病历检查表
门诊病历书写规范检查表
门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。
本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。
2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。
- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。
- [ ] 性别：必填，确保填写准确。
- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。
2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。
3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。
- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。
4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。
- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。
5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。
- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。
6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。
- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。
7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。
- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。
8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。
9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。
- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。
3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。
规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。
注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
得分：95分
得分：95分
2021年3月临床输血病历检查表
2021年4月临床输血病历检查表
2021年5月临床输血病历检查表
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
运行病历质量检查表
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
输血病历检查表
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查表
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
医院运行病历质量检查表
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
病历检查表
未及时记录患者病情变化、观察记录无 针对性、对新的阳性发现无分析及处理 1/次 措施等 未按规定记录病程记录理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 1/次 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 无会诊意见或在发出申请后48小时内未 2/次 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 、无会诊意见、会诊记录有缺陷 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 *无有创检查（治疗）操作记录或未在 操作结束后24小时内完成 单项 扣分
病历质量评分表
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描 述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 征 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描 果 述或描述有缺陷 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 肾、内分泌系统等重要的疾病史 关的 既往 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史 、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史 史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 向的病史及类似本病病史 家族 1 成员 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情 家族中有死亡者，死因未描述；或未记 况 录父母情况 头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及 统检查缺任何一项；明显扩大的心界、 某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用 明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未 图表示 用图表示 体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 结 3.专科检查情况全面、正确（限有专科 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征 要求的病历） 未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助 1 果，写明检查日期、外院检查注明医院 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 名称 无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范， 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不 主次排列有序 合理、不规范、排序有缺陷 诊断 3 2.有医师签名 缺医师签名 *无入院记录；或入院记录未在患者入 3.*入院记录（或再次入院记录）由经 院后24小时内完成；或非执业医师书写 治医师在患者入院后24小时内完成 入院记录 二、病程记录40分 得分： 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小 患者入院后8小时内完成 时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 炼，写出病例特点。要求重点突出，逻 纳提炼，条理不清 辑性强 首次 病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊 无分析讨论、无鉴别诊断 记录 断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 分析讨论不够、鉴别诊断不够 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划， 体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院 后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊
运行病历质量检查表
合理检查
（10分）
是否有不合理检查现象
备注（关
联科室情
况）
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医
帅查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病
