子宫切除手术同意书
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。
在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。
一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。
手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。
二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。
具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。
手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。
三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。
在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。
四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。
根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。
五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。
术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。
六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。
我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。
七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。
如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。
祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
子宫协议书
子宫协议书
协议人（以下简称甲方）：_____________
协议人（以下简称乙方）：_____________
鉴于甲方因健康原因需进行子宫切除手术，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就相关事宜达成如下协议：
一、手术决定
1. 甲方已经充分了解子宫切除手术的必要性、风险及后果，并已咨询专业医生，做出自主决定。
2. 乙方尊重甲方的决定，并在精神和情感上给予支持。
二、经济责任
1. 手术费用由甲方个人承担或由甲乙双方共同承担，具体比例为_______%。
2. 如甲方因此丧失工作能力，乙方同意承担甲方的生活费用，确保其基本生活质量不受影响。
三、家庭责任
1. 甲乙双方承诺，无论手术后甲方身体状况如何，都将共同维护家庭的和谐与稳定。
2. 如甲方因此无法履行原有的家庭职责，乙方愿意无条件接受并分担这些职责。
四、子女问题
1. 若甲方手术前已有孕，甲乙双方应共同商讨是否继续妊娠。
2. 若甲方手术后无法再怀孕，双方应共同面对并商讨其他养育子女的途径，如领养等。
五、情感支持
1. 乙方应在手术前后给予甲方充分的情感支持，帮助甲方度过心理适应期。
2. 双方应共同努力，维护夫妻关系的稳定，不得因甲方手术而产生歧视或疏远。
六、其他事项
1. 本协议未尽事宜，甲乙双方应友好协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________ 乙方签字：_____________ 签订日期：____年__月__日。
手术知情同意书
妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。
手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。
术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。
若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。
若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。
□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。
□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。
□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。
□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。
宫颈冷刀锥切术手术知情同意书
宫颈冷刀锥切术手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】：子宫多发性肌瘤【拟行手术名称】：宫颈冷刀锥切术【替代医疗方案】：（不同的治疗方式及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：优点是避免手术风险，缺点是不能去除病灶，治疗疾病，有病情进展可能。
2.宫颈冷刀锥切术：优点是了解病变范围同时有治疗作用，缺点是有手术风险：【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】：□1、麻醉意外、心脑血管意外，危及生命。
□2、术中、术后出血，严重时危及生命，需输血治疗，可能出现输血反应感染各种血源性疾病等。
□3、术中、术后血栓形成、急性肺栓塞、猝死、心脑血管意外、双下肢静脉血栓。
□4、术后因宫颈瘢痕挛缩，使宫颈管狭窄、粘连，甚至闭锁造成经血流通不畅、闭经、宫腔积血等需手术治疗。
.□5、由于术后创面感染，可能会波及周围组织脏器引发盆腹腔、泌尿系等感染严重者出现中毒性休克，形成脓肿者可能需要切开引流。
□6、若术后病检结果示病变范围大，需再次行肿瘤根治术，术后辅以放化疗可能，预后差。
□7、术后宫颈机能受影响，再次妊娠流产及早产风险增高。
□8、术后各种原因引起的宫颈出血，需二次缝合止血可能。
□9、若合并宫颈HPV感染，且持续存在，需严密随访，若病变进展还需手术治疗。
□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全，静脉d栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□11、患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
术后若不遵医嘱，可能影响手术效果。
□12、其他不可预料的风险。
其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
腹腔镜下子宫次全切手术同意书
腹腔镜下子宫次全切手术同意书患者：性别：女年龄：51岁床号：717 住院号：200783术前诊断：1、绝经后出血 2糜烂性胃炎拟行手术名称：经腹腔镜下行子宫全切术 +双侧输卵管切除术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：1.术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。
