2017 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养

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早期肠内营养支持在神经外科危重患者治疗中的应用价值

临床与实践 Linchuangyushijian 《中外医学研究》第17卷第1期（总第405期）2019年1月基金项目：南京医科大学科技发展基金项目(项目编号：2015NJMU123)①江苏卫生健康职业学院附属南京市浦口区中心医院江苏　南京　211800通信作者：钱叶红早期肠内营养支持在神经外科危重患者治疗中的应用价值王龙珍①　钱叶红①　陆志斌①　杨菲①【摘要】　目的：探究早期不同肠内营养(enteral nutrition，EN)支持方式对神经外科危重患者营养状况改善的影响。

方法：选取笔者所在医院2016年1月-2017年6月74例神经外科重症患者作为调查对象，按随机数字表法将患者分为一组和二组，每组37例。

一组采用肠内营养混悬液(TPF，能全力)+肠内营养混悬液(SP，百普力)营养制剂进行营养治疗，二组采用家庭制作匀浆膳进行营养治疗，对比两组效果。

结果：住院10、21 d 后，一组患者营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)评分均显著低于二组，差异均有统计学意义(P <0.05)；住院10、21 d 后，一组患者体重、三头肌皮褶厚度、上臂围测量数据略高于二组，但比较差异均无统计学意义(P >0.05)；住院10、21 d 后，一组患者总淋巴细胞数、血清白蛋白水平显著高于二组，比较差异均有统计学意义(P <0.05)。

结论：以能全力+百普力营养制剂对神经外科危重患者实施早期EN 支持治疗，更有助于降低患者的营养风险，改善患者的身体状况，提升营养状况及免疫力水平，故此种EN 支持方式可推广应用。

【关键词】　早期肠内营养支持；　神经外科危重患者；　营养状况 doi：10.14033/ki.cfmr.2019.01.015文献标识码　B文章编号　1674-6805(2019)01-0036-03 神经外科危重患者病情复杂多变，在创伤、出血、手术治疗等情况下，机体的应激反应强烈，营养消耗较快[1-2]。

危重患者早期肠内营养的临床价值研究

危重患者早期肠内营养的临床价值研究目的探讨早期肠内营养（EN）在危重症患者治疗中的应用效果。

方法选取2012年1月～2014年1月在本院ICU住院的60例患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，各30例。

研究组行早期EN治疗，即在进入ICU后的24～48 h开始实施EN；对照组行常规EN治疗，即在进入ICU后的48 h后开始实施EN，比较两组的治疗效果。

结果研究组治疗第7天的Alb和PA水平显著高于对照组，GLU和ALT水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

研究组的达标所需时间、机械通气时间与ICU住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论早期EN在危重症患者治疗中的应用效果显著，能够明显改善患者的各项生化指标和营养状况，缩短住院时间。

[Abstract] Objective To explore the application effect of supportive therapy of early enteral nutrition （EN）in the treatment of critical patients. Methods 60 patients hospitalized in ICU in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected and randomly divided into the research group and the control group，30 cases in each group.The research group was given early EN treatment，and EN was carried out within 24-48 h after entering ICU.The control group was given regular EN treatment，and EN was carried out within 48 h after entering ICU.The curative effect in two groups was compared. Results The level of Alb and PA in the research group after treatment at the 7th days was higher than that in the control group，the level of GLU and ALT in the research group after treatment at the 7th days was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The required time of reaching the target of EN，mechanical ventilation time and hospitalized days in ICU in the research group was shorter than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）. Conclusion The application effect of early EN supportive therapy for critical patientsin significant，which can obviously improve each biochemical index and nutritional conditions，shorten hospitalization time.[Key words] Critical patients；Early stage；Enteral nutrition危重患者在嚴重应激后机体的代谢率明显增加，营养状况下降，常引起营养不良，而营养不良的严重程度又直接关系到危重患者的综合治疗效果，并对患者的转归和预后产生严重影响，因此加强对患者的营养支持治疗尤为重要[1]。

