医疗保险基金征缴业务流程图

医疗保险业务处理流程图

医疗保险业务处理流程图时间:2014-01-04 11:59来源:未知作者:医保科点击:120次
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图

医疗保险单位参保业务流程图

遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。

年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。

初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。

证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员审核、录入、打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。

医疗保险常用业务报表流程及操作办法

人员减少
操作流程
上报材料
上报时间
【个人变更登记】→【减员】【数据交换】→【信息报盘】
《基本医疗保险参保人员减少表》（表九）电子版报盘信息
每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）
解释说明
死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册
在职转退休
操作流程
上报材料
医疗保险生效日期
单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效
报销业务报表
普通门诊费用
计划生育费用
急诊、急诊留观费用（未入院）
家庭病床
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊）费用
异地安置医疗费用
特殊情况费用报销
参保人员全额现金垫付的住院费用
申报工伤生育医疗费需提供材料
“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续
急诊、急诊留观(未入院)
1
机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同
2
检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同
3
诊断证明或留观证明：限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具
4
急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单
5
二、急诊、急诊留观费用（未入院）
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）
提示
申报工伤生育医疗费需提供材料
生育医药费报销所需材料
产前检查
1
2
3
4
5
工伤医药费报销所需材料剖宫产的医疗费
计划生育
工伤医药费报销所需材料
诊断证明书的原件
工伤费用报销审批表和手工明细表
工伤证的复印件盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖）收据、处方、明细

广州市基本医疗保险业务8325

用人单位在成立之日起30日内携带 1.本单位《营业执照》副本（或批准成立的文件）复印件 2.国家质量技术监督部门颁发《组织机构统一代码证书》复印件 3.《地方税务登记证》副本复印件 4.《基本存款帐户许可证》及复印件
3
新参加社会保险单位的登记填写《社会保险登记表》《社会保险增员月报表》到所属社会保险经办机构登记，领取《社会保险费登记证》
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2、非疾病治疗项目类（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。（2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用：（3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检等费用；（4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；（5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗．预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。
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（4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写《广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表》（一式二份），经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，5个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将《申请表》带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。
医疗保险卡因损坏导致不能使用的，参保人员应凭本人身份证连同坏卡到制卡银行任一营业网点办理补领新卡手续。
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办理医保卡期间如何享受医保待遇
1、门诊发生的医疗；
2、住院医疗费用：医保卡在出院前制好的，可凭医保卡在医院结算；如医保卡未制好的，参保人先用现金垫支，然后按零星医疗费的规定，由单位到市医保中心办理报销手续；

医疗保险管理信息系统3

《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。

2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。

3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。

五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。

单位社会保险缴费流程图

注意事项：
1、业务办理岗位：社保中心登记业务岗（打印欠费信息）、社保中心基金科（缴费收款）。

2、缴费收款时间：工作日9:00--12:00 ，13:30--17:30，每月21号财务结帐，结帐期间不收款（如遇特殊情况调整结账期间，给您造成不便请见谅）。

3、缴费收款方式：刷卡，全月均可（结账期间除外）；支票，每月1至15号（15号支票缴费
截止到当日15点整，医疗、四险需在不同窗口缴费，请分别开具支票）。

4、*“银行缴费方式和社保缴费方式”是社会保险缴费的两种途径。

开户银行为”北京银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农业银行、农商银行、中信银行、光大银行、广发银行、交通银行、民生银行、招商银行、中国银行、兴业银行”之一，并与社保中心签订了《北京市社会保险银行缴费协议》的单位，一般为银行缴费方式；开户行为非上述银行，或没有与社保中心签订《北京市社会保险银行缴费协议》的单位，一般为社保缴费方式。

5、缴纳2011年7月以前形成的欠费：只欠医疗保险费的单位，可直接到社保中心基金科缴纳；五险均有欠费的单位，需按照“月报补缴”流程办理。

6、办理月报补缴手续后需在当天完成缴费。

每月月底前还缴上月欠费无滞纳金（如：2015年3月31日前还缴2015年2月社保费，没有滞纳金）。

7、社保缴费直接影响参保人员切身利益，建议参保单位及时到开户银行查询缴费情况，如果发现未扣款成功，请及时查明原因，并进行缴费。

8、提交材料请用A4纸打印或复印，填表请用黑色签字笔。

医疗保险费征收与工作流程

医疗保险费征收与工作流程项目名称：盐山县医疗保险费征收项目类别：行政征收管辖范围：盐山县医疗保险参保单位政策依据：《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第六条：社会保险费实行三项社会保险费集中、统一征收。