2.术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。
3.术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。
4.腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。
5.腹腔镜手术可能出现CO2气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。
6.术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手术修补，修补术后可能导致功能障碍。
7．术中探查若为良性卵巢肿瘤（包块囊肿），单纯行肿块（或囊肿）剥离术，术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，若因囊肿体积大不排除卵巢被破坏严重，需切除患侧附件，影响日后生育能力等。
8．术中若发现输卵管病变，若输卵管损伤严重，不排除患侧输卵管切除可能，卵巢肉眼观无异常可予以保留，日后可能因附件病变需再次手术。
9．术中若发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。
10.术后病变复发可能。
11术后肠粘连、肠梗阻可能。
12.术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。
13.术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。
14.术后可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。
15.术后病检报告为若为恶性肿瘤，则可能需要再次手术或放化疗。
16.手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。
17.气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿路感染可能。
18.其他不可预知的意外情况。
上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属阐明，我们对上述内容表示完全理解，同意接受院方治疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署手术同意书。
人流术、清宫术同意书
人流术、清宫术、诊刮术同意书
姓名：住院号：
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
入院诊断：
拟施手术：
麻醉方式：
术中术后可能出现的意外或并发症，包括但不限于：
1）子宫损伤、子宫穿孔破裂，需急诊开腹行子宫切除术。
2）术中大出血，需输血治疗，
3）继发不孕，月经紊乱、闭经。
4）DIC，羊水栓塞，空气栓塞、较罕见，预后不良。
5）漏刮、吸宫不全、宫腔残留需再次清宫。
6）流产后感染、子宫内膜炎、附件炎。
7）人流综合症：心慌、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、血压下降。
8）宫颈或宫颈粘连，因内口创伤或感染所致。
若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理，抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处理，请患者和家属谅解。
以上画○的共项为本次手术可能发生的意外，风险和并发症，这些情况医生已充分讲明，在此，患者、家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致医疗意外或并发症，并签字负责同意手术治疗。
患者（代理人）意见及签名：
患者意见及签名：
年月日
受托人意见及签名：
医师签名：
年月日。
妇科手术同意书
奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26 住院号：104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤 3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
产科全子宫切除术手术知情同意书
产科全子宫切除术手术知情同意书
告知内容：
目前诊断：
拟施手术：
现告知手术过程中及术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、麻醉意外致心跳呼吸骤停，诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重者可危及患者生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中及术后出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。
严重出血者，可致DIC、多脏器功能损害，危及患者生命。
3、由于病员病情复杂和特殊性，可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管、神经等邻近器官损伤。
4、子宫切除术后无生育能力、无月经。
5、术后感染，盆腔感染；阴道残端感染、出血、裂开、不愈合，与邻近器官形成瘘管及窦道的风险；腹部切口感染、切口血肿、脂肪液化、愈合不良；需II期缝合。
6、术后腹膜、肠管、大网膜粘连，导致包裹性积液、腹胀、腹痛等不良后果，术后肠粘连、肠梗阻等，经观察或治疗后无消失或减轻，再次手术可能。
7、术中术后血栓性静脉炎，静脉血栓形成，致心脑肺等重要器官栓塞、危及生命可能。
8、全子宫切除术后可能影响性生活质量。
9、其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇科子宫切除手术（以下简称手术）前，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，如有任何问题，请随时向医生提问。
1. 手术目的手术的主要目的是移除您的子宫，根据医生的建议，这是为了治疗或缓解您目前存在的妇科疾病，例如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫脱垂等。
2. 手术过程手术将在手术室中进行，在全身麻醉下进行。
医生会通过腹部或进行手术。
手术时间通常在1至2小时之间，具体时间会根据手术所需范围和复杂性而定。
3. 手术风险手术虽然是常见的妇科手术，但仍然存在一定的风险。
常见的手术风险包括：- 出血：手术可能导致大量出血，可能需要输血或进一步的手术处理。
- 感染：手术可能引发感染，可能需要抗生素治疗。
- 损伤：手术可能导致其他器官或组织的损伤，例如膀胱或尿道损伤。
- 麻醉反应：全身麻醉可能引发麻醉反应或过敏反应。
请注意，以上列出的风险并不详尽，具体风险取决于您个人情况、手术的复杂性以及医生的技术水平。
4. 术后恢复与注意事项手术后，您可能需要住院观察一段时间。
医生会根据您的具体情况提供恢复建议，并可能包括以下方面：- 休息与恢复：手术后需要充分休息和遵守医生的活动限制。
