医院病案质量管理委员会工作制度

医院病案管理委员会工作制度

医院病案管理委员会工作制度（一）根据国家卫健委有关病案管理法规规范和规章制度，为不断提高病案质量，实现医院病案管理规范化，医院设立病案管理委员会。

该委员会是指导监督促进病案质量和医疗质量持续改进的技术咨询机构。

（二）委员会组织1.委员遴选条件（1）热爱卫生健康事业，努力进取，实事求是，道正派，善于团结。

（2）熟悉国家和行业有关病案管理法律法规和规章制度，作风严谨，业务素质高能力强，具备病案质量管理的知识和能力，能对医院病案质量管理建言献策。

（3）身体健康，坚持日常工作，能够积极完成本委员会交办各项任务。

（4）专业科技人员具有副高级以上专业技术职务。

2.委员会设主任委员1名，副主任委员1-2名，委员若干名。

主任委员由分管医疗副院长担任，副主任委员由医疗管理部门负责人病案室主任等担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染控制、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人担任。

委员任期3年，由医疗管理、人力资源部门推荐，经过充分酝酿，形成合理专业配置与年龄梯次，并报医院院长办公会批准。

（三）会议制度1.委员会每季度召开一次会议，必要时可临时召开。

会议由主任委员主持，主任委员因故不能出席，可委托副主任委员代替行使职权。

需2/3（含）以上委员出席，决议要经到会委员2/3（含）以上同意方为有效。

2.每年召开年度病案质量总结会议，总结年度病案管理重点工作，通报病案管理质量指标完成情况。

（四）职责1.负责医院病案管理工作的监督和指导，病案管理咨询。

2.根据国家《病历书写基本规范（试行）》医疗机构病历管理规定》等法律法规和技术规范，制定医院病案管理标准，研究和审议病案管理方案，修订和完善病案管理工作规章制度，审定各种医用表格的内容和式样，并监督实施。

3.推动建立病案管理部门与临床科室的有效沟通和相互协作，促进病案书写和管理质量持续提高。

4.定期征询各部门和科室对病案管理工作意见建议，研究和及时解决病案管理工作中的问题，并持续改进。

医疗质量管理委员会职责及工作制度

医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。

二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。

三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。

讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。

四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。

五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。

六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。

七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。

附：组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。

二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。

三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。

四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。

五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。

附：组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家《中华人民共和国药品管理法》等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。

二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。

病案管理委员会细则

呼和浩特弘强医院病案管理委员会章程病案管理委员会的组成（1）医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及部分业务骨干组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。

（2）病案管理委员会的组成人员由医院办公会讨论通过，并根据医院的干部人事变动情况及时进行调整。

（3）病案管理委员会向医院办公会负责，医务科为其日常具体办事机构，主要负责病案的书写质量管理，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。

病案管理委员会职能病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构，其主要职能如下：（1）根据相关法律法规和其它规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《山东省病历书写基本规范》；（2）按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。

（3）责成病案质量评审组定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量及各种处方检查，根据检查结果，提出具体奖惩意见；（4）制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在95%以上，杜绝丙级病案；（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

病案管理委员会会议制度（1）围绕医院年度工作计划，制定病案管理委员会的年度工作计划，包括工作目标，阶段检查安排以及工作效果的评价等；（2）每年召开例会1—2次，其会议内容除制定工作计划以外，还应包括如下内容：a.对前一年度的病案管理工作进行总结，对照计划检查其落实情况；b.根据上级主管部门的要求和有关规定对不适宜的病案管理制度进行修订和完善；c.需要经委员会讨论的其它问题。

（3）特殊情况下可由相关职能部门建议临时召开全体委员会议；（4）每次会议前病案质量评审组负责人将拟讨论问题和资料准备充分，会议由主任委员主持并认真做好记录；（5）重大问题和决议应向医院办公会议汇报。

医院各管理委员会职责与制度

医院各管理委员会职责与制度一、医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会是医院的核心管理机构之一，负责制定全院医疗护理质量标准、质量管理方案，并监督、检查、考核医疗护理质量。

其主要职责如下：1. 贯彻执行国家有关医疗、护理、药品管理等方面的法律法规，制定和完善医院医疗护理质量标准、质量管理方案。

2. 负责医疗护理质量监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况。

3. 作好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗纠纷的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷。

