急性胰腺炎早期肠内营养-1
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Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. Review Sekimoto M, , et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24
– 血中芳香族氨基酸↑，而支链氨基酸却 ↓；
– 尿素产生增加→血中尿素氮↑；
1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13. 2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate
ANZ J.Surg.2004;74:218-221
• 高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗
–依据
• TG ＜ 5.65mmol/L • TG > 11.3 mmol/L 不发生急性胰腺炎 易发生急性胰腺炎 发生剧烈腹痛
• TG > 56.5-67.8 mmol/L
–处理
• 停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂 • 降脂药物
ICU
ICU
急性胰腺炎的病程分期与预后
• 病人有迅速恶化的高危因素
需 – 肥胖 加 – 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%， 强 监 起病48h-72h） 护 • 急性器官功能障碍 治 – 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分 疗 有关 病 人 – 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关 的 特 • 致命的局部并发症 征 – 出血
Left perinephric area
Retroperitoneal
•液体渗出到肾前间隙 —— 4000 ml •液体渗出到结肠系膜 —— 6000 ml •液体渗出到后腹膜间隙 — 8000
Takeda et al
SAP 6h复苏需要集束化治疗
• 测定血乳酸
• 测定HCT
• 监测腹腔内压 • 万一发生低血压或/和血乳酸>4 mmol/L
血滤开始时 间
28d 存活例 数
24 hr 内 n = 17 13 76.5% (13/17)
25hr-48hr 49hr-72hr n = 54 n = 31 38 21 70% (38/54) 67.7% (21/31)
＞72hr n = 12 1 9.0% (1/12)
28d 存活率
• 短时血滤指征及干预时间 ―起病早期（72小时内），尚无手术适应证 的患者 • 持续时间及剂量
―以过度炎症反应被终止为治疗目标
―SIRS临床表现被缓解即终止血滤
―HR ≤ 90/min
―RR ≤ 20/min
毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999;
血滤开始时间对28d存活率的影响
• 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L 以下
–血浆置换或血脂分离法甘油三酯——昂贵、不适 合重危
–血滤，更换血滤器法
TG正常范围：0.5-1.7mmol/L
阻断过度炎症反应的措施
• SAP的病理生理反应和许多并发症是未被 控制炎症反应的结果
–症状开始 → 器官衰竭 —— 治疗窗
• 延迟复苏的不利影响
量液体复苏
严重毛细血管渗 漏
–初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大
• 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能 障碍（包括ARDS、肾功能障等）
–插管 –供氧 –CRRT
• 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS）
严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加 重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿 淀粉酶大于3000U/L而入院
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
次日 HCT 47.9
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
–稳定血流动力学
• HR < 90/min • SBP > 120mmHg, MAP > 80mmHg • UO > 50ml/h、四肢温暖
–纠正组织缺氧、消除氧债
• 动脉血气正常 • SVO2> 65%, PVO2 > 35mmHg • 动脉血乳酸正常
• 纠正血液浓缩
–使HCT明显下降
• 6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰 腺坏死
– 高龄
– 消化道穿孔
重症急性胰腺炎的治疗规范（指 南）
1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis， 2004 Revised 2002 ： IAP Guidelines for Surgical Management of The Acute
• 现状
上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.） 容量复苏 不充分 本院首诊 外院转入 26 31 容量复苏 充分 40 40 液体 过负荷 3 5
37.68%（26/69） 57.98%（40/69） 4.34%（3/69）
40.79%（31/76） 52.63%（40/76） 6.58%（5/76）
病因诊断和相应治疗
• 胆源性胰腺炎的诊断
– 怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断
• 病史 • 入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高
– B超
• 胆囊结石60%-80%， • 胆管结石25%-90%， • 即使存在结石而US无胆管扩张
– B超+实验室检查
• 敏感性94.9%，特异性100%
入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持
重症急性胰腺炎 ———— ―腹腔内烧 伤”
急性胰腺炎患者的代谢改变
• 糖代谢
– 严重应激→蛋白分解增加→糖异生增加
– 外源性补充葡萄糖>4 mg/kg/min →血糖↑
• 蛋白质和氨基酸
– 蛋白分解增加
– 氨基酸参与糖异生
• 脂肪
– 血中胆固醇和游离脂肪酸增加
Fisher 确切概率 * 24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004； **25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0. *** 49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0005 72hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义
毛恩强, 汤耀卿. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志2006; 37(3):141～
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能 下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。 •小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.