- 饮食与药物：遵守医生关于饮食和药物使用的建议，以促进恢复。
- 外伤防护：避免进行剧烈运动或提重物，尽量保护切口不受外伤。
5. 替代方案在您明确同意手术前，医生将向您详细说明其他可能的治疗方案，包括保守治疗和其他手术选择。
请理解，针对您的状况，手术可能是最适合的治疗方法，但您有权选择其他方案。
6. 后续随访与危险信号手术后，您需要定期进行随访，以确保恢复顺利。
请了解以下可能表明并发症或问题的危险信号：- 剧烈腹痛- 异常出血- 发热- 尿液异常- 伤口感染如果出现以上任何症状，请立即与医生联系。
7. 知情同意我已充分了解并理解上述内容，我已向医生提问并得到满意的答复。
我理解手术可能存在的风险，并已做出知情同意。
妇产科手术知情同意书
妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。
手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。
手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。
手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。
在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。
手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。
我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。
2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。
我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。
3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。
我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。
4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。
在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。
5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。
我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。
同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。
我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。
妇科手术知情同意书模板
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
妇科手术知情同意书
xx医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC） 等；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
腹腔镜子宫切除手术同意书
手术同意书科室：病房：床号：门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：住址：术前诊断：拟手术名称：术中和术后可能发生的常见并发症及意外：1.术中（术后）可能出现麻醉意外致呼吸心跳骤停或心脑血管意外，需抢救，或抢救无效危及生命；2.术中出现空气栓塞，术中术后高碳酸血症；术后出现皮下气肿、血肿、气体栓塞可能；3.术中失血过多，出现失血性休克，必要时需输血抢救；4.手术损伤或灼伤周围组织脏器，（如肠管，膀胱，输尿管、术后阴道瘘，尿道瘘，膀胱瘘，肠瘘等）；必要时需要行修补术；5.术中视病情及手术情况而定，需中转开腹可能；6.术后尿潴留，排尿困难，需进一步治疗，恢复膀胱功能；7.术后发热、感染（尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等），败血症危及生命；术后盆腔粘连，盆腔包裹性囊肿，肠粘连，肠梗阻可能；8.子宫切除或次切术后无生育功能，无月经来潮，术后阴道短缩，影响性生活质量；9.手术以术后病理结果为准，如术后病理回报有恶性病变，有二次手术或辅助治疗可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能；10.术后切口感染，脂肪液化，延期愈合或需二次缝合；11.术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如：心、肺、脑等，危急生命。
12.、腹腔镜手术：人工气腹致皮下气肿、血肿、气体栓塞可能；术中有中转开腹可能。
13.其它目前医学技术尚不能预见的复杂情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意书手术请予签字。
家属签字或本人签字：负责同志签字：主任或主治医师签字：主管医师签字：年月日。
手术同意书(子宫腺肌病全子宫切除术)
手术同意书（子宫腺肌病全子宫切除术）
术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：
经治医师签名：
日期：年月日时分
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
日期：年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患右颞枕部硬膜外血肿疾病，需治疗。
经医师向我说明各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我拒绝手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
手术知情同意书(腹宫)
9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
11)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
12)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：视术中情况决定手术方式，切除患侧附件可能性大；术中预约快速冰冻病检，如结果为恶性，须扩大手术范围（子宫加双附件加阑尾、部分大网膜组织、盆腔淋巴结清扫等可能），术后肠粘连，肠梗阻，残端出血等。术后无月经，无生育，残端脱垂，术后送检若为恶性需行进一步治疗或转上级医院治疗。
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
5)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血等。
7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1.盆腔包块性质待查：子宫肌瘤？；2.腹部包块性质待查：卵巢囊腺瘤？3.左侧卵巢囊肿？4.高血压病。，需要在腰硬麻麻醉下进行腹式全子宫切除术+附件包块切除手术。
子宫切除授权委托书
子宫切除授权委托书
