第1周泼尼松60mg/d，第2周40mg/d，第3、4周30mg/d，
探讨护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗慢性乙型肝炎的临床疗效
探讨护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗慢性 乙型肝炎的临床疗效 【摘要】目的：观察护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗慢性乙型肝炎的临床疗效。方法：我院2019年6月-2020年6月收治的90例慢性乙型肝炎患者为本次研究 对象，按照是否应用护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗方案分为对照组（45例：硫普 罗宁片治疗）与实验组（45例：应用护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗），比较两组 患者预后效果。结果：实验组患者持续给药3个疗程后丙氨酸转氨酶（ALT）、 天冬氨酸转氨酶（AST）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等指标均 低于对照组，数据差异明显（P<0.05）。结论:慢性乙型肝炎患者护肝胶囊联合 硫普罗宁片治疗效果明显优于硫普罗宁片单一给药治疗效果。 【关键词】护肝胶囊；硫普罗宁片；联合治疗；慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎的发生主要是由于个体感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒主要 传播方式包括血液传播、母婴传播、体液传播以及性传播，该病患者以肢体乏力、食欲减退、肝区不适为典型症状，若未及时行有效治疗可并发肝性脑病、上消化 道出血、肝肾综合征，甚至增加肝硬化、肝癌发生风险。流行病学调查显示，我 国目前约有1.4亿人感染慢性乙肝肝炎，近些年，部分医学研究者提出应用护肝 药物以提升慢性乙型肝炎患者治疗效果[1]。本次研究比较我院2019年6月-2020 年6月收治的90例分别应用硫普罗宁片治疗以及护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗 慢性乙型肝炎患者预后效果。 1资料与方法 1.1一般资料 我院2019年6月-2020年6月收治的90例慢性乙型肝炎患者按照治疗方案 不同分为对照组（45例：硫普罗宁片治疗）与实验组（45例：应用护肝胶囊联 合硫普罗宁片治疗），实验组护肝胶囊联合硫普罗宁片治疗45例慢性乙型肝炎
2018年浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护-word版 (4页)
本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除 == 本文为word格式，下载后可编辑修改，推荐下载使用！== 浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护 药物性肝损伤(drug induced liver injury,DILI)指在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。抗肿瘤药物因其治疗周期长，副作用大，且大部分药物经肝脏代谢，联合用药时药物对肝脏的毒性叠加，而且肿瘤病人自身免疫力低下，易导致药物性肝损伤的发生。因此，作为肿瘤科临床药师，应该在抗肿瘤药物治疗过程中进行全面的药学监护。现结合1例抗肿瘤药物相关性肝损伤诊疗经过，来探讨药物性肝损的诊断、治疗及临床药师在其中可以起到的作用。 1病史概况 患者，男，48岁，系胃癌术后4月余，双下肢浮肿近1周人院。患者201X年1月出现进食硬噎感，进食固体食物时明显，进食流质时好转，并出现上腹部疼痛不适，201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。病理会诊示:胃窦体交界处腺癌。于201X年2月26日在全麻下行根治性全胃切除+食道空肠Roux-en-Y 吻合术。术中见:肿瘤位于胃窦体交界处，大小约4 cm x 3 cm，溃疡浸润型，质硬，侵及全层。201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌,2 cm x1.5 cm x0.6 cm大小，侵及薪膜下层;另送(吻合口)组织2件均未见癌累及;责门周围检及淋巴结2枚、小弯侧检及淋巴结5枚，均未见癌转移;网膜组织充血。术后未行辅助治疗。1周(201X年7月14日)前患者出现双下肢轻度凹陷性水肿，无疼痛麻木，无活动障碍。201X年7月18日肝胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。胃镜未见明显异常。现为求进一步治疗人肿瘤科。