人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录O1次/周）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记ห้องสมุดไป่ตู้与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医 务人员及职称
有无术前小结
手术类
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记丞您否在术后24小时内兀成并术伯签子
病历
有无术后首次病程记录和术后连续二天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录
被检查科室:
病区:
医院运行病历质量检查表
检查时间：检查人:
得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在1可题
扣分
存在1可题
扣分
入院
记录
（10分）
正否在患伯入院后24小时内兀成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情问意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同意书。
门诊病历书写格式正确性检查表
门诊病历书写格式正确性检查表一、患者信息- [ ] 1. 患者姓名是否正确填写：_________________- [ ] 2. 患者性别是否正确填写：_________________- [ ] 3. 患者年龄是否正确填写：_________________- [ ] 4. 患者联系电话是否正确填写：_________________ - [ ] 5. 患者身份证号是否正确填写：_________________二、主述和主诉- [ ] 1. 主述是否清楚明确，描述症状和发作情况：_________________- [ ] 2. 主诉是否具体，包括病程、症状、持续时间等：_________________三、现病史- [ ] 1. 病程是否填写准确，包括发生时间、症状改变等：_________________- [ ] 2. 具体症状是否描述详细，包括程度、频率等：_________________四、既往史- [ ] 1. 既往病史是否填写完整，包括过往疾病、手术、外伤等：_________________- [ ] 2. 既往治疗是否记录清楚，包括用药情况和效果评估：_________________五、家族史- [ ] 1. 家族疾病史是否填写完整，包括亲属患病情况和关系：_________________六、体格检查- [ ] 1. 体格检查是否被记录，并描述详细的检查结果：_________________- [ ] 2. 体征异常是否被准确描述，包括测量数值和检查方法：_________________七、辅助检查- [ ] 1. 辅助检查结果是否填写清楚，包括检查项目、结果和参考范围：_________________八、诊断- [ ] 1. 诊断是否准确，根据患者病情和检查结果：_________________九、治疗计划- [ ] 1. 治疗计划是否明确，包括用药、手术、康复等方面：_________________十、注意事项- [ ] 1. 注意事项是否填写完整，包括饮食、生活方式等方面：_________________十一、医师签名- [ ] 1. 医师签名是否盖章或签字，确认书写内容的准确性：_________________。
病历检查表(护理-2014-2)
AOP.1.2.1
AOP.1.2.2
AOP.1.2.3
3
AOP.1.4.2 AOP.1.6.2
AOP.1.6.4
AOP.1.7.1
AOP.1.8
1.眉栏填写正确，表单无空项；
2.一般在入院8小时内完成；遇抢救手术等特殊情
况在24小时内必须完成。
新生儿营养风险评估记录单
31
新生儿跌落风险评估记录单
眉栏填写正确，表单无空项；评估与再评估时机与 制度一致。
32
新生儿压疮风险评估记录单
33
新生儿出院交接记录单
眉栏填写正确，表单无空项，异常情况有告知
问题说明
责 任 科 当事人确认 室 、修改签名 / 人
病历审查表(护理部分）
病历号：
类 别
标准序号
需要的文件（表单名称）
书写规范
病人姓名： 科室:
Y N NA
1 PFR.6.3
2
*住院患者一般同意书
*入院温馨告知（普通病房/产科/血 透/ICU/NICU/儿科）
入院立即完成，患者本人或授权人、监护人签名； 签名时间符合逻辑（在授权书及申明书之后，在其 他知情同意书之前签署）
病历号：
类 别
标准序号
需要的文件（表单名称）
20
患指（趾）血运观察记录单
21
快速血糖记录单
*生命体征记录单 22
*NICU生命体征记录单
书写规范
病人姓名： 科室:
Y N NA
断指再植专用。眉栏填写正确，无空项；记录频次 与医嘱要求一致；异常报告医生，有后续观察记录 或处置。
眉栏填写正确，无空项；记录频次与医嘱要求一 致；异常报告医生。
病历检查表1 (1)
0.5 /项
1/ 次
1
三、出院（死亡）记录
10分
得分：
出
单 1.于患者出院（死亡）24小时内 *缺出院（或死亡）记录或未在 项 完成，记录内容包括：主诉、入 患者出院（或死亡）后24小时内 扣 院情况、入院诊断、诊疗经过、 完成 分 出院情况、出院（死亡）诊断、
病历质量评分表
书 写 项 目 出 院 （ 死 亡 ） 记 录 项 1.于患者出院（死亡）24小时内 目 完成，记录内容包括：主诉、入 检查要求 扣分标准 分 院情况、入院诊断、诊疗经过、 值 出院情况、出院（死亡）诊断、 出院医嘱。死亡记录内容同上述 缺某一部分内容或记录有缺陷 要求外，应记录病情演变、抢救 经过、死亡原因、死亡时间具体 出院记录缺医师签名 10 到分。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 扣 分 分 值 1/ 项 2 1/ 项 扣分及理由 项目 得分
2.出院诊断依据充分、诊断明确 出院诊断依据不充分、诊断不全 1-2 、全面 面，有缺陷 3.住院期间诊断、治疗方案合 诊断、治疗方案不合理，不符合 3理，符合诊疗规范要求 诊疗规范要求 10 4.死亡病例讨论记录内容符合规 缺死亡病例讨论记录 2 范，在患者死亡一周内完成。内 死亡病例讨论记录不规范 1 四、病案首页5分 得分： 单 病 项 *首页医疗信息未填写 案 扣 5 各项目填写完整、正确、规范 首 分 页 某项未填写、填写不规范、填写 0.5 错误 /项 五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及有创操 *手术、麻醉、输血及有创操作 单 作病例应有患者签署意见并签名 病例无患者签名的知情同意书 项 的知情同意书 扣 分 2.*手术、麻醉、输血及有创操 缺项或写错或不规范 作知情同意书记录规范，内容包 0.5 知 括项目名称、目的、可能出现的 /项 情 并发症、风险、患者签名、医师 同 10 签名等 意 3.使用自费项目应有患者签署意 使用自费项目无患者签名的知情 1 书 见并签名的知情同意书 同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患者 放弃抢救无患者法定代理人签署 近亲属签署意见并签名的医疗文 意见并签名的医疗文书 1 书 5.非患者签名的应签署授权委托 非患者签名无授权委托书 2 书 非授权委托人签署知情同意书 1 六、医嘱单及辅助检查单 5分 得分： 1 1 1 1 2 1.每项医嘱应有明确的开具或停 医嘱开具或停止时间不明确 止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 2 范，禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有医 医嘱无医师签名 师的亲笔签名 1.住院48小时以上要有血尿常规 住院48小时以上无血尿常规化验 化验结果 结果；也未转抄门诊化验结果 2.*已输血病例中应有输血前九 已输血病例中无输血前九项检查 项检查报告单或化验结果记录 报告单或化验结果记录 3.手术病例术前完成常规检查 （肝功、肾功、出凝血时间、感 筛（HBsAg、anti-HCV、anti- 未完成术前常规检查,再次住院 3 HIV、TP-Ab）血常规、尿常规、 心电图、胸片等）
输血病历检查表(新)
是否
输血前是否有血常规检测
是否是否输血知情源自意书有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5.*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成
1
