临床药师参与开展急性肾功能衰竭患者药学监护的实践体会_徐治东

临床药师参与开展急性肾功能衰竭患者药学监护的实践体会

徐治东

(安徽省宁国市人民医院药剂科，安徽宁国242300)

摘要：目的探讨临床药师开展药学监护模式，为患者提供安全有效的药学服务。方法临床药师参与临床用药方案的制定和评估，重点关注治疗过程中药物选择、药物间相互作用及可能出现的药物不良反应，同时告知患者住院期间及出院后的注意事项。结果临床药师开展药学监护有效提高了患者的用药依从性，有力保证了治疗方案的及时实施，确保患者用药安全、有效。结论临床药师以药学监护作为切入点与临床接轨，实现与临床医师、护士知识互补与协作，是临床药师的重要工作之一。

关键词：临床药师；顺铂；急性肾功能衰竭（ARF）；药学监护

急性肾功能衰竭（AFR）是各种原因导致的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合征，若经及时有效的治疗可使其逆转。然而ARF发病机理复杂，应用单一的药物难达到理想的治疗效果［1］。期间，临床药师参与治疗方案的制定、药物选择、药物间相互作用及不良反应的监护等，可有效地规避治疗药物潜在的风险，对患者疾病的治疗及预后有着重要的影响。本文将参与开展的1例急性肾功能衰竭患者药学监护的实践体会进行总结如下，以供参考。

1病例概况

患者，女，40岁，2月前无明显诱因下出现下腹部疼痛伴尿频至我院妇科明确诊断为卵巢癌，遂行“全子宫+双附件切除术+大网膜+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫术”，并于2011年5月14日行CP化疗方案（环磷酰胺200mg+顺铂40mg）一次，当时检查肾功能检查正常，2011年6月8日患者再次至我院西区行紫杉醇210mg+顺铂90mg化疗一次，自诉化疗过程中患者颜面部皮肤发红伴瘙痒，后开始出现面部四肢浮肿，进行性加重伴尿量减少，每天约600mL左右；患者近期无明显发热，偶有咳嗽白色黏痰，无胸闷气喘，无明显呕吐，无腹痛腹泻，无血尿泡沫尿，大便如常，有恶心，饮食睡眠较差。CT检查示盆腔手术及骼血管不规则软组织影，双肾实质密度略减低；急查生化肌酐955μmol·L－1，血钾5．87mol·L－1，二氧化碳结合力13．6mmol·L－1。入院查体：血压130/85mmHg，心率70次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，无明显压痛及反跳痛。下腹部正中可见一长约15cm的陈旧性手术疤痕，颜面部及四肢轻度凹陷性浮肿。入院诊断：（1）急性肾功能衰竭（ARF）；（2）卵巢癌术后；（3）高钾血症。

2主要治疗经过和药学监护

患者确诊为急性肾功能不全且少尿、高钾血症，有轻度电解质紊乱，尽早予以血液透析治疗，清除体内代谢毒物，减轻水负荷，缩短肾功能恢复时间；呋塞米的利尿作用不仅可以降低尿铂和血铂的浓度，促进铂离子排泄，还能增加对钠、磷、钾等电解质的排泄，使血钾恢复至正常水平。患者入院后肌酐1060．90μmol·L－1，应用质子泵抑制剂泮托拉唑保护胃黏膜。予以头孢曲松控制感染，小剂量多巴胺、前列地尔扩张血管，增加肾血流量及肾小球滤过率，改善肾组织缺氧状况。应用碳酸氢钠纠正酸中毒，碱化尿液，促进铂离子排泄。

2．1治疗方案评估顺铂引起肾小球、肾小管功能及形态学改变是导致肾功能急性损害的原因。急性肾功能衰竭（ARF）的治疗分病因治疗、少尿期治疗、多尿期治疗和恢复期的治疗。病因治疗为积极治疗原发病、去除病因，消除对肾脏的继续损害因素。少尿期早期可用血管扩张药物，在充足补液的基础上可用利尿剂以达到增加尿量，使患者尽早进入多尿期，提高预后治疗效果［2］。行血液透析排除体内代谢毒物，同时要保持液体和电解质平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前一天液体总排出量加500mL，另外患者肌酐值、尿酸值极高并伴有恶心等消化道症状，需调整饮食结构、保护胃黏膜预防消化道溃疡和出血、纠正酸中毒，积极控制感染等处理。进入多尿期后，要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡［3］。恢复期一般无需特殊治疗，注意营养，定期随访检查肾功能，避免使用损害肾脏的药物。可见，以上治疗方案及药物的选择是合理的。