病程中，患者神清，精神可，无发热及恶心呕吐和腹痛腹泻，大小便正常，近期体重未见明显减轻。 体格检查:神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，腹软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性水肿，NS(-)。 辅助检查:201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。病理会诊示:胃窦体交界处腺癌;201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌;201X~07~18月干胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。 人院诊断:胃癌术后伴腹膜后淋巴结转移。
乙型病毒性肝炎患者的临床药学监护
乙型病毒性肝炎患者的临床药学监护 乙型病毒性肝炎（乙肝）是病毒性肝炎中对人类健康危害最严重的一种，我国有13 亿HBV慢性携带者，约3000万慢性乙肝。慢性乙型肝炎病程长，迁延反复，与肝硬化、肝 癌的发病有关，是典型的易防难治性疾病。乙肝药物的种类繁多，院内制剂、科研用药、祖 传秘方、抗病毒新药等层出不穷，乙肝患者用药也普遍存在着不规范、不合理现象，因此我 科临床药师于2012年3月开始坚持每天深入感染性疾病科与医生一起查房及单独药学查房，探索如何实施乙肝患者的临床药学监护。 1药学监护是一个过程，包括评估患者的药物治疗需要及其有效性、为实现治疗目标制 定监护计划和对治疗结果进行记录和评价［1］。对乙肝患者的药学监护应该包括以下几个 内容： 11首先建立药历，通过与患者或其家属进行交谈，了解患者的疾病史、过敏史及其 他基本情况，还要尽可能地查阅患者保存在病案室的资料，获得详细的历史用药记录和当前 药物治疗记录。药历的内容应准确、完整，记录病史、相关的检验结果、药物不良反应和事件。 12根据病情决定是否使用药物、选择哪一类药物、进行同类药物间的比较以及用药 时间的选择。如拉米夫定、干扰素适用于处于“免疫清除期”的慢性乙肝病人，转氨酶升高达 正常值上限的2～10倍、肝脏炎症反应明显者；血清转氨酶升高、血清胆红素增加、血清蛋 白异常等提示肝细胞损伤可配合选用护肝药物，而多次肝功能检查正常者就没有必要服用护 肝药。 13制定监护计划，确定用药剂量、疗程以及合并用药。制定计划应在明确药学监护 各阶段目标的前提下，既要考虑病人的药物治疗需要，还要考虑病人心理、社交及经济因素 与药物治疗的关系。由于乙肝治疗时间长，药物费用高，因此对于经济状况不好的患者保证 他们用得起药是关键。 2乙肝患者的治疗用药特点 21乙肝患者的用药可分为两大类，即保肝药物和抗病毒药物。保肝药大多以中药为主，品种数量多。西药常用的有：门冬氨酸钾镁、联苯双酯、肌苷、肝太乐及维生素类。这 些药对于受损的肝细胞具有促进修复和再生的作用，使肝内炎症减轻，转氨酶下降，黄疸消退，自觉症状改善，肝纤维化减轻。抗病毒药主要是抑制病毒复制或者直接破坏病毒。这类 药分为两种，一种是直接抗病毒药，如法昔洛韦、更昔洛韦、拉米夫定、阿德福韦酯；一种 是免疫增强剂，通过提高自身免疫功能来抑制病毒复制，如干扰素、胸腺肽、基因工程乙肝 疫苗等。 22药物要少而精。治疗肝炎的药物不下五、六百种，而一般药物都必须通过肝脏代谢，用药过多过杂必将增加肝脏的负担，而其副作用也会损害健康。同时联合用药过多，药 物间相互作用产生的毒副作用也很难预计。所以保肝药可选择1～2种，如肝炎灵（山豆根）对降转氨酶效果好，五味子制剂和联苯双酯对长期谷丙转氨酶升高、其他肝功能正常、病情 较轻的病人可考虑使用，有黄疸或蛋白比例异常和急性肝炎不宜应用。 3影响乙肝患者药学监护结果的因素 如果用药监护的结果与原先的预计出现偏差，首先应重新审视用药计划的安排，方案的 制定是否有错，同时还应考虑是否有以下因素的干扰。 31合并用药对肝脏的影响及药物间的相互作用：乙肝治疗困难、疗程长，病人可能 在医院治疗的同时就诊外购其他乙肝药物，另外一些乙肝患者同时患有其他疾病，特别是老 年人需要同时使用降糖药、降压药、调脂药、抗感染药等。这些合并药物是否有肝脏毒副作
1例肝性脑病患者降血氨用药分析
1例肝性脑病患者降血氨用药分析 摘要】目的：探讨临床药师对肝性脑病患者的药学监护模式。方法：通过全程 参与诊疗，适时评估患者病情，有针对性地为临床提供科学用药方案建议。结果：通过对肝性脑病患者实施个体化用药方案的设计与监护，提高了临床疗效。结论：科学的药学监护可提高临床治疗效果，降低医疗风险。 