口腔问卷调查表
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
牙科调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国牙科行业的现状及需求，提升牙科服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）白领（3）医生/护士（4）教师（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他4. 您所在的地区：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、牙科服务体验5. 您在过去一年内是否接受过牙科治疗？（1）是（2）否6. 如果接受过牙科治疗，请问您选择的牙科机构类型是：（1）公立医院（2）私立诊所（3）综合医院口腔科（4）其他7. 您对所选牙科机构的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对以下牙科服务方面的满意度如何？（多选）（1）医生技术（2）医疗服务态度（3）医疗设备（4）价格（5）环境（6）预约就诊（7）术后服务9. 您认为以下哪些因素对牙科服务质量影响最大？（多选）（1）医生技术水平（2）医疗服务态度（3）医疗设备（4）价格（5）环境（6）预约就诊（7）术后服务10. 您认为以下哪些因素会影响您选择牙科机构？（多选）（1）口碑（2）地理位置（3）价格（4）服务项目（5）医生团队（6）预约就诊（7）其他三、牙科需求与期望11. 您认为目前牙科行业存在哪些问题？（1）医生技术水平参差不齐（2）医疗服务态度有待提高（3）医疗设备落后（4）价格昂贵（5）预约就诊困难（6）术后服务不到位（7）其他12. 您希望牙科机构在哪些方面进行改进？（1）提高医生技术水平（2）改善医疗服务态度（3）更新医疗设备（4）降低价格（5）简化预约就诊流程（6）加强术后服务（7）其他13. 您认为牙科行业未来的发展趋势如何？（1）逐渐成熟（2）快速发展（3）停滞不前（4）难以预测感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，祝您生活愉快！——XXX牙科调查组。
学生口腔健康知识知晓率问卷
学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。
口腔满意度调查问卷模板
尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院口腔医疗服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。
您的宝贵意见将是我们不断改进和提升医疗服务的重要依据。
请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的就诊科室：（）口腔科（）儿童口腔科（）牙周科（）修复科（）其他二、就医体验4. 您对我院的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对我院候诊区域的舒适度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对我院工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对我院医生的专业水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护士的护理技术满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗设备的先进程度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院口腔治疗的效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（）就医流程（）服务质量（）环境设施（）医疗技术（）其他12. 您对我院其他方面的建议：（）______________________________13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我院口腔医疗服务？（）愿意（）不愿意感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！【问卷填写说明】1. 请在选项前打“√”表示您的选择。
2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。
3. 请在提交问卷前仔细检查，确保信息完整准确。
再次感谢您的支持与配合！。
口腔调查表(老年人)
三峡大学护理学院口腔保健知识现状问卷调查表您好，我们是三峡大学护理学院口腔系学生，非常感谢您接受本次调查，本次调查所收集的信息都将用于实践报告的撰写，请您放心填写，谢谢您的合作。
1、所在地区：市2、性别： A、男 B、女3、年龄：4、年纯收入：A、≤500 B、≤1000 C、2000 -3000 E、3000-4000 F、60005、职业：6、文化程度： A、文盲 B、小学 C、初中 D、高中 E、大专及以上1、你认为老年人应该吃什么样的食物？A、过硬B、过软C、适中D、随便2、你认为老年人应使用什么样的牙刷？A、软毛B、硬毛C、均可3、老年人每天刷几次牙？A、一次B、二次C、三次4、配戴不适合的假牙对口腔健康的影响程度？A、严重B、一般C、轻度D、无影响5、用牙齿开瓶盖是否对牙齿有影响？A、是B、否C、不知道6、假牙应怎么样清洗？A、刷B、泡水里C、不清洗7. 您多久会去看一次牙医？A. 半年B. 一年C. 两年D. 更久8. 您会去医院进行牙齿保健吗？A. 经常B. 偶尔，没有规律的C. 牙痛才去D. 从不9. 你觉得老年人是否能拔牙？A. 不能，不安全B. 能C.视情况而定10. 你认为频繁的刷牙是否对牙齿有损害？A. 有B. 没有C. 不确定11. 新买的牙刷能不能用热水消毒？A. 能B. 不能C. 不确定12. 假牙应？A. 每天清洗B. 偶尔C. 想到就洗13.老年人全口牙齿缺失，镶牙时一般会选择？A. 镶前牙B. 镶后牙C. 不镶D. 全镶14. 你认为老年人喝茶对牙齿的健康？A. 有益B. 有害C.不太清楚15. 口腔溃疡长时间不愈合应该？A. 去医院检查B. 自己吃点药C. 不管16. 牙痛后，您的处理方法是？A.不理它，忍着点痛，让它慢慢好B. 立刻去口腔医院检查治疗C. 可以不去医院就不去医院，但如果痛得实在太厉害就去检查治疗D. 自己找点药吃了就算了再次感谢您的合作！。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔医学知识调查问卷模板
尊敬的口腔医务人员：您好！为了解我国口腔医学领域的知识普及情况，加强口腔医学专业知识的传播与交流，我们特此开展本次口腔医学知识调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地提升口腔医学教育质量，促进口腔医学事业的发展。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的专业：A. 口腔医学B. 口腔医学相关专业C. 其他4. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区D. 东北地区二、口腔医学基础知识1. 以下关于口腔医学基础知识的说法，正确的是：A. 口腔医学是研究口腔疾病及其预防、治疗、康复的一门学科。
B. 口腔医学主要包括牙体牙髓病、牙周病、儿童口腔医学、口腔颌面外科等。
C. 口腔医学与医学、药学、生物学等学科密切相关。
D. 以上都是。
2. 以下关于口腔解剖学的说法，正确的是：A. 口腔解剖学是研究口腔器官及其相互关系的学科。