急性胰腺炎患者的代谢改变
• SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨 骼肌蛋白的分解，可超过正常人的 80%，导致：
2000：〈重症急性胰腺炎诊治
原则草案〉
2004：关于《重症胰腺炎诊治
原则草案》修改补充
2006：修订
Pancreatitis 2002：Bangkok 《Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis》
血小板活化因子拮 抗剂
• 阻断炎症反应的治疗对策
–Anti-TNFα
尚无临床资料
–PAF Blockade(Lexipafant) 扩大临床试验显示无效
–Activated protein C(rh-APC) 顾虑后腹膜出血
–Low-dose corticosteroids 血管加压素依赖的休克
病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索
– 至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体 复苏；
– 对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持 在> 65mm Hg
• 尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持 续>4 mmol/L
– 应维持适当的中心静脉压（CVP>8 mm Hg）
– 应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 > 70%、SvO2 > 65%) 要求在第一个6小时内100%地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目
猝死
约5%-15%发展为 SAP 自然病程自限性
约占20~25%
病情变化复杂，病死率15~40%
起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24 —— 48小时加重者，死亡率可增至
Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)
重症急性胰腺炎早期 肠内营养治疗
急性胰腺炎的病情严重程度
腹 痛 、 误 诊 为 胃 炎 ， 自 愈 轻 型 急 性 胰 腺 炎 门 急 诊 治 疗 轻 型 急 性 胰 腺 炎 内 科 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 手 术 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 治 疗 暴 发 性 急 性 胰 腺 炎 治 疗
持续胃肠减压
营养支持 防治代谢性脑病 防治DIC
重症 急性胰 腺炎
防治 ACS 防治 ARF
有效循环血容量判断
抗胰腺分泌药
液体复苏和早期并发症的处理
富含蛋白的液体 进入腹腔和后腹膜
血液浓缩
血液浓缩（HCT≥47%） 入院24h内HCT不能下降
低血容量
组织灌注压减低 胰腺微循环受损
血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）
– 量 ---- 禁食的健康成人日输液量的2-4倍
• 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约15002000 ml） • 第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3
• 对到达医院时或前已存在休克的患者
– 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个6小 时1200-4800 ml
– 必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断
ANZ J.Surg.2004;74:218-221
• 严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行
ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感
染
–胆道阻塞 –胆管炎 –入院 24小时内血清胆红素升高
急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人， 宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗
胶体溶液的使用——争议 – 质 ---- 补充细胞外液（晶体为主） 起病48小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延
根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量
Lesser sac Left retrocolon
Pancrease
Right retrocolon
Spleen
DuoFra Baidu bibliotekenum
Mesenteric root Right perinephric area
– 血中芳香族氨基酸↑，而支链氨基酸却 ↓；
– 尿素产生增加→血中尿素氮↑；
1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13. 2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate
ANZ J.Surg.2004;74:218-221
• 高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗
–依据
• TG ＜ 5.65mmol/L • TG > 11.3 mmol/L 不发生急性胰腺炎 易发生急性胰腺炎 发生剧烈腹痛
• TG > 56.5-67.8 mmol/L
–处理
• 停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂 • 降脂药物
ICU
ICU
急性胰腺炎的病程分期与预后
• 病人有迅速恶化的高危因素
需 – 肥胖 加 – 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%， 强 监 起病48h-72h） 护 • 急性器官功能障碍 治 – 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分 疗 有关 病 人 – 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关 的 特 • 致命的局部并发症 征 – 出血
Left perinephric area
Retroperitoneal
•液体渗出到肾前间隙 —— 4000 ml •液体渗出到结肠系膜 —— 6000 ml •液体渗出到后腹膜间隙 — 8000
Takeda et al
SAP 6h复苏需要集束化治疗
• 测定血乳酸
• 测定HCT
• 监测腹腔内压 • 万一发生低血压或/和血乳酸>4 mmol/L
血滤开始时 间
28d 存活例 数
24 hr 内 n = 17 13 76.5% (13/17)
25hr-48hr 49hr-72hr n = 54 n = 31 38 21 70% (38/54) 67.7% (21/31)
＞72hr n = 12 1 9.0% (1/12)
28d 存活率
• 短时血滤指征及干预时间 ―起病早期（72小时内），尚无手术适应证 的患者 • 持续时间及剂量
―以过度炎症反应被终止为治疗目标
―SIRS临床表现被缓解即终止血滤
―HR ≤ 90/min
―RR ≤ 20/min
毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999;
血滤开始时间对28d存活率的影响
• 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L 以下
–血浆置换或血脂分离法甘油三酯——昂贵、不适 合重危
–血滤，更换血滤器法
TG正常范围：0.5-1.7mmol/L
阻断过度炎症反应的措施
• SAP的病理生理反应和许多并发症是未被 控制炎症反应的结果
–症状开始 → 器官衰竭 —— 治疗窗
• 延迟复苏的不利影响
量液体复苏
严重毛细血管渗 漏
–初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大
• 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能 障碍（包括ARDS、肾功能障等）
–插管 –供氧 –CRRT
• 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS）