社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

申报条件：申报材料：1、本年度职工工资总额软盘；2、本年度反映工资科目的会计原始凭证及职工个人签名的工资发放表；3、本年度参保单位会计报表（成本费用明细表）。

办理程序：1、参保单位将申报材料递交基金征收人员；2、受理人审查申报材料是否符合要求，即时受理并核实工资基数。

材料不全或不符合要求，告知应补正内容；3、经医保中心基金征缴人员审核同意后，参保单位报送工资数据盘；4、医保中心开据基金征缴单；5、确认参保单位医保基金款项到账后，自动为参保单位办理基金分配（分配至个人账户）。

承办部门：医保中心承办人：刘静办公地点：人事劳动和社会保障局地址：北环路中段审查方式：书面审查审核人：张兵联系电话：审批权限：主任办结时限：收费标准：不收费公开范围：社会公开公开形式：公开时间：长期公开服务承诺：公开、公平、公正申诉途径：申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内向经办机构申请复查或者向劳动保障行政部门申请行政复议。

申请人与经办机构之间发生的属于人民法院受案范围的行政案件，申请人也可以3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

工作纪律：不得索取或者收受申请人的财物，不得谋取其他利益，不得擅自改变或变更办理程序，不得超越职权或滥用职权。

监督环节：自受理之日起，通过如实填报行政权利动态运行情况表接受监督部门监督。

!!医疗保险征缴科日常业务办理须知

（非文件）医保征缴科主要经办参保单位医保基金征缴业务、个人帐户（医保IC卡）管理业务，请您在办理业务前先在二楼的排号机上排号，领取相应号码，等待呼号办理。

1、办理单位城镇职工医保征缴业务，请领取排号机左上角C号，在7-11号窗口等待；2、办理个人帐户（医保IC卡）管理业务，请领取排号机右上角F号，在12-14号窗口等待。

1、缴费日期：每月1-20日内缴纳当月的城镇职工基本医疗保险、生育保险、公务员补助保险，逾期缴纳，按秦政[2000]187号文件第八条规定按日加收2‰滞纳金。

2、缴费比例：基本医疗保险缴费比例8.5%，其中单位缴纳6.5%，个人缴纳2%；生育保险由单位缴纳0.6%，个人不缴纳；大病保险每人每年缴纳120元。

3、缴费基数：每年医保中心根据我市公布的上年度秦皇岛市在岗职工平均工资调整月最高缴费基数和月最低缴费基数标准。

（缴费基数的具体标准以当年下发的文件为准）4、缴费方法：（1）无人员增减变动的参保单位：提供单位医保编号，在窗口打印缴费凭证后，到指定银行交费（一楼农行缴纳医疗保险，二楼中行缴纳生育保险）。

（2）有人员增减变动的参保单位：先填写好加盖单位公章的《参保人员增减变动表》（以下简称《变动表》，可事先在征缴窗口领取或在U盘上打印使用）及其他相关手续（详见第2页），办理好当月人员增减变动后，打印当月缴费凭证，到指定银行交费（一楼农行缴纳医疗保险，二楼中行缴纳生育保险）。

参保单位人员增减、信息变更等业务须提供的手续所有相关手续必须提供原件、复印件，“两件”核实无误后方可办理一、办理新参加医疗保险人员业务（单位办理新增人较多时，须使用“医疗保险程序”办理增人，方法详见《医疗保险程序使用方法——已参保单位新增人使用》）。

（一）办理新增人须提供的手续（所有参保单位新增人均须提供）：1、行政机关、事业单位新增人须提供：（1）经人事部门审批的增人手续的原件、复印件（2）本人有效身份证或户口本的原件、复印件，1寸彩照1张，15元制卡工本费2、企业办理新增人须提供：（1）经市人社局监制的《劳动合同书》原件、复印件。

医疗保险报销流程图(修改后)