【关键词】肝性脑病，药学监护，临床药师 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0006-02 1 case of hepatic encephalopathy in patients with blood ammonia lowering drug analysis Lei jun ,Tang jianping. Dazhou Central Hospital, Dazhou, Sichuan 635000 ,China 【Abstract】Objective To investigate the clinical pharmacists to patients with hepatic encephalopathy pharmaceutical care model. Method Of diagnosis and treatment through full participation, timely assessment of the patient's condition, targeted for clinical regimen to provide scientific advice. Results For patients with hepatic encephalopathy personalized medicine program design and monitoring, improved clinical efficacy. Conclusions Scientific pharmaceutical care can improve the clinical treatment effect, reduce medical risks. 【Key words】Hepatic encephalopathy;Pharmaceutical care; Clinical pharmacists 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病或门-体分流引起、以 代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可有轻微的智 力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷[1]。HE是反映肝衰竭患者病情 严重程度的重要标志之一，而在严重的肝性脑病基础上出现的脑水肿又是导致肝 衰竭患者死亡的重要原因。有报道称HE的病死率高达22.97%[2]。因此，积极预 防与治疗肝性脑病是阻止重症肝病患者疾病进展、改善其预后的重要治疗措施之一。现将临床药师参与1例肝癌致HE患者的降血氨药物治疗方案调整进行分析 报道。 1.病史介绍 患者，男，63岁，体重53Kg，5个月前无明显诱因出现上腹部饱胀，进食后 加重，伴纳差、乏力、尿色深黄。诊断为“原发性肝癌”，给予射频治疗。术后反 复腹胀、乏力。2015年10月8日前来我院就诊，CT示：肝硬化、腹水、门脉高压、肝右叶结节灶（考虑小肝癌）。MRI示：肝右后叶上段病灶射频治疗后见病 灶已坏死；肝右前叶硬化结节癌变。近日患者出现尿少，尿色深黄，1次/日，约400ml，反应迟钝，懒于说话，进食偏少。患者既往甲型肝炎,有“慢性乙型病毒性 肝炎”30年。糖尿病史半年。 查体：T 36.2℃，P 64次?min-1，R 16次?min-1，BP 107/63mmHg。神志模糊，不能正确做简单加减法，全身皮肤粘膜轻度黄染，可见肝掌，巩膜黄染。腹膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，脾肋下约5cm，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。 辅查：血常规WBC 2.74×109·L-1，RBC 3.34×1012·L-1，Hb108.8g·L-1，HCT 32.70%，PLT 29×109·L-1；乙肝五项：HBsAg（+）、HBeAg（-）、HBcAb（+）、HBsAb（-）、HBeAb（+）；血生化：钾3.08mmol·L-1，钠125mmol·L-1，氯 89mmol·L-1，钙1.90mmol·L-1；血清氨136mol·L-1。肝功能：AST 99U·L-1，AST 113U·L-1，γ-GGT 103U·L，AKP 137U.L-1，ALB 32g·L-1，TBil 228.6μmol·L-1，DBil
药学监护与合理用药
药学监护与合理用药 本文主要探讨提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，确保用药群体合理用药。药学专业技术人员应运用药学专业知识为公众提供直接、负责任、与药物使用有关的药学监护服务。专业、细致的药学监护，可提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。实行药学监护可促进合理用药。 标签：药学监护；合理用药；药物治疗；药学专业 药物具有两重性，可治病亦可致病，被形象的比喻为“一把双刃剑”。合理使用药物能防病治病，反之用药不当，能引起不良反应，发生药源性疾病，甚至致残、致死。卫生部药物不良反应监测中心报告：每年药物不良反应住院的患者达250万人，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，我国各级医院主要患者中，每年有19.2万人死于药源性疾病，急症患者中有1%～4%是由于用药不当所致[1]。