4. 定期召开会议，讨论医疗护理质量问题，研究提高医疗护理质量的方法和措施。

二、病案质量管理委员会病案质量管理委员会负责对病历质量进行监督检查、评价，严格病案管理，完善病案信息统计工作。

其主要职责如下：1. 贯彻落实《病历书写规范》，负责对病历质量进行监督检查、评价。

2. 严格病案管理，完善病案信息统计工作，为医院决策提供数据支持。

3. 每月组织一次病历质量抽查，并随时向临床科室及分管院领导反馈病历质量信息。

4. 每季度召开一次例会，研究和解决有关病历质量问题。

三、医院感染管理委员会医院感染管理委员会负责医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准的贯彻执行，制定预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。

其主要职责如下：1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。

2. 根据预防医院感染和卫生学的要求，对本医院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查。

3. 负责医院感染病例的监测、报告、调查处理和统计分析工作。

4. 定期召开会议，研究解决医院感染管理方面的问题，并提出改进措施。

四、医疗安全管理委员会医疗安全管理委员会负责医院医疗安全管理工作的指导、检查、协调，制定医疗安全管理措施，防范医疗事故的发生。

医院病案管理委员工作计划

医院病案管理委员工作方案病案是医院医疗质量管理的重要组成部门。

客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的表达，同时也是科学研究的重要和处理医疗纠纷的主要法律依据。

为了使我院的病案管理更加标准化、科学化和化，以保障医疗、护理质量达二级甲状医院水平，医院成立病案管理委员会，根据《医疗机构病历管理规定》的要求特制定其工作制度如下：1、病案管理委员会的组成（1）医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及局部临床医技科室主任和老专家共同组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。

（2）病案管理委员会的组成人员由医院办公会讨论通过，并根据医院的干部变动情况及时进行调整。

（3）病案管理委员会向医院办公会负责，医务科为其日常具体办事机构，主要负责病案的书写质量管理，承当归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印效劳。

2、病案管理委员会职能病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构，其主要职能如下：（1）根据和其它规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《病历书写根本标准（试行）》；（2）按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细那么。

（3）委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查；（4）制定病案质量有关知识的学习和制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案；（5）完善病案管理的管理网络。

3、病案管理委员会会议制度（1）围绕医院年度工作方案，制定病案管理委员会的年度工作方案，包括工作目标，阶段检查安排以及工作效果的评价等；（2）每年召开例会1—2次，其会议内容除制定工作方案以外，还应包括如下内容：a.对前一年度的病案管理工作进行总结，对照方案检查其落实情况；b.根据上级主管部门的要求和有关规定对不适宜的病案管理制度进行修订和完善；c.需要经委员会讨论的其它问题。

医院成立病案质量管理委员会职责

医院成立病案质量管理委员会职责
一、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，审核医院病案质量管理工作的总体规划。

包括：病案编排存放及疾病分类表的确定，病案管理工作的计划目标等。

二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

三、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

五、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

六、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

八、病案室是病案质量管理委员会决议的执行机构，接受病案质量管理委员会的技术指导，并定期向病案质量管理委员会报告工作。

医院病案管理委员会会议记录及工作职责制度

医院病案管理委员会会议记录及工作职责制度会议时间：会议地点：参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下：本次检查发现的主要问题为：1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述；3、查体：个别病例查体与诊断不相符；4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。

5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。

6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。

7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指证用药现象。

原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。

同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。

因此，一些老问题总是屡禁不止。

另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。

通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。

希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督查，以不断提高病历质量。

医疗质量管理委员会职责及工作制度

医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。

二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。

三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。

讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。

四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。

五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。

六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。

七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。

附:组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。

二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。

三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。

四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。

五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。

附:组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家《中华人民共和国药品管理法》等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。

二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。

医院各委员会工作制度

医院各委员会工作制度一、总则为了加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本工作制度。

二、组织机构医院设立以下委员会：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学伦理委员会、科研学术管理委员会、医疗纠纷调解委员会、医院质量与安全管理委员会。