医疗保险报销流程图(修改后)医疗保险报销流程图(修改后)1、介绍在医疗保险领域，报销流程是指参保人员将医疗费用提交给医疗保险机构，并通过一系列审批流程获取报销款项的过程。

本文档旨在详细描述医疗保险报销流程，以便参与该流程的各方能够理解并按照正确的流程进行操作。

2、进行医疗服务参保人员在需要医疗服务时，前往医疗机构进行治疗、检查、购药等。

3、收集医疗凭证参保人员获得相应的医疗费用凭证，如医疗费用清单、处方笺、收据等。

4、填写报销申请表参保人员填写医疗保险报销申请表，并附上医疗凭证。

5、提交报销申请参保人员将填写完整的报销申请表和医疗凭证一并提交给所属的医疗保险机构。

6、审核报销申请医疗保险机构人员对申请进行初步审核，核对申请表和医疗凭证的完整性和准确性。

7、调查核实医疗保险机构根据需要，对报销申请进行调查和核实，以确保申请的合法性和准确性。

8、报销审核审核组对报销申请进行详细审核，包括检查医疗项目的合规性、费用的合理性等。

9、报销处理经过审核后，医疗保险机构进行报销处理，将报销款项划拨给参保人员。

10、通知参保人员医疗保险机构向参保人员通知报销结果，并告知报销款项的发放方式和时间。

11、发放报销款项医疗保险机构根据通知的方式，将报销款项发放给参保人员。

附件：- 报销申请表格- 医疗凭证样本法律名词及注释：- 医疗保险：一种由或私人提供的保险形式，用于支付和报销医疗费用。

- 参保人员：指已参加医疗保险并享受保险待遇的个人。

- 医疗机构：指医院、诊所等提供医疗服务的机构。

- 报销款项：参保人员所获得的医疗费用的退还金额。

医疗保险

一、医疗（生育）保险参保登记（医疗保险处基金征缴科、城镇居民基本医疗保险科、生育保险科、个人帐户科）办事依据1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）2、《株洲市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》（株劳医[2004]60号）3、《关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见》（湘劳社政字[2007]11号）4、《株洲市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法》（株劳医[1999]58号）5、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》（株政办发[2007]24号）6、《株洲市城镇职工生育保险实施办法》（市政府2004年6号令）7、《株洲市离休干部医疗费统筹管理办法》（株政发[2002]16号）办理条件1、城镇职工基本医疗保险（生育保险）参保条件：城市五区内城镇所有用人单位（包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）均可参加市本级城镇职工基本医疗保险。

2、城镇灵活就业人员基本医疗保险参保条件：市区已参加我市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员以及个人委托存档人员等城镇灵活就业人员（不含退休人员、提前退休人员（含病退）和已达到女满55周岁，男满60周岁以上人员）均可参加市本级城镇灵活就业人员基本医疗保险。

3、城镇居民基本医疗保险参保条件：市区内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的所有人员，以及户籍不在株洲，但在株洲居住且有固定住所的居民和在株务工的农民工。

4、参加离休干部医药费统筹条件：参保人员必须是经有关部门批准的离休人员。

申请材料1、企业参加城镇职工基本医疗保险（生育保险）需提供以下材料：（1）单位参保登记表一式三份；（2）职工花名册一式二份；（3）营业执照（事业单位提供法人代表证）、组织机构代表证复印件各一份；（4）职工养老保险花名册一份，事业单位提供编制单一份；（5）与职工签订的劳动合同；（6）需银行托收的单位提供准确的开户银行名称及账号；（7）上年度劳动工资统计表或上月工资表复印件一份。

基金征缴科业务流程

基金征缴科业务流程1、单位参保流程审核→发放参保登记表、保险证→录入微机、办证→核定缴费基数→核算单位各项保险月应缴额→打印缴费单据→相关手续归档2、个人参保流程审核→发放参保登记表、保险证→录入微机、办证→携带相关证件到信用社缴费→相关手续归档3、人员异动审核→填写人员异动登记表→输变更手续→打印终止人员个人帐户返单据→相关手续归档4、卡务扫描参保人员相片→相片处理→打印卡面→写入参保人员信息→卡务交接登记→发放参保人员保险卡→取卡人登记→登记单位、个人表格归档5、机房管理机房设备的日常管理及维护、医疗保险信息系统的备份。

