调查问卷表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表一、您对医院行风状况的总体印象是（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差二、您对该院的便民服务措施是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意三、您对所接触的医生的服务态度是否满意？A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意四、您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意五、您认为所接触的医生的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差六、您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意（）七、您对所接触的护士的服务态度是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意八、您认为接待或护理您的护士的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差九、您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十、您对药房工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十一、您对检验科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十二、您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十三、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？（） A、是 B、否十四、您对长泾医院的收费是否放心？（）A、放心B、尚不放心C、不放心十五、出院时医院有无费用明细帐单给您？（）A、无B、医院主动给的C、是您或家属索要才给的十六、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？（）A、否B、是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是（）①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是（）①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？（）A、是B、否十七、您对小海卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？（）（）A、没有B、有C、满意D、较满意E、基本满意F、不满意。
调查问卷汇总表
问卷调查统计
发放人群：学生 发放问卷：50份回收问卷：50份 回收率 100%
1、集中餐饮，解决用餐问题，减少做饭频率。
2、院子空间太小，工程是否按期完成（质量），院子大小确定后需要做庭院时间表。
3、服务有待加强。
4、娱乐项目收费过高，业主没有优惠。
5、业主餐厅的量不够，不够丰富，价格
再优惠。
6、物品再需丰富。
7、需增老人陪护。
8、海滩设施需要去酒吧结账（由海滩往
返很累），如果可以：增加服务员或移
动刷卡设备，减少业主麻烦。
9、手机信号、wife、信号还需要加强。
10、需要完善度假酒店配套，如儿童游
泳池、老人活动中心等。
11、酒店房费过高，能否一价全包?
10、还有另外建议11备注：以上调查问卷统计表
数据皆由实际调查结果统计
核实得出，不得进行篡改。
天行九州物业服务有限公司
2014.8.25。
学生问卷调查表
东电中学学生问卷调查第一部分：学生学习情况问卷调查同学：为了解我校学生学习生活状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。
为能科学、准确统计，请每题只选择．．，谢谢你的合作。
．．一项．．．其中1、你现在的学习状况○A.很好，学习非常主动○B.学习认真，但仍然有潜力可挖○C.学习一般，基本上完成各课任务○D.差，基本上是混日子2、你对自己目前的学习状态是否满意？○A.很满意○B.比较满意○C.一般○D.不满意3、你制订有总体奋斗目标和各学科的学习计划吗？○A.全有○B.有总体奋斗目标○C.有各学科的学习计划○D.全部没有4、有关学习的方法，你○A.从来没有意识到学好得讲究方法○B.试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了○C.偶尔想到，但没有去尝试寻找好方法○D.经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法5、你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务？○A.很少这样○B.部分时间这样○C.经常这样○D.总能如此6、学习中遇到困难，你主要采取的措施是？○A.请教同学○B.主动请教老师○C.自己查有关资料，参考书目○D.放弃7、你对现在的学习生活总体感觉是○A.紧张有序○B.快乐充实○C.茫然没感觉○D.累、苦8、课堂上你最喜欢采用哪种学习方法？○A.问答○B.讨论○C.自由阅读○D.老师讲解9、你有课前预习的习惯吗？○A.有○B.没有○C.有，但没有形成习惯10、你上课有记笔记习惯吗？○A.有且要求非常严格○B.