尊敬的医院领导和医生：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），因患有（疾病名称），需要接受子宫切除手术。
在此，我特此授权我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），全权代表我办理与此次手术相关的所有事宜。
一、授权范围
1. 授权代表我接受医院的相关检查、治疗和手术。
2. 授权代表我签订手术知情同意书、手术风险告知书等相关文件。
3. 授权代表我选择和更换主治医生、手术医生及护理人员。
4. 授权代表我办理住院、手术、缴费、报销等相关事宜。
5. 授权代表我接受和处理与此次手术相关的所有法律事务。
二、授权期限
本授权自签署之日起生效，至手术结束且相关事宜处理完毕之日终止。
三、授权条件
1. 授权人必须具备完全民事行为能力。
2. 授权人必须为我的直系亲属。
3. 授权人必须在我意识清醒、神志清晰的情况下签署本授权书。
四、授权人义务
1. 授权人必须严格遵守本授权书的授权范围，不得超越授权范围行事。
2. 授权人必须尽最大努力保护我的合法权益，确保我的手术安全和治疗效果。
3. 授权人必须及时向我报告与此次手术相关的重大事项。
五、其他事项
1. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。
2. 本授权书具有法律效力，如有争议，双方可依法解决。
3. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读全文，如有疑问，请咨询专业律师或医院相关人员。
腹腔镜子宫切除手术同意书
腹腔镜子宫切除手术同意书(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--安康市汉滨区第一医院妇科腹腔镜（次）全子宫切除术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号住址尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）；2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；5)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。
如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。
7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。
8)泌尿道损伤：a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。
b)输尿管梗阻或损伤：可能会造成后续肾脏受损，须安放双J管及剖腹探查。
子宫摘除协议书
子宫摘除协议书甲方（患者）：____________身份证号码：______________联系电话：______________地址：_____________________乙方（医疗机构）：__________医疗机构执业许可证编号：____地址：_____________________联系电话：______________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构进行子宫摘除手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，就子宫摘除手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及必要性甲方因__________________（具体原因，如：子宫肌瘤、子宫腺肌症等），经医学诊断，需要进行子宫摘除手术。
甲方已充分了解手术的必要性、可能的风险及后果，并自愿接受手术。
第二条手术内容乙方将为甲方实施子宫摘除手术，手术方式为__________________（具体手术方式，如：全子宫切除术、腹腔镜子宫切除术等），由具有相应资质的医生主刀。
第三条术前准备甲方需在手术前完成以下准备工作：1. 完成必要的医学检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图等。
2. 签署术前知情同意书，明确手术目的、手术方式、可能的风险及并发症等。
3. 根据乙方要求，做好术前禁食、禁水等准备。
第四条手术费用手术费用总计为人民币__________________元（大写：__________________元整），甲方应在手术前一次性支付给乙方。
第五条术后服务乙方承诺在手术后为甲方提供必要的术后服务，包括但不限于：1. 术后恢复指导。
2. 定期随访，评估恢复情况。
3. 必要时提供进一步的医疗咨询。
第六条风险及责任1. 手术存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、手术并发症等，甲方已充分了解并自愿承担相应风险。
2. 乙方应尽到合理注意义务，确保手术安全。
如因乙方过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
第七条保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)术后不孕不育；更年期综合症提前；
7)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
8)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；
9)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
10)术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染；
11)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
12)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
13)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
14)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：现代医学不可预测的一切不良后果。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。7我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。8我理解我的手术需要多位医生共同进行。9我并未得到手术百分之百成功的许诺。10.医生告诉我要定期做宫颈防癌刮片检查，以防宫颈癌、残端癌的发生。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
盘 县 永 泰 医 院
子宫次全切除手术及剖腹探查手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：ห้องสมุดไป่ตู้
病历号 ：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在醉下行手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。