所以，药师提供优质、高效、低消耗的药学监护，确保用药群体合理用药，才能够达到理想的治疗效果[2]。 1 PC的概念 药学监护（pharmaceutical care，简称PC），1987年由美国学者Hepler和Strand 提出，1990年定义为：“PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果”。这些结果包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。这种治疗过程的执行和监测对患者将会产生3种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生[3]。统一的定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接、负责的且与药物有关的监护，目的是改善患者的生活质量”[4]。这一定义把医院药学的全部工作建立在以患者为中心的基础上，直接面向患者，与医生、护士共同承担责任，保证患者用药安全、有效、经济，最大限度地改善患者的身心健康。 2 合理用药的标准 合理用药即采取正确的方法将合格药品用于合适的患者，取得良好的效果。合理用药的标准：①用药对象适宜（无禁忌证）；②用药指征适宜；③药物的疗效、安全性满意，价格适宜；④药物正确无误；⑤剂量、用法、疗程妥当；⑥调配无误（包括提供适宜的用药信息）；⑦患者依从性良好[5]。 3 PC的工作开展 PC的主要内容包含患者用药相关的全部需求。美国的COSTCO公示曾提出用两条腿走路，即同时提供优质的药品及药学服务。现代PC的具体工作，除传统的药品供应及处方调剂外，还包括参与并实施药物治疗、治疗药物监测（TDM）、进行药物利用研究与评价、开展药学信息服务、不良反应监测与报告
临床常用保肝药及药学监护要点汇总（超全）！
临床常用保肝药及药学监护要点汇总（超全）！ 作者：李海燕 来源：药评中心 临床上将具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物归为保肝药物。引起肝细胞损伤的原因有很多，因此，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后再进行保肝治疗，方可奏效。保肝药物通常分为维生素及辅酶类；解毒保肝药；抗炎保肝药物；必需磷脂类；利胆保肝药；降酶药物；肝性脑病用药；其他药物等八类。现对临床常用保肝药特点及药学监护要点进行梳理，为临床合理用药提供参考。一、维生素及辅酶类促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性。主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B 以及辅酶A等。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，肝功受损时一般尽量避免使用。二、解毒保肝药可提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。包括肝泰乐、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。1.还原型谷胱甘肽（GSH）由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸组成的含活性巯基的三肽组成。还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。适应症：(1)肝脏疾病：包括病毒性、药物、酒精及其他化学物质引起的肝脏损害。目前研究较多的是GSH对酒精性肝病及肝纤维化的保护作用，非酒精性脂肪肝发病机制的“二次打击”学说认为氧应激和脂质过氧化是脂肪肝及肝纤维化发生的基础机制。GSH可通过巯基与体内的自由基相结合清除自由基抗氧化。(2)肿瘤化疗：尤其是大剂量化疗，可减轻化疗副作用，对化疗效果无明显影响。(3)放疗：可减轻放射线产生的自由基所造成的组织损伤，尤其是消化道损伤引起的腹泻。常用剂量：病毒性肝炎：1.2g，qd，疗程30日；活动性肝硬化：1.2g，qd，疗程30日；重症肝炎：1.2-2.4g，qd，疗程30日；脂肪肝：1.8g，qd，疗程30日；酒精性肝炎：1.8g，qd，疗程14-30日；药物性肝炎：1.2-1.8g，qd，疗程14-30日。不良反应：面色
1例应用阿托伐他汀钙患者引起药物性肝损伤的病例分析