重症患者早期肠内营养怎么做

重症患者早期肠内营养怎么做重症患者在临床上比较常见，往往患者都处于严重的创伤或是感染的情况下，因此，在营养方面存在较高风险，应当及时做好干预。

肠内营养（EN），尤其是在1~2天内实施的，被称作是早期肠内营养（EEN），具有重要价值。

一方面，能够给患者提供了营养物质，保障其基本营养摄入。

另外，还能有效改善患者的肠黏膜屏障、免疫能力，保护患者肠道的微生态，因此已经被广泛使用及运用了，但在具体操作中，关于EEN的启动方式、途径选择等多方面还有着许多误区，为了能让更多人能够了解EEN，也希望能给临床工作者们规范进行EEN带来切实的帮助，本文从多方面对EEN相关内容进行分析，总结如下：一、关于EN启动时机、方式针对不同的重症患者，启动EN的时机、方式都有着差异。

在临床上，建议对重症患者入院以后，先统一进行营养风险筛查，而危重症的患者进行营养风险评分，从而先实施基本的风险评估工作。

首先，若患者并不存在对应的禁忌症，则将重症患者安排至ICU，在1~2天内，启动EN来进行治疗，若患者并非重症患者，仅需要进行外科手术，则可提早在1天内。

其次，进行血流动力学的情况分析，若患者情况稳定，且不会存在禁忌症，则需要立即启动EN，反之，若患者情况不稳定，则先进行液体复苏，等到患者恢复后，再启动。

最后，针对于大部分的重症患者，是不建议在早期进行肠外营养操作，针对于基础营养不良且进行过肠外营养的患者，可直接进行EEN，并规定适当的喂养量。

二、关于EN操作时的途径选择在实际进行EN操作时，往往会根据患者的实际情况，来选择操作的途径。

例如：①若患者具有胃瘫、经胃部喂养后，耐受性较差，且容易出现误吸等情况，说明此类患者EN操作具有一定风险，需更小心，通常可以使用幽门后喂养的方法，如鼻肠管。

②对于出现重症的患者，医师会建议使用留置鼻肠管等方式，并在启动时，先确定管道的端点是否处于空肠内。

③若对患者进行置管有难度，或是多次失败，则考虑在内镜的引导帮助下进行。

早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察

早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察【摘要】危重症患者在严重应急状态下易发生代谢紊乱及持续高分解代谢状态。

营养支持尽管不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体改变，但合理的营养支持可以减少蛋白分解，促进蛋白质合成。

近年来，在危重患者治疗中肠内营养越来越受到重视【1】，肠内营养是一种以口服或管饲的形式经胃肠道提供人体所需营养物质的营养支持方式，其较肠外营养更符合生理状态。

我院对危重患者早期给予肠内营养支持，取得满意的治疗效果，现报告如下：【中图分类号】R459.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0388-021 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月-2014年1月我院危重患者100例，作为研究对象，随机将患者分为两组，每组50人，所有患者均有部分或全部胃肠功能，但无法经口进食，急性生理学与慢性健康状况评分II(APACHEII)<25分,患者入选标准：（1）估计呼吸机辅助支持超过1周。

（2）年龄40-82岁，APACHEII<25，入院后无合并急性心血管病症。

（3）除去入院3天后血流动力学不稳定，严重水电解质紊乱和酸碱失衡，消化道出血及肿瘤终末期患者。

1.2 营养支持方法实验组进入ICU12-24h内置入胃管或空肠营养管，回抽后无明显胃潴留即给予温开水３００毫升，观察３０分钟后采用营养泵持续滴注营养液进行肠内营养治疗，能量密度为4.184kJ,第一天500ml/d,第二和第三天（1500±500）ml/d.对照组患者采用肠外营养治疗，在常规治疗基础上，为患者做静脉置管，使用TPN，每日供给热量30kcal/kg,在发病后第六天开始使用肠内营养治疗。