2．2电解质监测及呋塞米注射液的用药监护患者血钾5．87mmol·L－1，呋塞米注射液的使用应在扩充血容量，并适当加用血浆、白蛋白和抗凝的前提下从最小有效剂量开始，监测血电解质、肝肾功能、血压、血糖等，然后根据患者检测结果和利尿情况调整剂量，以减少水、电解质紊乱尤其是低血钾等副作用的发生。患者使用碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，而呋塞米注射液与其合用易发生低氯性碱中毒，故两者应间隔时间段分开使用。另外呋塞米肠外用药应静脉给药，不主张肌内注射。呋赛米注射液为加碱制成的钠盐，碱性较高，静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。2．3酸碱平衡的监测碳酸氢钠注射液用于纠正代谢性酸中毒，同时碱化尿液促进酸性物质的排泄。碳酸氢钠注射液大量使用时可致代谢性碱中毒，引起水肿、心律失常、肌肉痉挛、疼痛、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等，长期应用亦可引起尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心呕吐等。在应用的过程中应严密监测血二氧化碳结合力和尿酸水平，根据患者耐受情况调整或停止使用碳酸氢钠注射液。

2．4质子泵抑制剂的选择及用药监护患者有反酸主诉，考虑肌酐等代谢产物蓄积胃肠道所致雷贝拉唑钠胶囊吸收不佳，患者胃酸分泌增多，故应停用雷贝拉唑胶囊，改用质子泵抑制剂注射剂。质子泵抑制剂中泮托拉唑与肝脏细胞色素P450酶的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢的途径，因而与通过细胞色素P450酶系代谢的其他药物相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少，且肾功能受损者不影响其药代动力学，应选用泮托拉唑粉针预防患者消化道发生溃疡或出血［4］。泮托拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，应用时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用。泮托拉唑不良反应偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状，大剂量使用时

·

251

·安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal2013Jan;17(1)

◇临床护理◇

护理干预对无创正压通气治疗AECOPD

并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的影响

王茹春

(海南省农垦总医院急诊科，海南海口570311)

摘要：目的探讨分析护理干预对无创正通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的影响，总结最佳护理干预方案。方法将2006年1月—2011年12月，在该院行无创正通气治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者34例分为观察组和对照组，观察组采用护理干预的护理方法，对照组采用常规护理措施，比较两组的病情变化。结果观察组患者住院时间、对护理质量的满意度，均明显优于对照组，两组差异有统计学意义，P＜0．05。结论训练有素的专科护士严密观察病情，防范和处理并发症等护理措施是保证此类患者的安全性及提高治疗成功率的重要因素。

关键词：慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）；无创正通气；Ⅱ型呼吸衰竭；护理干预

慢性阻塞性肺病（COPD）是发生阻塞性通气功能障碍的慢性呼吸系统疾病，COPD急性加重（AECOPD）常合并Ⅱ型呼吸衰竭，严重的高碳酸性呼衰患者病死率较高，是临床常见的危重病症，机械通气尤其是有创正压机械通气（IPPV）治疗是抢救患者的重要手段［1］。无创通气的优点非常多：连接方便、费用低廉，患者痛苦少等。目前，经鼻或面罩无创机械通气已在AECOPD呼衰中广泛应用，在Ⅱ型呼衰的治疗上发挥了非常重要的作用。我院采用护理干预的方法对无创正通气治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者进行干预，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法1．1一般资料2006年1月—2011年12月，我院行无创正通气治疗AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者34例，按患者来院就诊顺序，随机分为观察组和对照组，观察组采用护理干预的护理方法，对照组采用常规护理措施。录用标准：年龄＞60岁，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭符合2006年“GOLD”诊断标准。排除标准：意识障碍；面部手术创伤或畸形者；痰液较多且黏稠不易排出者；有明显循环障碍者；有机械通气禁忌证者。其中对照组患者17例患者中，男10例，女7例；年龄63 81岁，平均74．6岁；观察组患者17例患者中，男11例，女6例；年龄64 80岁，平均73．9岁。两组患者的基本情况比较，差异无显著性（P＞0．05），具有可比性。

