住院病历首页(1)
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人12.退（离）休人员13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2 额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有 Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：。
病案首页录入 (1)
一、录入界面进入方法： 方法一： 按照网络直报要求进入VPN界面，见下图，点击“居民健康档案系统”
病案首页录入
方法二： 按照网络直报要求进入VPN界面：
点击SV独立客户端进入右方界面，输入用户名及密码，点击连接， 进入网络直报界面如图，点击“居民健康档案系统” 。
病案首页录入
在账号登录界面输入本机构的登录名及登录密码、验证码，点击登录进入 居民健康档案系统。
病案首页录入
在居民健康档案系统点击医疗服务，如下图。
病案首页录入
点击医疗服务 后会出现下拉 菜单，点击住 院，如下图。
病案首页录入
病案首页录入方法一：点击住院后出现下图，点击 会出现录入界面； 病案首页录入方法二：如果医疗机构有病案录入系统，可通过做接口直接导入， 或通过下载模板进行Excel或XML文件上传导病案首页录入基本信息界面，按照病案首页上 面的内容进行填写，其中*项不能为空，基本信息录入完成后在最下方点击保存 进入下一个录入界面
病案首页录入
病案首页录入
在基本信息保存完成后出现下图，对左面 所示每一项内容填写完成保存 后即可完成本分病历的信息上报。注意科室代码的选择可点击科别代码浏览查看
住院病历首页
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
住院病历首页
住院病历首页患者信息- 姓名：[患者姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 民族：[民族]- 出生日期：[出生日期]- 家庭住址：[家庭住址]- 住院号：[住院号]- 身份证号：[身份证号]- 联系[联系电话]- 医保类型：[医保类型]就诊信息- 就诊科室：[就诊科室]- 主治医师：[主治医师]- 入院日期：[入院日期]- 主诉：[主诉]- 现病史：[现病史]- 既往史：[既往史]- 个人史：[个人史]- 家族史：[家族史]体格检查- 一般情况：[一般情况]- 体温：[体温]- 脉搏：[脉搏]- 呼吸：[呼吸]- 血压：[血压]- 身高：[身高]- 体重：[体重]- 体表面积：[体表面积]- 体质指数：[体质指数]- 视力：[视力]- 听力：[听力]- 心肺听诊：[心肺听诊]- 腹部检查：[腹部检查]- 神经系统检查：[神经系统检查] - 其他特殊检查：[其他特殊检查]诊断结果- 主要诊断：[主要诊断]- 次要诊断：[次要诊断]- 其他诊断：[其他诊断]治疗方案- 药物治疗：[药物治疗方案] - 手术治疗：[手术治疗方案] - 其他治疗：[其他治疗方案]注意事项- 饮食：[饮食注意事项]- 活动：[活动注意事项]- 用药：[用药注意事项]- 需复查项目：[需复查项目]医生签名- 签字：[医生签字]- 日期：[日期]以上为住院病历首页的内容。
请按照实际情况填写相应信息，并在需要的地方添加或删除内容。
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历一
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
住院病历首页填写解析
六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、 市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。
七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系， 如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、 号 码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。
• 最大的转变就是法律意识的加强。 • 发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能
力（责任心），沟通，病历书写。
•
福冈宣言
• 世界医学教育联合会《福冈宣言》： • 所有医生必须学会交流和人际交往的技能，
缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能 的表现。 • 21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾 听者，敏锐交谈者。
诊断 子宫肌瘤
手术 静脉麻醉下取环
宫颈病变
刮宫术
宫内节育器
说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患 者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。
正确书写： 取出宫内节育器
子宫肌瘤
举例说明主要诊断的判定
例2：重要脏器的损伤应选做主要诊断 主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折
举例说明主要诊断的判定
例3：诊断书写习惯应适应要求 主要诊断：心功能不全 心功能Ⅳ级 诊断应写为：心功能Ⅳ级
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死或心绞痛
举例说明主要诊断的判定
例4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因 主要诊断：菌血症 呼吸衰竭 脑出血 诊断应写为：脑出血 菌血症 呼吸衰竭
二十五、医师签名：
●①医师签名应正楷签字，清晰签署全名。②科主任、 主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医 师、研究生实习医师、实习医师、编码元。③上级医 师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上 级医师签名，同一级医师不能相互签名。⑤签名要能 体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医 师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。 ④病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和签 名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检 查、审校病历内容并在病历首页中“科主任”栏中签 名。⑤科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医 师代签，签名后表示病历已经完成并可归档。
医院住院病历_1_
病理诊断病理号―疾病编码―
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
ABO血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6未查RH血型□1.阴2.阳3.不详4.未查
输血□1.是2.否临床路径管理□1.是2.否急危重病例□1.是2.否
疑难病历□1.是2.否抢救次数―成功次数―随诊□1.是2.否随诊期限―
科主任主任(副主任)医师主案质量□1甲2乙3丙质控医师质控护士质控日期年月日
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别―
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
―疾病编码―
―疾病编码―
出院诊断
入院病情
疗效
疾病编码
主要诊断
6
7
其他诊断
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无疗效：1、治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