1.3 治疗方法两组患者常规镇静，呼吸机辅助呼吸，10d以上给予气管切开，患者均常规使用奥美拉唑预防应激性溃疡。

治疗中发现腹泻、腹胀、便秘、呕吐和反流等症状立即对症治疗。

腹泻超过3次/d,再次喂食后，若又出现胃肠道不适症状持续3天，则退出实验。

2017ESICM指南-12-05

传统营养支持
• 促进创伤愈合
Background
2009 ESPEN指南
在危重患者的急性期，营养支持的目标热卡应当尽可能接近测量所得的能量需求以避免能量负平衡。如果没有间接能量测定仪（IC），ICU患者入院2-3 天的目标热卡应该设为25kal/kg/d。
2016 ASPEN指南
我们建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变量的测量难度都会影响测量的准确性。如果没有IC，我们建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。
•脂肪：脂肪动员与氧化加速。
Background
高代谢病人营养支持特点：
• 高代谢，总能量需求－高能量 • 葡萄糖利用率，胰岛素低抗－低糖 • 蛋白质分解，丢失，糖异生－高蛋白 • 肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能－ MCT/LCT
Background
• 机体消耗一定了的蛋白质、脂肪和碳水化合物，产生一定的热量时，会相应的消耗一定量的O2，产生一定量的CO2； • 不同物质反应产生的CO2和O2比例不同，因此根据两者比值（呼吸商， RQ）可推算能量的来源； • 蛋白质含氮，氧化分解后主要以尿素氮的形式排出，因此结合24h尿中尿素氮量可推算蛋白质代谢情况。
营养风险指数（NRS-2002）
如果年龄> 70岁：在总分的基础上再加1分
总分值>3 – 存在营养不良风险总分值>5 - 营养不良高风险
Kondrup J, et al. Clinical nutrition. 2003;22(3):321-36.
NUTRIC评分

2017 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养

EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR==0.80;95% CI 0.46–1.40; P=0.44; I2 =0%)，减少了感染的发生率(RR=0.61; 95% CI 0.40–0.93; P=0.02; I2=0%)。证据确定性为低级。
•
择期消化道手术 EEN vs.延迟 EN
EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR=0.83;95% CI 0.25–2.81; P=0.77; I2=17%)，减少了感染的发生率(RR=0.43; 95% CI 0.23–0.82; P=0.01;I2=46%)，同样EEN减少了术后吻合口瘘的发生率(RR=0.43;95% CI 0.20–0.93; P=0.03;I2=0%)。证据确定性均为低级。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
3
17项建议支持早期肠内营养推荐意见
• 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。
Recommendation 10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade 2D）。
问题11
我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？
• SAP 早期(<72h)EN vs. PN
EEN 与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95% CI 0.23–1.38; P=0.21; I2=35.1%) ，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48; 95% CI 0.230.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险 (RR=0.33;95% CI 0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。

（推荐强度：8.3±1.0分）推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。

（推荐强度：8.1±1.0分）推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。

（推荐强度：8.9±0.5分）推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。

（推荐强度：8.4±0.9分）推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。

（推荐强度：7.6±1.3分）推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。

（推荐强度：8.3±1.0分）推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。

（推荐强度：9.0±0.0分）推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。

（推荐强度：8.9±0.5分）推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。

（推荐强度：8.4±1.1分）推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。

（推荐强度：8.4±1.1分）推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。

（推荐强度：7.7±1.4分）推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。

欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读(全文)

欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。

该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。

结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。

本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。

一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。

大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。

然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。

鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。

重症患者早期肠内营养临床操作专家共识

重症患者早期肠内营养临床操作专家共识重症患者是指因严重疾病或伤势导致机体功能紊乱，各器官功能受损的患者。

由于机体代谢快速、营养需求量大，容易发生营养不良，肠内营养的应用对于重症患者的康复至关重要。

为了规范重症患者早期肠内营养的临床操作，专家们制定了以下的共识。

一、早期肠内营养的适应证：1.预计进食受限超过5-7天的患者。

2.意识障碍、吞咽功能障碍或口腔颌面部手术等患者。

3.肠功能完整，无明显肠梗阻或剧烈腹痛的患者。

4.无严重胃肠道炎症或大量呕吐的患者。

二、早期肠内营养的原则：1.早期应用：尽早开始肠内营养，缩短禁食期，减少营养不良的发生。

2.安全有效：选择具有高通量、低渗透压的肠内营养制剂，以降低肠道不适的发生。

3.个体化：根据患者的疾病状态和代谢需求，调整肠内营养的组成和剂量。

4.渐进增加：开始时以低容量的肠内营养滴注，逐渐增加剂量，以避免肠道反应。

5.监测与调整：密切监测患者的营养状态和肠道反应，及时调整肠内营养的治疗方案。

三、早期肠内营养的操作步骤：1.评估患者的病情和肠道功能，确认肠内营养的适应证。

2.选择适当的肠内营养制剂：根据患者的代谢状况和特殊需要，选择高通量、低渗透压的制剂。

3.制定个体化的肠内营养处方：根据患者的能量和营养需求，计算出适当的剂量和浓度。

4.营养导管的插入：根据患者的具体情况选择经鼻胃管插入或经皮内镜下插入。

5.滴注肠内营养：开始时以低容量滴注，逐渐增加剂量，以避免肠道反应的发生。

6.监测与调整：密切监测患者的肠道功能和代谢指标，及时调整肠内营养的组成和剂量。

7.转为正常饮食：当患者的消化功能恢复时，逐渐将肠内营养停止，过渡到正常饮食。

四、肠内营养的并发症及对策：1.胃肠道不适：肠道营养过早或过量滴注可能导致腹胀、腹泻等不适症状，逐渐增加剂量可以减少不适。

2.肠梗阻：注意患者是否存在肠梗阻的风险，如果有梗阻，则不适宜肠内营养。

3.吸收不良：需尽量减少灌注量和束注速度，以减少肠内压力，提高营养物质的吸收。

重症患者早期肠内营养临床操作专家共识

重症患者早期肠内营养临床操作专家共识
背景
重症患者早期肠内营养是指在入院后的48-72小时内开始补充肠内营养，以促进早期康复。

此举在重症患者的治疗中起到重要作用，然而在实践中存在一些操作问题，需要专家共识进行指导。

目的
本文旨在制定重症患者早期肠内营养临床操作的专家共识，以确保操作的规范性和安全性。

方法
通过文献综述和专家讨论，我们针对重症患者早期肠内营养的关键问题进行分析和探讨，并制定相应的共识。

共识内容
1. 重症患者早期肠内营养的适应症和禁忌症
2. 肠内营养的开始时机和速度控制
3. 肠内营养配方的选择和调整
4. 肠内营养中监测参数的选择和评估
5. 肠内营养的并发症预防和处理策略
6. 肠内营养的停止时机和过渡到其他营养支持方式的指导
结论
本专家共识的制定有助于规范重症患者早期肠内营养的操作，保障病患的安全和康复。

然而，在实际应用中，医生应根据具体病情做出独立的决策，并遵循相关指南和协议。

该文档的内容仅代表专家的意见，需要在临床实践中进行验证和适应。

未经确认的引用和内容不应作为标准使用。

如有任何问题或疑问，请联系我们。

危重病人肠内营养-V1

危重病人肠内营养-V1正文：危重病人肠内营养是一种旨在保障患者生命的重要治疗手段。

在病人无法口服或静脉营养治疗难以维持的情况下，肠内营养就显得尤为重要。

本文将重新整理危重病人肠内营养相关知识，供读者参考。

1. 定义危重病人肠内营养是指在胃肠道保留的前提下，通过胃管、小肠外科手术留置饲管或直肠插管等途径给予营养物质以维持机体代谢需要的一种治疗方法。

2. 适应症（1）食管癌术后；（2）高颅压，颅脑外伤手术后；（3）危重和多发伤患者；（4）颈、胰、胃等部位手术后；（5）急、慢性消化道疾病患者等。

3. 营养物质的选择在选择营养物质时，需要考虑病人的诊断、病情及饮食情况，常见的有：（1）基础代谢必需营养物质：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；（2）微量元素：锌、铁、铜、锰等；（3）维生素：维生素A、维生素D、维生素E等。