有但是内容不够完整○C.偶尔有○D.没有11、如果老师上课让你回答问题，你会怎样？○A.抓住机会，锻炼自习○B.埋怨老师多此一举○C.假装不会，默不作声○D.看书回答问题12、下面情况中，会使我听课时注意力不够集中的是：○A.对上课内容不感兴趣，不想听○B.不喜欢授课教师○C.受其它感兴趣的事吸引○D.不管哪种情况，注意力都能集中13、你敢于在课堂上表达自己独特的见解吗？这样的机会多吗？○A.敢：很多○B.敢：很少○C.不敢：很多○D.不敢：很少14、你喜欢在课堂上自主看书学习和思考问题吗？○A.喜欢○B.比较喜欢○C.喜欢看书但不喜欢思考问题○D.不喜欢15、你认为老师的教学是否面向全体同学？○A.老师力求每位学生都听懂，速度较慢○B.只要有70%的同学听懂，老师就讲下一个内容○C.老师只照顾几个成绩好的同学，速度太快○D.老师注意分层教学，对基础并的同学课后辅导；对学有余力的同学布置新的任务16、你的作业完成情况○A.好，能及时上交○B.一般，部分科目或题目放弃了○C.基本上做完了○D.差，基本上不能完成17、关于复习，你属于○A.在平时和考试前都不复习○B.平时不复习，考试前复习○C.平时和考试前都复习○D.在平时有时能自己复习，考试前复习○E.老师要求才复习18、你的复习方法是哪一种？○A.把学过的内容看一遍○B.经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问○C.把重点内容看熟练○D.除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我调整一下○E.等老师统一组织复习19、你认为以下哪种学习流程更有利于你的学习？○A.先预习→再上课→然后课后复习○B.不用预习就上课→然后课复习○C.先预习→然后上课（课后不复习）○D.只是上课，没进行预习和课后复习○E.上课自己看课本不听课，有空再复习○F.上课看课外收，有空再复习20、每次测验或考试后，你订正错误的习惯是：○A.等着老师统一订正○B.思考错题，能订正的就订正，想不出的抄一下○C.错的那几个，找考得好的同学看一下，抄上正确答案○D.自己认真思考，逐一订正，想不出的请教同学或老师○E.看一下成绩，看错了哪几个，但不订正21、你有没有设置《错题集》（就是把自己做错过的题集中在一个本子里）○A.有○B.没有○C.曾有22、您所在的班级中是否存在抄袭作业的现象，若是，你认为其程度为？○A.普遍○B.较普遍○C.较少○D.极个别23、你对班级的感情○A.班集体团结向上，很喜欢○B.没什么特别之处，一般○C.没有集体气氛，不喜欢24、你认为班主任老师○A.全心投入工作，热心关心每一们同学，很喜欢○B.待人不够和蔼，应付了事○C.不负责，平时根本看不到25、你们班的班级管理○A.班规细致，严格执行，有力地推动了班级的发展○B.有班规，但未严格执行，班主任的管理太松○C.没有明确的班规，班主任想怎么做就怎么做26、你目前在学习方面是否存在焦虑心理○A.存在且较严重○B.存在但不严重○C.不存在27、你目前学习的干扰因素主要来自于○A.家庭的因素○B.不够投入○C.老师的教法不太适合自己○D.班内的纪律不太理想28、当老师或家长批评你时一般采取○A.讨厌批评，但不吭声○B.不吭声但找机会反驳○C.不接受批评进行争论以维护尊严○D.设法了解为什么批评我29、在校园生活中,你的压力最主要来自：○A.成绩比自己优秀的同学○B.繁重的学业○C.老师○D.其他30、如果有机会上网，你最关注的内容是○A.时事政治○B.课程辅导○C.在线游戏○D.文娱体育○E.聊天第二部分：教师教学规范、学校管理问卷调查同学：为加强学校教育教学管理，改进学校教育教学方法，了解学校管理，教师教学工作状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。
社区问卷调查表
花园社区问卷调查表尊敬的业主：您好！为使我们的社区更加美好，充实广大业主的业余生活，现向您进行问卷调查及意见征询，希望您能够配合我们的工作：（将您选择的内容打勾或涂红，建议及意见写在横线处）基本信息您的性别：□男□女您的年龄：□ 14岁以下□ 15—20岁□ 21—30岁□ 31—40岁□ 41—50岁□ 50岁以上您的文化程度：□小学□初中□高中或中专□大专□本科□研究生及以上您的职业：□政府机关□事业单位□企业单位□退休□学生□其他一、学习类活动1、您喜欢并能参加的活动沙龙及讲座：□建筑与风水绘画书法□读书会□读经班（如三字经、弟子规）□口腔保健□收藏□饮食□美容保健□茶道□禅修□摄影□投资理财□英语角□幼儿英语□家装设计讲座□参访名寺古刹您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________二、健康类活动1、您喜欢并能参加的活动□羽毛球□乒乓球□游泳□足球□篮球□瑜伽□爬山□郊游您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________三、公益环保活动1、您喜欢并能参加的活动（1）关爱生命活动：□义务献血□捐献造血干细胞□去相关机构做临终关怀□关爱流浪动物（2）扶贫助教活动：□访问孤儿学校（3）环保活动：□义务植树（4）其他：□捐款□捐物□义拍义卖您的建议__________ _2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________四、社区社团的建设1、您喜欢并能参加的社区团体□老年合唱团□公益社团□茶社□羽毛球协会□书画社□读书社□棋牌社（围棋、国际象棋、中国象棋、桥牌）□台球协会□乒乓球协会□足球协会您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议__________ _六、若有其他建议，请告诉我们：。