可出现心律不齐、转氨酶升高、粒细胞降低等，用药期间应加强监护。

2．5抗菌药物的选择及用药监护患者治疗期间出现间断性低热，咳嗽白色黏痰等感染症状，因感染可进一步加重肾脏损伤，需要尽快控制感染。第一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类药物均有较大肾毒性，故选用肾功能不全一般无需调整剂量、血液透析清除量较少，透析后无需增补剂量的头孢曲松进行抗感染治疗［5］。因头孢曲松的不良反应与治疗剂量、疗程相关，所以应使用常规剂量（1 2g/24h），疗程5 7d，感染控制后及时停药，以减少其腹泻、恶心、肝功能异常等不良反应的发生率及可能产生的肾损害［6］。另外告知患者使用头孢曲松的患者48h内不宜使用含钙药物和一周内不可使用含乙醇的药物及饮品等［4］。

2．6小剂量多巴胺的使用监护患者处在急性肾功能衰竭（ARF）少尿期，应用小剂量多巴胺（肾性剂量），可直接作用肾小球多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，增加肾血流量及尿量排泄量，促进肾功能恢复，尽早进入多尿期［7］。多巴胺常见不良反应有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。用药时宜选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢产生组织坏死；静滴时控制滴注时间，使多巴胺每分钟进入体内剂量控制在2μg·kg－1为宜［8］。在治疗期间及用药后需监测血压及患者病情变化。

3结语

临床药师通过参与临床用药方案的评估，重点关注治疗过程中药物选择、药物相互作用及可能出现的药物主要不良反应，有效地提高了患者预后治疗效果［9］。在患者用药宣教方面需耐心讲解，告知病人低盐优质蛋白饮食，注意休息，避免劳累、感染，避免使用肾毒性药物，从而提高了患者的用药依从性。“有病找医师，吃药找药师”，临床药师作为临床治疗团队的一员，从药学角度关注患者的治疗过程和预后，实现与临床医师、护士知识互补与协作，为提高整体医疗服务水平提供了有力的保障［10］。

参考文献：

［1］戴瑞鸿，林果为．内科学新理论与新技术［M］．上海：上海科技教育出版社，1995：164－167．

［2］曾帆，周鹏，常红，等．急性肾功能衰竭预后影响因素分析［J］．现代预防医学，2010，37（21）：4188－4189．

［3］易高．肿瘤患者医院获得性急性肾功能衰竭的原因及预后分析［J］．中国现代医药杂志，2010，12（11）：12－14．

［4］刘新谦，金有豫，汤光．新编药物学［M］．17版．北京：人民卫生出版社，2011：470－471，52－53．

［5］王坤，吴永贵．妊娠合并急性肾盂肾炎56例临床分析［J］．安徽医药，2010，14（12）：1425－1427．

［6］徐迪，张荣嘎．抗菌药物相关性急性肾损伤［J］．安徽医药，2012，16（6）：839－841．

［7］王琳，张金格，李蕾，小剂量多巴胺治疗肝肾综合征［J］．现代中西医结合杂志，2011，20（14）：1770．

［8］俞小敏，李志坚，谭树芬．早期急性肾功能衰竭的肾性剂量多巴胺治疗［J］．现代临床医学生物工程学杂志，2003，9（3）：264－265．

［9］石壬伟．临床用药风险分析［J］．中国医院用药评价与分析，2011，11（1）：92－94．

［10］田娟华．药学监护在医院工作中的重要性［J］．中国药物与临床，2011，11（1）：117－118．

（收稿日期：2012－06－20，修回日期：2012－10－23）

·

351

·

安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal2013Jan;17(1)