4. 营养计划制定制定营养计划应当综合考虑病人的病情、胃肠道功能以及营养物质的需要和代谢。

同时，还需要注意以下几个方面：（1）给药途径的选择和改变；（2）营养剂量的计算；（3）营养物质的配方及相互比例；（4）病人的营养状况动态监测。

5. 实施前注意事项（1）手术前进行需求评估；（2）严格控制饮食及药物摄入；（3）清洁消毒饲管并保持口腔卫生；（4）观察患者的症状及体征变化。

6. 实施过程中注意事项（1）饲管位置的检查；（2）营养物质的输注速度；（3）配方和用药的合理性；（4）监测和记录相关指标。

7. 实施后注意事项（1）及时发现和处理并发症；（2）逐渐过渡到口服喂养；（3）定期评估营养效果。

综上所述，危重病人肠内营养是一种重要的治疗手段，在实施过程中需要仔细制定并严格执行营养计划，同时做好监测和记录，并及时发现并处理并发症。

希望本文的整理能够提供一定的参考。

重症患者早期肠内营养实践研究专家共识

重症患者早期肠内营养实践研究专家共识简介本文档旨在总结和阐述重症患者早期肠内营养实践的专家共识。

通过该共识，我们希望能够为临床医生提供指导，以改善重症患者的肠内营养实践，并提高治疗效果。

背景重症患者早期肠内营养实践是一种在重症监护病房内为患者提供肠内营养的治疗方法。

它有助于缩短重症患者的康复时间，减少并发症发生率，并改善患者生存率。

研究方法我们通过文献回顾和专家讨论的方式，对重症患者早期肠内营养实践进行了研究。

我们收集了大量关于此主题的实验和临床研究，并邀请了多位相关领域的专家进行讨论和碰撞思想。

专家共识基于我们的研究和讨论，以下是我们得出的重症患者早期肠内营养实践专家共识的要点：1. 早期肠内营养的重要性：早期肠内营养在重症患者康复过程中起着至关重要的作用。

它可以提供充足的营养支持，维持肠道屏障功能，并减轻患者应激反应。

2. 个体化治疗：重症患者早期肠内营养应根据患者的具体病情和营养需要进行个体化治疗。

医生应充分评估患者的肠道功能、营养代谢状态和相关并发症，并制定相应的营养方案。

3. 肠内营养配方选择：选择合适的肠内营养配方是重症患者早期肠内营养实践中的关键。

它应考虑患者的肠道功能、消化吸收能力和代谢需求，并遵循相关的临床指南。

4. 营养监测：在重症患者早期肠内营养实践中，应进行定期的营养监测。

通过监测患者的营养状态和相关指标，及时调整营养方案，以确保患者得到足够的营养支持。

5. 多学科团队合作：重症患者早期肠内营养实践需要多学科团队的合作。

医生、护士、营养师等专业人员应密切合作，共同制定和执行肠内营养方案。

结论本文档总结了重症患者早期肠内营养实践的专家共识，并提供了指导临床医生的要点。

我们希望这些共识能够为改善重症患者的康复和治疗效果提供有益的参考。

浅谈危重症患者早期肠内营养

浅谈危重症患者早期肠内营养摘要】危重症患者往往处于高分解高代谢状态，营养状况迅速下降与营养不良是危重症患者普遍存在的临床现象，并成为影响危重症患者预后的重要因素。

营养支持现在已经被认为是重症医学科病人的基本治疗。

早期肠内营养也不断被临床所重视，现就早期肠内营养（early enternalnutrition,EEN）对危重症患者的临床意义作以下综述。

【关键词】危重症患者早期肠内营养【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）06-0171-01对于ICU的危重病患者来说，在严重的应激状态下，机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗急增，营养状况迅速下降，尤其是蛋白质分解代谢，使患者处于负氮平衡，从而增高了危重症患者的病死率与病残率。

随着对肠道黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等慨念的确立，“只要肠道功能允许，首选肠内营养”已逐渐在临床上达成共识。