三、工作制度（一）医疗质量管理委员会1. 制定医疗质量管理标准和流程，监督、检查、考核医疗质量，及时发现问题并提出改进措施。

2. 定期组织医疗质量培训和交流活动，提高医务人员医疗质量意识和技术水平。

3. 负责医疗事故、医疗纠纷的调查和处理，提出处理意见和预防措施。

4. 定期向医院领导和相关部门报告医疗质量情况，为医院决策提供依据。

（二）护理质量管理委员会1. 制定护理质量管理标准和流程，监督、检查、考核护理质量，及时发现问题并提出改进措施。

2. 定期组织护理质量培训和交流活动，提高护理人员护理质量意识和技术水平。

3. 负责护理事故、护理纠纷的调查和处理，提出处理意见和预防措施。

4. 定期向医院领导和相关部门报告护理质量情况，为医院决策提供依据。

（三）医院感染管理委员会1. 制定医院感染管理标准和流程，监督、检查、考核医院感染控制工作，及时发现问题并提出改进措施。

2. 定期组织医院感染控制培训和交流活动，提高医务人员医院感染控制意识和技术水平。

3. 负责医院感染事故的调查和处理，提出处理意见和预防措施。

4. 定期向医院领导和相关部门报告医院感染控制情况，为医院决策提供依据。

（四）病案质量管理委员会1. 制定病案质量管理标准和流程，监督、检查、考核病案质量，及时发现问题并提出改进措施。

2. 定期组织病案质量培训和交流活动，提高医务人员病案质量意识和技术水平。

3. 负责病案事故的调查和处理，提出处理意见和预防措施。

4. 定期向医院领导和相关部门报告病案质量情况，为医院决策提供依据。

(最新版)医院病案质量管理委员会制度

医院病案质量管理委员会制度一、成立以院长为主任委员、主管副院长为副主任委员的病案管理委员会，委员会成员由相关职能科室负责人、相关临床或医技科室负责人、相关专业专家等组成。

负责本项工作的领导和管理工作。

遇人事变动及时调整，或每两年进行一次人员调整，并以医院文件形式下发。

二、院长为病案质量管理的第一责任人。

委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院病案管理工作，对医院病案质量进行综合评估，对医院的病案质量问题提出切实可行的计划规划。

三、严格执行国家有关法律、法规和医院规章制度。

定期组织病案质量教育，组织法律、法规讲座，并做到医务人员全员进行培训。

四、严格遵守医院规章制度，忠于职守，清正廉洁，尽职尽责，团结协作，确保工作任务的完成。

认真履行岗位职责，自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种管理指标，以及具体的考核标准。

五、制定各种病案质量管控指标。

指导医院各部门做好病案质量管理工作。

照章办事，加强联系，互通情报，及时反馈，防患未然，解决问题。

六、坚持以患者为中心的宗旨。

改善提IWJ医务人员服务理念和整体素质，提IWJ服务质量、改善服务态度。

建立良好的医患关系，主动与患者进行沟通。

正确处理医患纠纷,主动做好解释工作，保障医患双方合法权益。

七、认真落实各项医疗质量安全核心制度。

严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。

八、各职能科室应结合本专业特点，制定病案质量管理方案，提高业务技术水平，强化病案质量意识，完善各种规章制度。

九、负责组织和实施对医院各部门进行定期督导检查，对检查情况提出整改措施和意见，予以反馈并检查整改落实情况。

十、定期对检查结果进行分析、归纳、总结，讨论和审定各部门管理中存在的问题,并召开专门会议进行评价、反馈、通报，达到持续改进的目的。

对存在的共性问题和重大问题提出处理意见或建议，提交院委会或院长办公会研究决定。

医院首诊负责制度定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

病案管理委员会工作职责及制度

1.4开展病案管理培训，提高病案管理人员业务水平，使其具备专业的病案管理知识和技能。
1.5参与病案管理相关科研工作，推动病案管理学科发展，为我国医疗事业做出贡献。
1.6负责病案管理数据的统计、分析，为医院决策提供科学依据，促进医院管理水平的提高。
二、工作制度
2.1病案归档制度
确保病案在患者出院后规定时间内完成归档，保证病案的完整性、连续性和可追溯性。
建立病案数据备份和恢复机制，保障病案数据在突发情况下的安全性和完整性。
2.9病案安全管理制度
加强对病案库房的安全管理，确保病案物理安全，防止火灾、盗窃等事故发生。
2.10病案使用与管理制度
明确病案的使用范围和条件，规范病案复制、打印等操作流程，确保病案的使用符合规定。
三、工作流程（续）
3.3病案质量评价
建立病案质量评价体系，定期对病案质量进行评价，为病案改进提供依据。
3.4病案讨论与反馈
组织病案讨论会，分析典型案例，总结经验教训，对病案管理中的问题进行反馈和改进。
3.5病案统计与分析
定期对病案数据进行分析，发现医疗服务的不足，为医院质量管理提供数据支持。
3.6病案档案保管
规范病案档案的保管流程，确保病案档案的长期保存和利用。
制定病案管理应急预案，包括病案丢失、损坏、泄露等突发事件的应对措施。
7.2风险识别
开展病案管理风险识别工作，分析潜在风险因素，制定预防措施。
7.3风险评估
定期进行病案管理风险评估，确保病案管理工作的安全性和稳定性。
7.4风险控制
根据风险评估结果，采取有效措施控制风险，降低病案管理过程中的不确定性。
八、宣传与教育
病案管理委员会工作职责及制度
一、工作职责