监督管理科业务流程一、本地定点单位监督管理参保人员持证、卡到定点单位就医定点医疗机构医保科办理相关手续到相关科室或窗口就诊医保局监督管理科工作人员核实身份及费用监管参保人员治疗终止参保人员结算，定点医疗机构应确认参保人员资格，对不具备资格而接收入院治疗的，医保局不支付相关医疗费用。

二、转外、急诊的参保人员身份核实参保人员因疾病需转院或急诊治疗医保局5号窗口办理相关手续监督管理科持相关信息到外地就诊医院核实三、离院治疗手续办理参保人员住院过程中因故不能在医疗机构住院所在医院医保科提出《离院申请》说明原因监督管理科核实，审批后生效四、受理举报投诉群众通过各种举报方式举报监督管理科接待受理调查核实调查结果上报局领导举报事件处理处理结果反馈举报群众五、定点医疗机构协议管理医保局与定点医疗机构实行协议管理，双方应认真履行协议条款，保证参保人员充分享受医疗待遇六、其它申请项目管理1、体内臵放材料、特殊医用材料申请患者在住院期间，确需使用体内臵放材料、特殊医用材料的，由经治医生填写申请表、患者或家属签字同意监管员签字、医保科长签字盖章主管院长签字医保局监管科审批盖章后生效2、透析的申请患者需要透析治疗时，经治医生填写《市直医疗保险血液、腹膜透析治疗申请表》患者或家属签字同意监管员签字、医保科长签字盖章医保局监管科审批后生效3、限用药品的申请患者住院治疗期间，确需使用限定药品时，经治医生填写《市直医疗保险目录限定药品使用审批表》患者或家属签字同意后监管员签字、医保科长签字盖章医保局监管科审批后生效费用结算科业务流程一、转诊转院的办理确因病情需要转诊转院的，由就诊医院医保科填写《转省级转诊定点医院申请表》，医保科长签字→主管院长签字盖章→监管员签字→职工单位盖章→医保局5号窗口审核，经医保局签批后转上级医院就医。

医疗保险处业务操作流程图

医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更经办人员：陈效平王红娟
二、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构定点零售药店三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军四、门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军
五转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军六长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算经办人员：刘妍王伟军
七生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明八生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明九经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平王红娟。

医疗保险经办业务流程

医疗保险经办业务流程第一部分城镇职工基本医疗保险登记一、参保登记（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上年度应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：1、单位信息变更登记表；2、审批相关的机关文件及复印件；3、合并、分立双方的协议书及复印件；4、单位地址变动、迁移证件等；5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；5、其他相关材料第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴一、缴费基数核定（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上年度社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上年度平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴（一）个人缴费按本人上年度平均工资的2%缴费，工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上年度职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。

社保登记业务办理指南与流程图

3
网上申报开户（激活数字证书）
4
单位登记信息变更
5
单位社会保险整体跨区转移
6
建筑施工单位工伤趸缴
7
单位社会保险登记注销
8社保登记证补办9参保单位月报补缴（还欠）
10
职介人才存档人员持档减员打印社会保险转移单
11
城镇居民医疗保险登记（一老一小）
12
单位职工社会保险登记（新参保）
13
单位参保人员登记信息变更
社会保险登记业务办理
指南与流程图
社会保险基金管理中心
二〇一四年三月
前言
随着《社会保险法》的出台，社会保险政策及业务内容的不断细化，我区社会保险基金管理中心为了更好的满足日常工作需要，进行了机构改革，扩增了人员编制，做到科室职责明确，岗位相互制约，人员权责分明。为使工作人员全面、准确把握社保政策、业务流程，提升业务水平，确保轮岗交流的通畅和首问负责制的落实，同时帮助参保单位社会保险经办人员尽快熟悉业务，提高办事效率。经社保中心各业务科室共同努力，由社保中心咨询服务科牵头梳理绘制出社会保险基金管理中心业务办理指南和业务办理流程图，方便大家学习查阅。由于时间紧、内容多，水平所限，不足之处请大家批评指正。
第二步：打印表格。点击“业务报表查询→个人信息登记表”，选择起止时间，点击“查询→下载打印”，打印出新增人员的《北京市社会保险个人信息登记表》主副表。点击“人员增加表”，选择起止时间，点击“查询→下载打印”，，打印《北京市社会保险人员增加表》一式两份。
注意事项：
（1）网上申报人员增加如有疑问，请参照网上申报登录界面的《用户指南》。
注：（1）网上申报人员增加如有疑问，请参照网上申报登录界面《用户指南》
（2）社保网上服务平台网址：

