电子病历发展史

在讲之前，我想先问一个问题，哪个能够回答我什么是HIS？

医院信息管理系统( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。

HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。

电子病历在国内出现比较晚，在2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。

在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。在国内，越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。但也有为数不少的人，对电子病历的理解并不相同。作为医院信息化发展趋势的电子病历到底指的是什么、电子病历系统与医院信息系统的关系是什么、电子病历发展前景又是什么？

我们先了解什么是电子病历

电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。

这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。为什么这么说，我们看一下电子病历与HIS的关系

电子病历是 HIS 的信息基础

国内现阶段的医院信息系统仍以面向医疗和经济管理信息为主，而这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此，病人信息是医院信息管理的基本信息，而管理信息是派生信息。纸张病历作为病人信息的载体，集中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。因此，可以说病历是医院信息系统之本。

过去开发医院信息系统，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系统的设计者提出了越来越高的要求。近两年来，国内医院信息系统进入了一个快速发展的时期。为了避免新开发的系统不断修修补补甚至推倒重来，必须将病人信息 ( 病历信息 ) 作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化

的病历或电子病历 (CPR) 。因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展，计算机更多地参与为临床医疗工作服务。像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等，直接对病历电子化提出了要求。远程医疗和远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此，电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势。

电子病历依附于 HIS

电子病历系统不是一个独立于 HIS 的新系统，因为病人信息来源于 HIS 中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了 HIS ，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于 HIS 中。

电子病历系统与传统的 HIS 的不同

尽管电子病历依附于 HIS ，但从电子病历的角度来看 HIS ，与传统的 HIS 相比，有许多不同之处：

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的信息系统有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存 ICD 码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与 ICD 分类码不能相互取代。再比如：以划价收费为目的的医嘱管理，只要按照价表项目标准录入和保存医嘱项目，要求医嘱必须是按价表“规范”的，而从电子病历的角度看医嘱则可以是自由的，不受价表约束的，等等。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

电子病历与纸张病历

电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。

电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务；从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。

从发展看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。

从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前，还不具备法律效力。

从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。

因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存，无纸病历还不是目前发展电子病历的主要价值。

说了这么多，可能有人要问了，电子病历的特点又有哪些

数据准确无误

医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，这对提高诊疗水平很不利。首先字迹潦草会导致其他医疗人员产生误会。护士可能由于误读而使用错误的药品而发生医疗事故，病历分析人员也由于误读而得出错误的结果。而且在医疗纠纷中，字迹潦草，质量低劣，使得病历的证据作用打上折扣。

而电子病历由于是输入到计算机系统中的，因此在保证了数据安全的情况下，数据准确可靠，不会发生由于书写潦草而导致的难于辩认的问题。避免了“天书病历“。

安全可靠

当然这个目标也是我们正在改善的环节之一；在国外，电子病历是由政府主导，凡是要看病人的电子病历，需要通过政府主持的考试，在考试通过后，你可以得到一个随机分配的密钥，这个密钥是发送在手机上的。通过这个密钥可以调看病人的电子病历，但会留下记录，比如，某年某月某天哪个时间通过哪个IP中看了哪个病人的病历。使用了分级保密体制，并不是所有病人的病历你都可以调阅，每个用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制。任何用户都不能越权查看和修改电子病历数据。

目前我院的电子病历是任何有权限的用户查看和修改电子病历数据时，电子病历系统都会做相应的日志记录。

查看方便，实效性强

传统纸质病历是保存在医院的病案室中，调用查看需要走一套流程，而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能随身携带。

在电子病历系统中，所有的数据是保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，电子病历系统就能立即开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。

在保证数据安全的情况下，任何连接到电子病历系统服务器的终端设备都可以查看电子病历，这些终端可能是普通的台式PC机，笔记本电脑，PDA，职能手机，ICU病床的床头机。电子病历系统还可以向英特网开放接口，使得任何人可以英特网上查看电子病历。还可以通过短信发送重要的电子病历数据。电子病历数据被查看的越多，它的价值就体现得越多。

完全的电子病历保存着所有的病历数据，包括医生写入的病历数据，病程记录，从医疗设备收集到的医学影像图形，各种检查检验数据，ICU设备的当前图形和历史数据。医生可以在一个电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程。