B. 口腔解剖学主要包括牙齿、牙周组织、口腔黏膜、颌骨等。
C. 口腔解剖学对于口腔临床治疗具有重要意义。
D. 以上都是。
三、口腔疾病防治1. 以下关于口腔疾病防治的说法，正确的是：A. 定期进行口腔检查，及时发现并治疗口腔疾病。
B. 保持良好的口腔卫生习惯，如刷牙、使用牙线等。
C. 控制口腔疾病的发生，有助于提高生活质量。
D. 以上都是。
2. 以下关于口腔健康促进的说法，正确的是：A. 增强口腔健康意识，提高自我保健能力。
B. 加强口腔健康教育，普及口腔健康知识。
C. 支持口腔健康政策，提高口腔医疗服务水平。
D. 以上都是。
四、口腔医学新技术1. 以下关于口腔医学新技术的说法，正确的是：A. 口腔数字化技术包括口腔CT、口腔CBCT、口扫等。
B. 口腔3D打印技术在口腔修复、种植等领域具有广泛应用。
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儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。
为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：性别：年龄：
学校：
家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
✉爸爸✉妈妈✉祖父/外祖父、祖母/外祖母
✉兄弟姐妹✉亲戚✉保姆✉其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
✉完全母乳✉母乳喂养为主✉完全人工喂养
✉人工喂养为主✉母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
✉喂养到1岁✉喂养到2岁✉喂养到3岁
✉喂养到4岁✉喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
✉没有✉偶尔有✉经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
✉没有✉偶尔有✉经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
✉没有✉偶尔有✉经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
✉用嘴吹凉后✉放进自己嘴内试温度或嚼碎后✉直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
9.您孩子从几岁开始刷牙？
✉半岁✉1岁✉2岁✉3岁✉4岁✉5岁
✉从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✉经常✉有时✉很少✉从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他
18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
✉孩子的牙没问题✉孩子的牙坏得不严重
✉乳牙要替换，不需要看✉费用太昂贵
✉附近没有牙医✉孩子害怕看牙疼痛
✉没有时间带孩子去✉很难找到信得过的牙医
✉挂号太难✉其它原因
19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉让孩子挺一挺就过去了✉自行找药给孩子吃
✉找医生治牙✉其它✉没有疼过
20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？
✉没伤过✉记不清
21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✉没有✉一年一次✉两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康
一样重要
牙齿健康会影响孩子的全身健康
定期看牙能保持孩子的牙齿健康
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
成人口腔健康情况（本人填写）
姓名：性别：年龄：
职业：
电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✉牙线✉牙签✉漱口水✉其他✉不清楚
5.您吸烟吗？
✉每天抽✉每周抽✉很少或曾经✉从不
✉已戒烟，戒烟时间 (整数)
6.您喝酒吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不✉已戒酒7.您喝茶吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不
8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
9.您上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
10.您最近一次看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✉牙没问题✉牙坏得不严重✉没有时间
✉费用太昂贵✉附近没有牙医✉害怕看牙疼痛
✉很难找到信得过的牙医✉挂号太难✉其它原因
14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉挺一挺就过去了✉自行找药吃✉找医生治牙
✉其它✉没有疼过
15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。
）
✉有✉没有
16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）✉注意刷牙✉使用盐水或清水漱口✉使用漱口水
✉自行服用药物✉请牙科医生治疗✉没有理会
17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
✉没有影响✉很小✉一般✉很大✉巨大影响18.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
刷牙时牙龈出血是正常的
就像生老病死，人老掉牙是必然的
定期看牙能保持牙齿健康
假牙会比真牙少麻烦
牙齿可以影响全身健康
牙齿不好会影响人的外表
我的牙齿好不好对我很重要
19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）
✉进食次数太频繁✉没有早晚刷牙✉吃糖果/甜食太多
✉缺少钙质✉没有用正确方法刷牙✉没有用牙线清洁牙✉齿✉热气、燥等中医理论✉没有用牙膏刷牙
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案）
✉减少进食次数✉早晚都刷牙✉少吃糖果/甜食
✉补充钙质✉用正确方法刷牙✉刷牙外还用牙线清洁牙齿✉用含氟牙膏刷牙✉定期去医院看牙✉其他方法✉不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉没有早晚刷牙✉吸烟✉没有用牙线清洁牙齿✉营养不良/缺乏维生素✉没有用正确方法刷
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉早晚都刷牙✉避免吸烟✉刷牙为还用牙线清洁牙齿✉补充营养/维生素✉用正确方法刷牙✉喝凉茶
✉定期去医院看牙✉用药性牙膏✉其他原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？
发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏
电视/广播
报刊/杂志/科普读物
网络
其他
《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之成人口腔调查问卷常德雅博士口腔医院十分感谢您的合作！。