1例应用阿托伐他汀钙患者引起药物性 肝损伤的病例分析 近年来，随着药物种类的增多以及新药的不断发现，药物肝损伤的发病率显 著增高。目前药物性肝损伤发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病(酒精性和非 酒精性) [1]。本文通过对 1 例糖尿病伴药物性肝损伤患者的分析讨论和药学监护,探讨临床合理用药及药学监护,为临床合理用药提供参考。 一、病历简介： 1.基本情况 患者，女，年龄：79岁，以"头晕、行走不能11小时"为主诉入院。糖尿病 病史五年，未规律诊治。入院情况：患者于11小时前休息时出现头晕、站立和 行走不能，伴言语不流利，反应迟钝，四肢可活动，无恶心、呕吐，5月11日入 院治疗。既往史:“胆囊结石术后”三十年。有高血压病病史十余年，未规律诊治。智能下降、反应迟钝半年余。入院后诊断：1.2型糖尿病2.脑梗死， 3.高 血压病3级（极高危）。CT示双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧侧脑室前后角 旁可见斑点状、小斑片状低密度影；脑室系统略扩大；脑池、沟增宽。 2.主要治疗过程： 患者住康复科后给予患者降糖治疗、抑制血小板聚集、抗凝血、活血化瘀、 改善脑供血等治疗，患者开始口服阿托伐他汀钙片30mg qd。5月12日生化回示：ALT 14（7-40）U/L，AST 25（13-35）U/L，肝功能正常。给予抗血小板聚集、 稳定斑块、活血化瘀、清除自由基、改善侧枝循环等治疗。患者血清同型半胱氨 酸增高，给予补充B族维生素治疗。 5月14日实验室检查：生化：ALT 41 ↑（7-40）U/L，AST 93↑(13-35) U/L；血常规、传染病四项未见明显异常。目前补充诊断：1.肝损伤；2.颈内动
1例房颤导管消融术后肝功能异常抗凝治疗药学监护
1例房颤导管消融术后肝功能异常抗凝治疗药学监护 杨萍; 沈艳琳; 张金莲; 李莉霞 【期刊名称】《《中国药业》》 【年(卷),期】2019(028)023 【总页数】3页(P75-77) 【关键词】房颤; 消融术; 抗凝; 肝功能异常; 华法林; 胺碘酮; 药学监护 【作者】杨萍; 沈艳琳; 张金莲; 李莉霞 【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院药学部上海 200092 【正文语种】中文 【中图分类】R969.3; R973+.2 根据2016年欧洲心脏病学会年会（ESC）欧洲房颤管理指南，对于药物治疗无效、有症状的阵发性发房颤患者，导管消融治疗的推荐级别为ⅠA类，推荐为一线治疗。无器质性结构性心脏病患者ⅠA类推荐决奈达隆、普罗帕酮、索他洛尔、氟卡尼等治疗药物，冠状动脉心脏病、瓣膜病、显著左室肥厚的患者ⅠA类推荐决奈达隆、索他洛尔、胺碘酮，心衰患者ⅠA类推荐胺碘酮。胺碘酮作为抗心律失常药物的一类用药，临床应用十分广泛。抗凝是房颤患者必不可少的治疗，可预防循环栓塞的发生，最大限度地减少并发症（如脑栓塞）的发生。对于稳定抗凝治疗阶段合并服用胺碘酮可增强华法林的抗凝效果，延长凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），但会增加出血事件的发生风险［1］故两药联用时应注意华法林剂量的
调整。本研究中通过对1例射频消融术后合并使用胺碘酮及华法林并出现肝功能 异常的病例分析，为临床药师更好地开展药学监护提供参考。 1 临床资料 患者，男，55岁，因反复心悸1年入院。既往无高血压、糖尿病史，否认吸烟、 嗜酒史，曾行阑尾切除术。现病史：入院前1年出现阵发性心悸，发作时无明显 诱因，发作时自觉心率较快，最高为180次/分，持续5～10 min，休息可缓解。查心电图示房颤，予以阿司匹林、倍他乐克治疗。近1个月发作频繁、持续时间 延长，加大药物剂量无法控制。为进一步治疗，门诊以“心律失常（阵发性房颤、CHA2DS2-VASc 0分、房早、短阵房速）”收治入院。近日患者精神可，食纳、睡眠可，大、小便正常，体质量无明显变化。 2 临床检验与检查 2.1 生化检验 入院查血常规示：白细胞计数4.1×109/L，中性粒细胞计数48.3%，红细胞计数4.33×1012/L，血小板计数194×109/L，余均正常；肝功能示：丙氨酸氨基转移 酶（ALT）18 U/L，天门冬酸氨基转移酶（AST）14 U/L，均正常；肾功能示：尿素氮 6.58 mmol/L，肌酐80 μmol/L；尿酸291 μmol/L；甲状腺功能示：游离 三碘甲状腺原氨酸4.52pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸 20.14pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸1.58nmol/L，总甲状腺素134.10nmol/L，促甲状腺素2.01 μU/mL；凝血指标示：D- 二聚体0.05 mg/L，INR 0.97；电解质示：钠 142 mmol/L，钾4.3 mmol/L，氯 104 mmol/L；心功能指标示：B 型利钠肽原78.99 pg/mL，肌钙蛋白 0 ng/mL；血糖、血脂水平均正常，尿常规、粪便常规未见异常。 2.2 检查 患者入院心电图显示：窦速、房早、时呈成对出现、短阵性房速。心电监护示：阵发性快速型房颤。24 h动态心电图示：窦性心律、房早（连发成对）短阵性房速、