某某医院
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：―第次入院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄岁国籍
(年龄不足1周岁)年龄―月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地籍贯民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
医院病历记录模板(1)
医院病历记录模板（1）患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：病室：住院日期：出院日期：主诉：（详细描述患者来医院就诊的主要症状、持续时间以及出现的频率等相关信息。
）现病史：（详细描述患者目前的病情状态，包括症状、体征等，具体描述是否逐渐加重、缓解，以及有无与此病情相关的检查结果。
）既往史：（包括患者以往罹患的疾病、手术史、过敏史等相关信息。
）个人史：（包括患者的婚姻状况、生育史、饮食习惯、吸烟、酗酒等生活方式信息，以及近期有无外出旅行、接触过传染病等情况。
）家族史：（包括患者父母、兄弟姐妹、子女等近亲属是否有与患者同样病症的相关信息。
）体格检查：（详细描述医生对患者进行的体格检查，包括但不限于血压、心率、呼吸情况、体温、皮肤、眼底、肺部、心脏、腹部、肝脏、淋巴结等。
）辅助检查：（列举患者进行的各项辅助检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、X光、CT、MRI等。
针对各项检查结果，做出相应的解读与记录。
）诊断：（基于患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生进行诊断，明确患者疾病的名称及类型。
）治疗计划：（基于患者目前的病情和诊断结果，医生制定患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。
必要时还要考虑到患者的心理、营养、康复等方面的需求。
）护理建议：（针对患者需求，医生提供相应的护理建议，包括饮食要求、休息指导、疾病自我管理指导等。
）预后评估：（根据患者的疾病类型和治疗方案，医生对患者的预后进行评估，包括病情缓解、康复等方面的预期情况。
）备注：（根据需要，在此处备注其他重要的信息，比如患者的补充说明、特殊治疗注意事项等。
）签名：（此处为医生签名，确认病历记录的有效性和真实性。
）以上是本次医院病历记录的模板，根据具体的病情和医生的要求，某些项目可能需要添加或调整。
希望此模板能帮助医护人员更好地记录患者的病情和治疗过程，保障医疗质量和患者的权益。
最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历首页
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。
必须正确填写。
全文如下：住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
住院病历1
住院病历姓名：李丽性别：女年龄：30岁籍贯：广东省四会市名族：汉婚姻：已婚职业：销售员现在地址：四会市城东路1002号入院日期：2009年6月1日下午2时病历记录日期：2009年6月1日下午2时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠主诉下腹剧痛2小时，伴头晕恶心现病史患者平素月经规则，4～5天/35天，量多，色暗红，无痛经。
末次月经2009年4月12日，于5月16日开始阴道出血，量较平时月经少，色暗红且淋漓不净，近4天来常感头晕，乏力及下腹坠痛。
两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班时突感下腹痛，肛门坠胀，难以忍受，并伴有大汗头晕乏力，休息后稍缓解。
今日下午2时，又感下腹剧痛下坠及头晕，并曾在厕所晕倒，遂来我院就诊，门诊以“宫外孕破裂出血？”收住院。
患者起病以来，无抽搐，无二便失禁。
既往史既往健康，无皮肤粘膜出血病史，未患过其他传染病，无手术外伤史，无食物药物过敏史及传染病接触史。
系统回顾呼吸系统：无潮热盗汗，无胸痛及咯血病史。
循环系统：无高血压及心前区疼痛等病史。
消化系统：无上腹痛，反酸烧心呕血便血及黄疸病史。
泌尿系统：无尿频尿急尿痛，无排尿困难及血尿病史。
造血系统：无鼻衄及皮下出血病史。
内分泌及代谢疾病：无多饮多食多尿，情绪抑郁病史。
神经系统：无头痛失眠，无意识障碍病史。
运动系统：无骨折脱位，无肌肉萎缩及肢体运动障碍病史。
个人史：原籍出生长大，自幼上学，19岁高中毕业后到四会市某商场做销售员，无外地长期居住史。
无烟酒嗜好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻感情好。
月经史：13岁月经来潮，4～5天/35天，末次月经2009.4.12，量多，色正常，无血块及痛经史。
白带正常，无异常气味。
生育史：孕一产一，足月顺产，末次生产3年前，带环2.5年，无不良生育史。
家族史：父母亲健在，一兄，身体健康。
儿子身体健康，家族中无遗传性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏102次/分呼吸25次/分血压80/50mmHg一般状态发育正常，营养中等，意识清晰，急性病容，可平卧，检查合作。
住院病历首页填写说明.
住院病历首页填写说明（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写-”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
若无工作单位，填写“-”。
（六）、户口地址：按户口所在地填写。
（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次要诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
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姓名住院号：
现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。
遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。
入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史及中毒史。
既往有右前臂外伤史及手术史8月。
个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。
语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。
舌象：舌质淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
体格检查
T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分
神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。
耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。
双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，
姓名住院号：
双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。
脊柱未见畸形。
右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。
神经系统示各种生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右上肢未见明显畸形，右前臂尺侧纵行切口，长约5cm，愈合良好，未见红肿及分泌物，局部触及内固定钉尾及接骨板，右腕关节活动良好，右上肢末梢血运良好。
辅助检查：
DR示：右尺骨骨折内固定术后对位对线良好。
入院诊断：
中医诊断:骨折病
气血不足证
西医诊断:右尺骨骨折术后
副主任医师： /赵文峰。