病案管理质量管理制度

病案管理质量管理制度一、总则第一条为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于全院病案的收集、整理、归档、保管、利用和质量控制等工作。

第三条病案管理质量应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。

第四条医院应当设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的组织、协调和监督。

二、病案质量控制第五条病案质量控制应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。

第六条医院应当设立病案质量控制小组，负责对全院病案质量进行监督、检查和评估。

第七条病案质量控制小组应当定期对病案进行审查，对存在的问题进行分析和处理，并提出改进措施。

第八条医院应当对病案管理人员进行培训，提高病案管理人员的业务水平和服务质量。

第九条医院应当建立健全病案质量考核制度，对病案质量进行定期评估，对优秀病案进行奖励，对不合格病案进行处罚。

三、病案质量管理第十条病案质量管理应当以患者为中心，以医疗安全为目标，以法律法规为依据，以医疗质量为核心。

第十一条医院应当设立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理工作。

第十二条病案质量管理委员会应当制定病案质量管理计划，组织实施，并进行监督和评估。

第十三条病案质量管理委员会应当对病案管理工作中出现的问题进行分析和处理，并提出改进措施。

四、病案质量改进第十四条病案质量改进应当以问题为导向，以患者需求为出发点，以提高病案质量为目标。

第十五条医院应当设立病案质量改进小组，负责对全院病案质量改进工作进行组织、协调和监督。

第十六条病案质量改进小组应当对病案质量进行分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。

第十七条病案质量改进小组应当对改进措施的实施效果进行评估，对取得的成果进行总结和推广。

五、病案质量监督第十八条病案质量监督应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。

医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会工作制度第一章总则第一条为了规范医院医疗质量管理委员会的议事方式和决策程序，促进委员会委员有效地履行其职责，提高医疗质量管理委员会规范运作和科学决策水平，根据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号2016年）及相关规定制定本制度。

第二条医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理组织体系的最高决策组织，旨在落实医疗机构作为医疗质量管理的第一责任主体，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第三条医疗质量管理委员会由院、科行政领导组成，实行院长负责制，院长担任主任委员，各分管院领导担任副主任委员，医务、质控、护理、设备、院感、信息、后勤等职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人担任委员。

院长是医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量管理委员会及医院质量与安全管理工作。

第三条医疗质量管理委员会下设办公室，设在医务处。

医务处负责医院日常医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理实行院、科两级责任制。

临床科室、医技科室等业务科室成立医疗质量管理工作小组，实行科主任负责制，科主任担任组长，是科室医疗质量管理第一责任人，领导科室医疗质量管理工作。

第五条医疗质量管理委员会负责指导科室医疗质量管理工作小组定期召开会议，定期分析、评估及讨论科室医疗质量管理存在的问题，提出整改措施或向各专业委员会反馈，同时按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第六条医疗质量管理委员会会议分为定期会议和临时会议。

每年应当至少召开两次定期会议，有下列情形之一的，应当召开临时会议：（一）发生重大医疗质量与安全（不良）事件时；（二）两名以上副主任委员联名提议时；（三）主任委员认为必要时。

第二章医疗质量管理委员会职责第七条按照《医疗质量管理办法》，医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责(3篇)

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责一、工作制度1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

医院病案管理委员会工作计划

医院病案管理委员会工作计划工作概述为了持续改进医院病案管理质量，确保医疗质量和病案安全，医院病案管理委员会制定了本计划，旨在提高病案管理效率，提升医疗服务水平，保障患者权益。

