浙江省医疗技术临床应用能力申报外周血管介入(样本)

项目编号

浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：人民医院

申请技术：外周血管介入诊疗技术

申请日期：2013-12-01

浙江省医学会

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰

易辨。

二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

１、医疗机构执业许可证（复印件）

２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格

证书和最高学历证书的复印件）

３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告

４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）

５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施

６、开展本技术项目的风险评估与应急预案

一、医疗机构基本情况

名称人民医院

性质综合性医院

医院等级三级乙等

单位地址

邮政编码310800 联系电话0575-82801

医疗机构负责人联系电话057888

项目联系人联系电话132328

传真0575-816 总占地面积平方米床位数张人员人

相应

诊疗

普通外科，血管外科；放射科等相应诊疗科目已登记备案。

科目

登记

情况

相应

科室

医院相应科室设置有手术室、麻醉科、ICU等三十六个病区

设置

情况

二、主要技术人员情况

1. 项目人员总体情况

职称总

计

人

数

卫生技术人员

其他医师护理人员技术人员

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

正

高

级

职

称

副

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

合

计

高

级

职

称

中

级

职

称

初

级

职

称

1 6

2 2 1 5 4 1 4 5

学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他

30 无无25 5 无

主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本

专业时间

大专副主任，副

主任医师

影像诊断31年

本科副主任

副主任医师

临床医学20年

本科副主任医师临床医学12年

本科副主任

副主任医师

影像诊断17年

本科副主任

副主任医师

影像诊断20年

本科主治医师临床医学12年

本科护士长

主管护师

护理18年

本科主任

副主任医师

重症医学15年

本科副主任

主任医师

重症医学15年

2. 项目负责人简况

姓名性别男出生年月

学历、学位本科职称副主任医师职务副主任专业临床医学专长血管外科、普外科

G 联系电话1359328 执业医师资格

证书编号

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

复旦大学附属中山医院开始从事血管外科专业进修一年

2.本项目专业培训（进修）情况

a)时间：

b)地点：复旦大学附属中山医院

c)指导医师：符伟国

d)操作例数：20例

e)参与例数：80例

f)其他需说明情况：

无

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

1994年7月参加外科工作，2001年得外科医师执业资格，赴复旦大学附属中山医院进修血管外科。

3. 主要工作人员简况A

姓名性别男出生年月

学历、学位大专职称主治医师职务科副主任专业放射专长放射学

执业医师资格证书编号2001 联系电话135065 5

电子邮箱

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

1986年开始从事介入放射工作。

2.本项目专业培训（进修）情况

a)时间：1989

b)地点：上海胸科医院

c)指导医师：凌美玲，叶建定

d)操作例数：200例

e)参与例数：300例

f)其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

1982年 8 月参加放射科工作，1996年得放射医师执业资格， 1997年浙医二院赴医院进修介入治疗。