1 肠内营养的概念肠内营养（enternal nutrition，EN）指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其它各种营养素的一种营养支持方式。

2 对象、时间与方法2.1 对象危重症患者经过早期复苏与抗休克等治疗，在血流动力学稳定，水、电解质与酸碱失衡得到纠正后，只要胃肠道功能可以耐受的患者，可以建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给时，应首先考虑EN[1]。

血流动力学稳定是喂养的先决条件[2]。

2.2 时间临床上，对于早期EN的时间尚无最佳时机标准。

2003年加拿大机械通气患者临床营养指南和2009年美国成年危重症患者营养支持治疗与评估指南均建议，应在患者入住ICU24-48 小时内开始肠内营养。

但很多危重症患者常常合并有胃肠道功能障碍，不能耐受EN。

由于病人存在病情轻重程度不同，存在个体差异，所以肠内营养的时机也会不同，应该根结合临床情况决定肠内营养时间。

机械通气置管后24h-48h内实施EN,能改善营养摄取,EEN降低危重病人死亡率,降低感染发生率,在积极治疗原发病的基础上缩短机械通气的时间[3]。

2017脓毒症与脓毒性休克国际指南营养部分

促胃肠动力药物
8
对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误
吸风险，建议留置幽门后喂养管
（弱推荐，低证据质量）
（弱推荐，低证据质量）
备注：本建议脓毒症或脓毒性休克危重患者指的是非外科患者。
ห้องสมุดไป่ตู้
No consistent relationship was found between aspiration and gastric residual volumes 误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系
——ASPEN 2009
如果单次测量的胃潴留量超过500mL，建议停止使用胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（2D）。不主张常规使用空肠内营养（2D），因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。
Intensive Care Med,2012,38:384-394.
幽门前 VS 幽门后营养
Nutr Clin Pract 2013：纳入17项研究，幽门后营养提供更高的热卡，减少胃潴留量 Critical Care 2013：纳入15项研究，幽门后营养增加营养摄入量，减少ICU获得性肺炎 Critical Care 2013：纳入19项研究，幽门后营养减少肺炎，不影响呼吸机和ICU时间、病死率 Clinical Nutrition 2013：纳入15项研究，幽门后营养减低肺炎发生率 The Cochrane Library 2013：早产儿，幽门后营养没有明显好处，并可能有害（存在方法学问题，要谨慎）
（强推荐，中等证据质量）
（弱推荐，低证据质量）
何谓早期肠内营养？
入院、创伤或损伤发生后24-48 h内开始的肠内营养
Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259 | Alverdy Crit Care Med 2003;31:598

重症患者早期肠内营养(模板)

EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
EEN可降低ICU患者肺炎的发生率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
1、成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 2、

危重症患者早期肠内营养临床实践指南：欧洲重症监护医学会

危重症患者早期肠内营养临床实践指南：欧洲重症监护医学会指南主体欧洲重症监护医学会（ESICM）中文指南翻译江利冰、李瑞杰、刘丽丽、曾兰兰、张斌、姜生茂、刘孜卓、蒋守银目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU 24-48h内启动肠内营养。

但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。

近日由欧洲重症监护医学会（代谢、内分泌、营养部胃肠道功能工作组）通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。

