基于Epidata的专科门诊电子病历研究与开发

基于Epidata的专科门诊电子病历研究与开发摘要：电子病历是医院信息化建设的基础工程和必然趋势。通过分析电子病历发展现状和我国基层医院的实际情况，讨论了基于epidata 软件创建专科门诊电子病历的可行性，着重讨论了口腔牙周科病例的构建情况，为基层医院信息化建设提供了一条可行途径。

关键词：电子病历；epidata；系统开发

中图分类号：tp319 文献标识码：a 文章编号：16727800（2013）002008403

0 引言

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，同时是医学科学研究的很有价值的资料。电子病历（electronic medical record，emr）是病人医疗信息的数字化集合。它包括传统病历的所有信息，还可具有各种扩展功能和相关网络服务。欧美发达国家早在上世纪80年代末就制定了电子病历相关标准。国内有医院也在上世纪90年代开始研发、使用相关电子病历系统。

b/s在电子病历系统设计中，涉及到hl7规范、cda规范及

cen/tc251标准等，国际国内学者从上世纪80年代就已开始对此作广泛研究。国内有学者利用uml语言进行电子病历分析与建模，也达到了设计制作电子病历系统的目的。对于这些标准和规范，非计算机专业人员无法很好地掌控从而为己所用，导致临床即时制作应

用无法完成。但是epidata却提供了一个简单易用的平台。

1 电子病历需求分析

医学科研常需对收集到的资料加以归纳、综合和分析。传统的纸质病历资料的查阅、收集常耗费较大的人力物力，电子化病历则可克服这些缺点。我国人口众多，各种疾病的绝对患病人数众多，而基层医院分担了其中很大一部分病人。对这些病人进行长期的跟踪、随访，将得到宝贵的资料，有利于我们分析统计各种疾病的治疗结果，从而指导今后的临床工作。近年来我国对医疗卫生的财政投入虽逐年增长，但是基层医院采购完整的电子病历系统将加大财务压力，使原本就不充裕的经费更加捉襟见肘。

我国卫生部已于2010年颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》，该规范规定了电子病历应具有的功能。具有规范中规定的所有功能的电子病历应称为电子病历系统，制作一个电子病历系统需投入巨大的人力财力。

依据相关法律规定以及实际需求，开发的电子病历系统需具备电子签名法的效应，维护医患之间的合法权益；能够控制病历书写质量，提高诊断符合率，规范各项操作规程，防范医疗差错的发生。无纸化、无胶片的特点可以降低医院成本，具有良好的社会效益和经济效益。同时兼顾老中青医务人员，以鼠标操作为主，减少使用输入法，操作简便快捷。电子病历的成本要最低化从而保证基层医院具备采购或开发电子病历系统的能力。

2 基于epidata的电子病历开发

epidata是一款免费软件（http：//www.epidata.dk），由位于丹麦的epidata协会负责发布。epid1ata是一个既可以用于创建数据结构文档，也可以用于数据定量分析一组应用工具的集合。epidata可以生成调查表文件（qes）、数据表文件（rec）等文件类型。其中rec即是用于记录病史的数据结构文档，即电子病历。qes 可以认为是rec的源文件，创立qes后方可生成rec。编写qes文件的具体语言应用可参阅下载epidata后附带的使用说明，作为一款既可以用于创建数据结构文档，也可以用于数据定量分析应用的工具，epidata软件的安装、运行不依赖于操作系统中的任何文件，可以通过下载安装软件在计算机中安装这个程序，也可以直接拷贝运行。现在已经有多种语言版本，其界面友好操作简单。

基于epidata的电子病历开发基本操作流程主要分为6大部分：打开文件、生成rec（数据表）文件、建立chk（核查）文件、数据录入、数据处理、数据导出，界面如图1所示。

2.1 构建数据库模块

（1）建立qes文件。运行epidata后进入其主界面（图1），可从下拉菜单进行功能选择。如需建立新的调查表文件，可直接点击流程栏“打开文件”下的“建立新的qes文件”或调用主菜单“文件”下的“生成调查表文件（qes文件）ctrl+n”子菜单建立新调查表文件。建成qes文件后，编辑输入各变量名，命名并保存构建好的qes文件。

（2）生成rec文件。建成qes文件后，点击流程栏“生成rec

文件”生成rec文件，即生成与“qes文件”匹配的rec文件。

（3）建立核查文件（chk文件）。rec文件生成后，即可输入数据。但是，此时录入数据不受限制，如需快速准确地输入数据，需建立核查文件对数据输入加以控制。

2.2 数据统计分析模块

（1）数据输入。点击“文件”主菜单下，打开“epidata”e，选择打开rec文件，按各变量字段提示直接输入，可用上下键和enter键进行选择输入。

（2）数据的导出。将数据文件导出为xls文件、dta文件、sps 文件、sas文件等，借助这些软件进行数据的统计与分析。

3 开发关键技术

3.1 qes文件设计

文件设计要注意4个方面：①变量应该定义为数值型，而且尽量用小写字母定义；②变量名采用字母与数字组合方式，尽量减少使用特殊字符；③文件结构要做到规范、整齐、美观。

3.2 chk文件设计

通过设置chk文件来对录入过程进行控制是epidata软件最强大的功能，建立chk文件通过下面两种方法：①使用chk菜单下的添加/删除功能，或者使用第三方软件来建立chk文件，该菜单适合对单一变量进行编辑；②对于独立于变量的、相对复杂的、是对全局进行质控的一些块命令，通过使用编辑器来编写。

这两种方法针对不同的对象，使用时要做到灵活处理，尽最大

努力提高工作效率。同时由于chk命令功能强大，需要在不断的实践过程中加以巩固和掌握。

另外，chk中比较实用的模块有以下几个部分：①为减轻视觉疲劳，在软件开发过程中要经常使用录入界面颜色管理模块；②为保证录入的准确性，要做到if…then…else…endif模块、clear、hide、unhide、goto命令的结合使用；③为防止数据意外丢失，需采用自动备份功能，当关闭录入界面时，会自动在指定的文件夹下生成备份文件。

4 口腔科电子病历的实现

利用epidata创建数据结构文档的功能可以制作简单的电子病历。笔者所在医院为牙科医院，牙科临床工作以门诊为主，且检查、诊疗等项目相对简单，本文将介绍用epidata制作牙周科病历。该电子病历虽只有基本的记录项目，但是其能记录诊治过程，便于查阅病历资料，利于对数据进行归纳、综合和定量分析。本文将以笔者使用的牙周病历详细阐述基于epidata的电子病历实现技术。

5 结语

epidata中 rec文件功能非常简单，只有数据录入、查找及数据分析等功能，没有联机共享等网络应用；同时也无法存储图片，本病历中x线片只能录入存储路径。但是epidata的使用简单易学，医师个人即可制作病历、记录病人病史，通过门诊号等内容即可查找特定病人，便于长期随访。最近epidata推出了epidata analysis，可对数据内容进行统计学分析，使这款软件的功能更加