心理学调查问卷表
心理学调查问卷表
背景介绍
本次调查旨在了解参与者的心理状态、情绪和个人经历，以进一步研究心理学领域相关问题。
我们希望通过您的回答，得到更多关于心理健康和幸福感的信息。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
所有的回答将被严格保密，并仅用于学术研究目的，请放心填写。
问卷内容
1.请您选择以下哪个描述最符合您的情绪状态：
愉快
平静
焦虑
悲伤
其他，请说明：_____________
2.过去一个月，您是否经常感到精力充沛并且拥有积极的情绪？是
否
3.您平时会通过哪些方式来减轻压力？请选择所有适用的选项：运动
阅读
社交活动
冥想或放松训练
其他，请说明：_____________
4.在过去的一年中，您是否经历过以下任何一种情况？
丧失亲密关系的人
失业或工作压力
家庭问题
健康问题
其他，请说明：_____________
5.您是否有过在生活中感到孤独的时候？
是
否
6.您认为自己的心理健康状况如何？
良好
一般
较差
结束语
感谢您参与本次心理学调查问卷。
您的回答对于我们的研究非
常重要。
如果您愿意，我们将会把调查结果进行汇总并编写研究报告，但不会透露任何个人信息。
如果您对本次调查有任何疑问或意见，请联系我们的研究团队。
再次感谢您的参与！。
市场调查问卷表模板
市场调查问卷表模板一、个人基本信息。
1. 姓名，________________________。
2. 性别，□男□女。
3. 年龄，________________________。
4. 职业，________________________。
5. 学历，□高中及以下□大专□本科□硕士及以上。
二、产品使用情况。
1. 您通常在哪些场合使用该产品？（可多选）。
□家庭□办公□学校□户外□其他（请注明）__________。
2. 您购买该产品的主要目的是什么？（可多选）。
□个人使用□商业用途□礼物赠送□其他（请注明）__________。
3. 您对该产品的满意度如何？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
三、产品需求调查。
1. 您对该产品的外观设计是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
2. 您对该产品的质量和耐用性是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
3. 您对该产品的功能和性能是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
4. 您对该产品的价格是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
5. 您对该产品的售后服务是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。
四、购买意向调查。
1. 您是否愿意推荐该产品给他人？□是□否。
2. 您是否会再次购买该产品？□是□否。
3. 您对该产品有哪些改进建议？五、其他意见和建议。
请您在下方留下您对该产品的其他意见和建议，谢谢！_____________________________________________________。
以上是市场调查问卷表模板，我们诚挚邀请您抽出几分钟时间填写以上问卷，您的宝贵意见将帮助我们更好地了解市场需求，提升产品质量和服务水平。
感谢您的参与！。
调查问卷统计表
C
瓷砖
%
D
局部烤漆玻璃
%
E
局部不锈钢板
%
F
其他特色材料
%
橱柜材质
A
防火板
%
B
烤漆
%
C
吸塑
%
D
UV板
%
E
实木
%
吊顶材料
A
不吊顶
%
B
PVC吊顶
%
C
防水石膏板吊
%
D
铝扣板吊顶
%
E
桑拿板吊顶
%
功能需求
A
橱柜
%
B
水盆（单盆）
%
C
水盆（双盆）
%
D
热水接入
%
E
冰箱
%
F
微波炉
%
G
消毒柜
%
H
洗碗机
%
I
电磁炉
%
J
电饭煲
A
白色为主
%
B
暖色系
%
C
灰色系
%
D
深色系
%
E
浅木色调
%
F
深木色调
%
14
您认为精装修住宅应该具备哪些条件
A
木地板或地砖
%
B
木门
%
C
固定家具
%
D
洁具
%
E
厨卫墙地砖
%
F
厨卫吊顶
%
G
客厅吊顶
%
H
卧室吊顶
%
I
橱柜
%
J
浴室柜
%
K
其他活动家具
%
L
电视背景墙设计
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第-
部分【信息系统现状】 1. 信息系统总用户数：
2. 是否自建AD
是（ ）否（）
（如是）域功能级别版本是
，域用户人数: 3. 客户端操作系统（可多选） :Windows XP (
4. 服务器端防病毒软件品牌
/版本：
客户端防病毒软件品牌/版本：
5. 互联网出口线路类型/带宽：
互联网出口防火墙品牌/型号：
6. 是否自建邮件系统
是（）否（）
人
)Win dows 7 ( ) Win dows 8/8.1( )
调查问卷表
（本表格仅作为邮件整合项目前期初步调研）
公司名称:
如是，则请根据实际情况填写表格 A ;如否，则填写表格 B
客户端邮件系统软件类型及版本:
【表格B】
7.现有硬件设备清单列表（不包括客户端设备，行数不够可自行添加）
8.现有软件清单列表（行数不够可自行添加）
第二部分【邮件系统与总部整合相关需求信息】
填表日期：年月日
填表人:。