医院管理和持续改进实施办法

巴康医发（2014）15号

巴中市巴州康达医院

医院管理和持续改进实施办法

为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，根据《医院管理评价指南》、“医院管理年活动”内容等，特制定本管理办法。

本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。

本办法的核心是：科学管理、持续发展。

本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。

一、医院管理

（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、预防、保健、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。

2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。

3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，

4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。

（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）

1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。

2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。

3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。

4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。

5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。

6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。

7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。

（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）

1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。

2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。

3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。

4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。

5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。

6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。

7、执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。

8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。

9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。

10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。

（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）

1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。

2、医院制定突发性事件应急预案（《巴中市巴州康达医院突发事件应急预案》巴康医发【2014】14号），包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。

3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。

（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。

2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。

4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。

7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。

8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。

9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。

10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规