赣州市城镇居民大病补充医疗保险业务操作指南

赣州市城镇居民大病补充医疗保险业务操作指南2011．8．22一、基本政策1、城镇居民办理新参加或接续参加本市城镇居民基本医保登记手续的同时，视同办理城镇居民大病补充医疗保险（以下简称居民补充医保）参保登记手续。

2、居民补充医保缴费标准为成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元，统一在每年建立的本人门诊家庭补偿金中抵缴，个人不再缴费（大学生自行缴纳）。

3、参保居民在本市因门诊特殊慢性病或疾病住院发生的医药费用，使用本人医保证、卡直接在定点医疗机构刷卡记账，通过赣州市医疗保险信息系统即时结算，居民基本医保年度最高支付限额3万元和居民补充医保年度最高支付限额9万元，合计年度最高支付限额达12万元。

4、未成年人意外伤害门诊费用（含注射狂犬疫苗费用），由本人先行垫付，医疗终结后凭相关报账资料到所在县医保经办机构业务大厅服务窗口申请补偿，年度最高累计支付限额3000元。

未成年人注射狂犬疫苗费用达到50元以上的部分，由赣州市城镇居民大病补充医疗保险报销80%，在一个结算年度内，最高报销限额130元。

二、商业投保1、每年2月28日本市城镇居民基本医疗保险征缴结束后，由各县（市、区）医疗保险经办机构将参加城镇居民大病补充医疗保险参保人员信息进行汇总，于每年4月30日前和11月30日前底将《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表和统一交赣州市医保局，再由赣州市医保局审核汇总后将全市《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表交承办居民大病补充医保的商业保险公司。

2、每年3月1日至11月30日期间逾期续保、断保补缴、新生儿参保人员名单，由各县（市、区）医疗保险经办机构进行汇总，每月底将《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表和统一交赣州市医保局，再由赣州市医保局审核汇总后将全市《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表交承办居民大病补充医保的商业保险公司。

3、各县（市、区）医疗保险经办机构于每年4月30日前和11月30日前将筹集的居民大病补充医保缴费资金转入市医保局开设的居民补充医保专户，再由市医保局转付承办居民大病补充医保的商业保险市级分公司。

德州市医保业务-单位端操作

缴费基数申报
● 方式一：双击【缴费工资】，手动录入个人缴费工资，修改后点击左下角【保存】按钮，完成缴费工资录入
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医保保险
缴费基数申报
● 方式二：点击【批量导入】，弹出【批量导入缴费基数】，下载【报盘文件】，下载后将申报人员信息录入，点击【导入文件】，将文件导入，点击【保存】，窗口关闭。
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3
概况信息 ● 图中右上方业务提醒分别是【未提交申报】、【正在审核申报】及【审核完成未读申报】。 ● 图中右下方为您单位的【待办事项】
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医疗保险
在职增员
● 点击【在职增员】，弹出【录入增员申报信息】窗口，基本信息中输入【身份证号码】。
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医疗保险
在职增员
● 点击【放大镜】弹出此人【人员信息】窗口，【双击】该人员信息条，人员信息将自动录入。 ● 标识红星为必填项，最后点击【下一步】，如若作废，点击【作废】。
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医保保险
医保缴费
● 点击【查看应缴】进入如下界面，通过此界面可以查看到所选月份的缴费合计金额。
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医保保险
医保缴费
● 点击【下一步】，进入网上缴费订单管理界面。 ● 点击【取消】可以关闭窗口，作废本次操作。
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医保保险
医保缴费
● 缴费单位，点击【下一步】后弹出选择缴费银行的窗口
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医保保险
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信息查询
人员缴费情况查询
● 点击【人员缴费情况查询】，选择有效证件号码，险种标志，点击【查询】,即可查询该人在本单位的缴费情况。
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信息查询
申报查询-审核完成未读
● 选择项目、状态等，点击【查询】
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信息查询
申报查询-审核完成已读