严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加 重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿 淀粉酶大于3000U/L而入院
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
次日 HCT 47.9
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
–稳定血流动力学
• HR < 90/min • SBP > 120mmHg, MAP > 80mmHg • UO > 50ml/h、四肢温暖
–纠正组织缺氧、消除氧债
• 动脉血气正常 • SVO2> 65%, PVO2 > 35mmHg • 动脉血乳酸正常
• 纠正血液浓缩
–使HCT明显下降
• 6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰 腺坏死
– 高龄
– 消化道穿孔
重症急性胰腺炎的治疗规范（指 南）
1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis， 2004 Revised 2002 ： IAP Guidelines for Surgical Management of The Acute
• 现状
上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.） 容量复苏 不充分 本院首诊 外院转入 26 31 容量复苏 充分 40 40 液体 过负荷 3 5
37.68%（26/69） 57.98%（40/69） 4.34%（3/69）
40.79%（31/76） 52.63%（40/76） 6.58%（5/76）
病因诊断和相应治疗
• 胆源性胰腺炎的诊断
– 怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断
• 病史 • 入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高
– B超
• 胆囊结石60%-80%， • 胆管结石25%-90%， • 即使存在结石而US无胆管扩张
– B超+实验室检查
• 敏感性94.9%，特异性100%
入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持
重症急性胰腺炎 ———— ―腹腔内烧 伤”
急性胰腺炎患者的代谢改变
• 糖代谢
– 严重应激→蛋白分解增加→糖异生增加
– 外源性补充葡萄糖>4 mg/kg/min →血糖↑
• 蛋白质和氨基酸
– 蛋白分解增加
– 氨基酸参与糖异生
• 脂肪
– 血中胆固醇和游离脂肪酸增加
Fisher 确切概率 * 24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004； **25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0. *** 49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0005 72hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义
毛恩强, 汤耀卿. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志2006; 37(3):141～
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能 下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。 •小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.
急性胰腺炎患者的代谢改变
• SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨 骼肌蛋白的分解，可超过正常人的 80%，导致：
2000：〈重症急性胰腺炎诊治
原则草案〉
2004：关于《重症胰腺炎诊治
原则草案》修改补充
2006：修订
Pancreatitis 2002：Bangkok 《Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis》
血小板活化因子拮 抗剂
• 阻断炎症反应的治疗对策
–Anti-TNFα
尚无临床资料
–PAF Blockade(Lexipafant) 扩大临床试验显示无效
–Activated protein C(rh-APC) 顾虑后腹膜出血
–Low-dose corticosteroids 血管加压素依赖的休克
病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索
– 至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体 复苏；
– 对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持 在> 65mm Hg
• 尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持 续>4 mmol/L
– 应维持适当的中心静脉压（CVP>8 mm Hg）
– 应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 > 70%、SvO2 > 65%) 要求在第一个6小时内100%地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目
猝死
约5%-15%发展为 SAP 自然病程自限性
约占20~25%
病情变化复杂，病死率15~40%
起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24 —— 48小时加重者，死亡率可增至
Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)
重症急性胰腺炎早期 肠内营养治疗
急性胰腺炎的病情严重程度
腹 痛 、 误 诊 为 胃 炎 ， 自 愈 轻 型 急 性 胰 腺 炎 门 急 诊 治 疗 轻 型 急 性 胰 腺 炎 内 科 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 手 术 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 治 疗 暴 发 性 急 性 胰 腺 炎 治 疗
持续胃肠减压
营养支持 防治代谢性脑病 防治DIC
重症 急性胰 腺炎
防治 ACS 防治 ARF
有效循环血容量判断
抗胰腺分泌药
液体复苏和早期并发症的处理
富含蛋白的液体 进入腹腔和后腹膜
血液浓缩
血液浓缩（HCT≥47%） 入院24h内HCT不能下降
低血容量
组织灌注压减低 胰腺微循环受损
血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）
– 量 ---- 禁食的健康成人日输液量的2-4倍
• 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约15002000 ml） • 第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3
• 对到达医院时或前已存在休克的患者
– 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个6小 时1200-4800 ml
– 必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断
ANZ J.Surg.2004;74:218-221
• 严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行
ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感
染
–胆道阻塞 –胆管炎 –入院 24小时内血清胆红素升高
急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人， 宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗
胶体溶液的使用——争议 – 质 ---- 补充细胞外液（晶体为主） 起病48小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延
根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量
Lesser sac Left retrocolon
Pancrease
Right retrocolon
Spleen
DuoFra Baidu bibliotekenum
Mesenteric root Right perinephric area