该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。

目的：为危重症患者早期肠内营养（EEN)提供循证指南。

方法：我们目的是比较早期肠内营养（EEN）与早期肠外营养（PN）和与延迟肠内营养。

我们将“早”定义为肠内营养在48小时内开始，而与肠内营养的种类和量无关。

我们列出了先决条件，其中肠内营养经常被延迟，并且在24个子主题中进行了系统评价。

如果有足够的证据，我们进行荟萃分析;如果没有，我们基于专家意见定性总结给予推荐。

我们用GRADE指南方法，最后的建议是通过Delphi编制的。

结果：我们制定了17项有利于启动早期肠内营养的建议和7个支持延迟肠内营养的推荐。

我们进行了五项荟萃分析：在未经选择的危重病人，特别是在创伤性脑损伤，严重急性胰腺炎，胃肠道（GI）手术和腹部创伤。

早期肠内营养减少感染性并发症。

在未选择的危重病人，严重急性胰腺炎患者和胃肠道手术后，我们没有发现早期肠外营养或延迟肠内营养超过早期肠内营养的任何优势证据。

因为低质量的证据，所有的建议都是弱的，几个只基于几个专家的意见。

结论：我们建议对于大多数危重病人应低速度尽早开展肠内营养。

然而这证据是弱的。

在未选择的危重病人以及有严重的胰腺炎病人和在胃肠道手术后病人中已经证实在感染预防方面有益。

然而我们建议未控制性休克病人（尽管应用液体复苏及血管活性药物，血流动力学仍不稳定和组织灌注目标没有达标），未控制的低氧血症和酸中毒，未控制的上消化道出血，明显的肠缺血（闭塞或者非闭塞），肠梗阻（机械性肠梗阻），腹腔间隔室综合症，胃内残留量＞500ml/6h，高排性肠瘘如果无法获得可靠的远端喂养输入途径，病人应当延迟肠内营养。

危重症的早期肠内营养治疗杨红梅胡了凡

危重症的早期肠内营养治疗杨红梅胡了凡发布时间：2023-06-14T09:34:10.016Z 来源：《健康世界》2023年7期作者：杨红梅胡了凡[导读] 危重症指的是机体某一器官发生严重性病变反应，甚至丧失相关功能，随时面临生命威胁的疾病，在病情影响下，患者机体炎症介质不断上升，而在过度免疫应答反应下，机体代谢呈紊乱或兴奋状态，严重影响机体水电解质与酸碱平衡，而且危重症患者代谢分解相对较高，使得能量消耗不断增大，机体蛋白质分解率显著上升，极易引起营养不良、营养缺失等现象，导致机体免疫功能下降，若此时不进行营养补充，则会导致病情加重，甚至会引起器官功能障碍、休克、死亡等严重情况。

巴中市中心医院四川巴中 636600危重症指的是机体某一器官发生严重性病变反应，甚至丧失相关功能，随时面临生命威胁的疾病，在病情影响下，患者机体炎症介质不断上升，而在过度免疫应答反应下，机体代谢呈紊乱或兴奋状态，严重影响机体水电解质与酸碱平衡，而且危重症患者代谢分解相对较高，使得能量消耗不断增大，机体蛋白质分解率显著上升，极易引起营养不良、营养缺失等现象，导致机体免疫功能下降，若此时不进行营养补充，则会导致病情加重，甚至会引起器官功能障碍、休克、死亡等严重情况。

因此，对于危重症患者而言，营养支持至关重要，但绝大多数患者治疗时处于昏迷状态，丧失自主进食能力，故临床主张早期肠内营养支持，其目的为维护正常肠屏障，防范营养不良情况，提高救治效果，促使其尽快恢复。

本文对危重症患者的早期肠内营养支持治疗作出介绍，希望能够为临床治疗提供可靠的理论参考。

一、肠内营养治疗概述对于危重症患者的营养支持，主要有肠内与肠外两种形式，肠内营养指的是通过肠道途径为患者提供营养治疗的方式，主要经由口服或胃管滴入的方式将人工配置的营养液输入患者体内，经由胃肠道吸收，可以促使胃肠道获得充足的营养，而肠外营养指的是经由中心静脉导管、周围静脉静脉向患者体内输注营养物质的方式，两者均可为患者提供足够的营养物质，具有显著临床营养价值，以往，临床主要采用肠外营养支持方式，但是实践过程中发现，长时间肠外营养支持会对患者肠胃功能造成影响，导致肠胃功能退缩，且会破坏肠粘膜，而肠内营养支持副作用相对较小，营养物质更为广泛，能够满足机体生理需求，有助于保持生理功能，并促进生理功能恢复，而且，肠内营养支持费用比较低，有助于缓解患者经济压力二、危重症早期肠内营养支持方法首先，了解早期肠内营养支持原则，在进行营养治疗时，应将维持水电解质平衡作为基础工作，以保持机体平衡环境。