2018年质控科工作计划

2018 年质控科工作计划

2018 年 , 医院质量控制办公室在主管院长的领导下 , 在巩固三甲创建预评审成果的基础上, 紧紧围绕医院等级复评

审工作 ,以提高医院质量与安全管理为核心 , 落实患者安全目标为重点 , 进一步完善和丰富质控管理工作内涵, 使医院

的质量管理工作实现标准化、规范化、常态化, 从而促进医院质量管理的持续改进和全面提高, 现结合医院发展规划和

总体目标 , 制定本计划巩固医院三级质量管理体系, 且有效

运行

（一）加强临床、医技科室质量管理每月检查临床 , 医技科室医疗 , 护理质量与安全管理工作情况, 督促各项质量管理措施落实到位, 对检查结果下发整改通知和跟踪检查,并进行汇总、分析, 使科室质量与安全管理水平持续改进。每月收集临床、医技科室质量管理数据 , 评价科室质量管理情况。

（二）协助职能部门进行质量监管每月收集汇总医疗、护理、医院感染管理、药学、医学装备、病案统计 , 医患关系、医疗服务收费、消防安全、信息管理以及后勤保障等部门的质量管理资料, 汇总后以“医院质量管理月报”的形式印发，并通过0A办公系统在全院范围内公示。每季度检查职能部门对临床、医技科室的督导、追踪情况, 对存在的突出问题下发整改通知书并限期整改

（三）实施院级质量考核

1、实施环节质量监管开展医院全面质量管理控制工作 , 每周二为院级质量管理督导检查日 , 制定检查计划 , 组织医院质量与安全管理委员会成员督导检查医疗、护理、药事、院感、医学装备、信息、

消防安全以及后勤保障等核心制度的落实情况, 特别是重点

部门、关键环节、薄弱环节或存在的突出问题组多部门联合质量检

查 , 以“医院质量管理周报”的形式印发 , 每周一期

2、每月对不良事件上报情况进行分析 , 每季度汇总高风险不良事件全院发布警讯。各临床医技科室结合案例开展安全教育, 从别人的错误中汲取经验和教训 , 起到良好的警示作用 , 保障患者的安全

3、根据上报的医疗安全（不良）事件及时发现医疗过程中的缺陷和安全隐患,从医院管理, 机制和制度流程有针对性的改进工作, 修订完善和优化相关制度流程, 提高医院内涵四、多部门质量管理协调机制

1、负责多部门之间的质量管理协调工作, 特别是医院质量管

理职能出现交叉与重叠时 , 或某项事情需要多个职能部门负责时, 或出现的新任务、新项目有职能涵盖不了时,质控办牵

头与其它部门共同协助解决

2、为保证医院质量与安全管理工作统筹运作和协调联动, 定

期召开质量管理联席会议 , 对重大问题或反复发生的质量问题, 组织召开协调会议 , 共同实现提高质量管理效率 , 促进医院正常运转和质量管理工作全面发展。五、开展质量管理安全教育, 提升运用科学化管理工具解决问题能力

1、制定全员质量管理安全教育培训计划 , 在医务科、护理部、感染管理科、药学部等职能部门做好相关知识培训的基础上每季度开展质量安全教育活动一次, 针对质量管理的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全目标和质量管理常用技术工具等进行培训, 使其牢固树立质量和安全意识 , 提高质量管理与改进的能力 , 形成全员参与质量与安全管理的医院

文化。具体培训计划见附件 2

2、为了不断提高医院质量管理水平, 将先进的质量管理方法

和工具运用到医院日常管理工作中, 动员各职能部门以及临床医技

科室运用PDCA以及品管圈活动等解决存在突出问题, 年终举行优秀PDCA案例和品管圈評平比活动，通过PDCA以及品管圈活动等质量工具的运用实现经验管理向学管理的转变

3、提高质控办人员自身质量管理和工作协调能力, 采取自学和外出 2、每月对不良事件上报情况进行分析, 每季度汇总高

风险不良事件全院发布警讯。各临床医技科室结合案例开展安全教育 , 从别人的错误中汲取经验和教训 , 起到良好的警示作用 , 保障患者的安全

3、根据上报的医疗安全（不良）事件及时发现医疗过程中的缺陷和安全隐患 , 从医院管理 , 机制和制度流程有针对性的改进工作 , 修订完善和优化相关制度流程 , 提高医院内涵并通过0A办公系统在全院范围内公示

2. 落实终未质量控制

根据 2018年医院质量与安全管理实施方案以及《三级医院评审标准实施细则》第七章医院运行监测指标和患者安全监测指标, 确定全院性质量与安全管理重点监控指标 , 进行数据收集 , 在各职能部门协助下完成运行及终木质量统计报表评估指标达标情况, 定期向医院质量与安全管理委员会反馈质量监控结果并提出整改建议 , 评价医院质量持续改进情况具体质量监控指标见附件 1

3、负责归档特殊病历书写质量监督检查, 严格按照《病历书写基本规范》以及南阳医专第一附属医院病历质量考评细则（2013 年第 1 版）, 每月随机抽取一定数量的归档病历 , 特别是死亡、住院超过 30天患者病历质量进行抽查 , 并进行评价、分析、总结 , 提出整改措施, 改进病历质量二、协助医院质量与安全管理委员会工作

1、制定 2018 年“医院质量与安全管理方案” , 根据医院发展规

划和总体目标, 参照《三级综合医院评审标准实施细则》结合医院工作实际 , 制定 2018 年“医院质量与安全管理方案” 并提交医院质量与安全管理委员会讨论通过 , 在相关职能科室的协助下 , 不断修订完善医院的质量管理方案 , 并在全院范围内的组织实施。

2、每季度组织召开一次医院质量与安全管理委员会会议, 充分发挥医院质量管理委员会的作用, 专题研究医院质量和安全管理工作 , 部署下步工作 , 分析存在问题的原因 , 制定整改措施并安排质量控制重点 , 达到质量持续改进。督促各委员会 , 定期召开委员会工作会议, 分析和讨论工作中存在的问题, 提出整改意见。

三、加强风险管理 , 落实不良事件报告制度及处理流程 1、负责医院不良事件收集汇总 , 加强医疗安全（不良）事件管理优化网络上报流程 , 方便医疗安全（不良）事件上报与处理协助医务员上报 , 并对上报人员给子奖励。