目标1. 完善病案管理制度，提高病案管理质量。

2. 加强病案质控，降低病案缺陷率。

3. 提升医务人员病案管理意识和能力。

4. 促进医疗质量与病案管理的信息化建设。

工作重点1. 制度建设：修订和完善病案管理制度，确保制度与时俱进，满足医院发展需求。

2. 质控体系：建立多层次的病案质控体系，对出院病案进行常态化、全方位的质控。

3. 培训与教育：开展定期的病案管理培训和教育活动，提高医务人员的病案管理知识和技能。

4. 信息化建设：加强病案管理信息化建设，利用现代信息技术提高病案管理的效率和准确性。

5. 质量评价：定期进行病案质量评价，分析问题，制定并落实改进措施。

6. 病案利用：提高病案资源的利用效率，为临床诊疗、科研教学提供支持。

具体措施第一季度1. 成立专项工作小组，负责病案管理制度的修订工作。

2. 对现行病案管理制度进行全面的梳理和评估。

3. 收集国内外先进的病案管理经验，作为修订制度的参考。

第二季度1. 完成病案管理制度的修订初稿，并向相关部门征求意见。

2. 组织专家对修订初稿进行论证，确保制度的科学性和实用性。

3. 公布修订后的病案管理制度，并对医务人员进行培训。

第三季度1. 建立病案质控体系，明确质控流程和责任人。

2. 开展病案质控活动，对出院病案进行质控，及时发现和纠正问题。

3. 分析质控结果，制定针对性的改进措施。

第四季度1. 开展病案管理培训和教育活动，提高医务人员的病案管理知识和技能。

2. 加强病案管理信息化建设，优化病案管理流程。

3. 对病案质量进行评价，总结一年来的病案管理工作，提出改进意见。

监控与评估本计划执行过程中，委员会将定期对工作计划执行情况进行监控与评估，根据实际情况调整工作计划，确保病案管理工作的顺利进行。

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责范文（4篇）

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责范文医疗质量与安全管理委员会是医疗机构内负责医疗质量与安全管理工作的重要机构，其职责是全面负责医疗质量与安全管理工作的组织、协调、督导和监督。

本文将探讨医疗质量与安全管理委员会的工作制度和职责范围。

一、工作制度（一）委员会成立和组织形式医疗质量与安全管理委员会由医疗机构首席医疗质量官（简称“CQO”）牵头成立，成员包括相关科室主任、护理主管、药事管理员、病案主管、感染控制医师等相关职能部门负责人。

委员会成员由CQO推荐，机构领导批准聘任。

（二）会议制度1. 常规会议：医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次常规会议，会议由CQO主持。

会议内容包括医疗质量与安全管理相关指标的分析和讨论，不良事件的报告和处置，健康危机事件的应对等。

2. 特定会议：在需要讨论特定事项时，医疗质量与安全管理委员会可以召开特定会议。

特定会议由CQO或相关委员会成员发起，主题包括疑难病例讨论、医疗事故的调查与分析、医疗质控工作的经验交流等。

（三）决策制度医疗质量与安全管理委员会的决策原则是民主、科学、公正、有效。

决策过程中，委员会成员可以提出自己的意见和建议，并通过投票方式做出决策。

（四）文件管理制度医疗质量与安全管理委员会会议纪要、决议和相应文件应及时整理归档，并建立完善的档案管理制度。

二、职责范围（一）制定医疗质量与安全管理相关制度和规章制度医疗质量与安全管理委员会负责制定医疗质量与安全管理相关的制度和规章制度，包括医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、医疗不良事件报告与处置制度等。

（二）分析医疗质量与安全管理相关指标和数据医疗质量与安全管理委员会负责对医疗质量与安全管理相关指标和数据进行定期分析，发现问题，提出改进建议，并跟踪实施情况。

（三）协调医疗质量与安全培训和教育工作医疗质量与安全管理委员会协调医疗质量与安全培训和教育工作，组织培训和培训指导，提高医务人员的医疗质量与安全管理意识和能力。

医疗质量安全管理委员会工作制度

医疗质量安全管理委员会工作制度
一、医疗质量安全管理委员会负责本机构医疗质量管理工作，在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

二、医疗质量安全管理委员会委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，由质量管理部门具体负责日常管理工作。

三、医疗质量安全管理委员会和各相关质量圆圈管理委员会由工作制度、年度工作计划及总结，有相关工作记录。

四、组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。

五、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

六、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。

七、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。

八、组织疑难、重大或罕见（手术）、纠纷病案的讨论。

九、对本院新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

十、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核制度管理等方面的具体检查、并进行评价。

十一、医疗质量与安全管理委员会承接、配合各级质量与安全管理组织开展工作，并发挥统筹协调作用。

十二、医疗质量与安全管理委员会每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年计划。

十三、医疗质量与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。