6.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，有医师签名
1
7.病程中应记录会诊意见及执行情况
1
8*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
1
9.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
1
10.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血时间、输血指征、输血种类及量、有无输血反应
0.5
5.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
0.5
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
0.5
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
0.5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
0.5
9.化验单张贴准确无误
2
11.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
1
12.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
1
13* 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
2
14.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
1
围手术期记录10
XX市中心医院
住院病历质量检查用表
检查部门: 受检科别：受检医师：
病案号：患者姓名:
项目分值与检查要求
分值
扣分
分数汇总
说明事项
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
5
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
1
主诉2
简明扼要，不超过21个字,能导出第一诊断
2
现病史8
1.起病时间与诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
2
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
2
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
1
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
1
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
1
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
1
3.药物过敏史
1
个人史1
3
知情同意书5
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
0.5
2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
0.5
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
1
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”，并由家属签名
1
5.选择或放弃抢救措施应有患者亲属签署意见并签名的医疗文书
1
6.非患者签名的应签署授权委托书
1
医嘱单
及辅助
检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
0.5
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
0.5
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
0.5
4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
0.5
5.*医疗记录与护理记录内容相一致
0.5
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
0.5
8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
0.5
9.病历内容应客观准确不得互相矛盾
0.5
检查结果确认签字：
1
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录 ；术后3天内应有手术者查看患者的记录
1
出院(死亡)记录10
于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
7
死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
3
2.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
2
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重者2-3天一次，病情稳定每周1-2次）。
2
2.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
0.5
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
0.5
体格
检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
2
2.专科检查情况全面、正确
3
辅助
检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
1
2.有医师签名
1
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
1
首次病程记录5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
3
2.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
2
上级医师首次查房
记录5
1.*二线医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成,三线72小时内完成
1
7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
1
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
1
9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
0.5
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
0.5
书写基本原则5
1.*严禁涂改、伪造病历记录
1.0
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
0.5
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
1.0
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
3
日常病程记录20
1.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
2
2.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
2
3.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
2
4.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，并请患者或家属签名
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
1
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
1
3.应有手术者术前查看患者的记录
1
4.有手术前一天病程记录
1
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
1
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录