危重患者肠功能障碍与早期肠内营养

肠内营养的重要性
只有肠内营养，才能维持和保护 胃肠道结构与功能的完整性，尤其 是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫 屏障、化学屏障和生物屏障），避
免细菌和内毒素移位
危重患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果 缩短住院期
减少相关花费
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
重症病人肠功能障碍的治疗
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.肠内营养，维护肠粘膜屏障 3.治疗原发疾病 4.重建肠道的连续性 5.小肠移植
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅 是PN的1/7
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能
重症病人肠功能障碍分类
1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等 2.动力、消化、吸收功能障碍
3.肠屏障功能受损 ：最为常见、后果最严重
机械屏障： 缺血-再灌注
肠粘膜损伤
通透性增加
化学屏障： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少
生物屏障： 菌群失调
免疫屏障： SIgA减少
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-67 2、黎介寿 对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养 2008, 15(6),321-322
亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反
射丧失而不能吞咽者。
EN 适应证
2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘： ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)
• 危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早期 肠内营养（ EEN）相对 于24h后开始 EN，对患者 临床结局的 影响
重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果
重症患者
大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等
肠屏障功能损伤
细菌、内毒素异位
肠源性感染、SIRS(全身炎症反应综合征)
MODS
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194
ຫໍສະໝຸດ Baidu
EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
EN vs. PN-----降低并发症的发生率
相对于PN
n 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to 3%)
n 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)
EN vs. PN ----- 缩短住院时间
早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004)
EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
EN 的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素
重症患者 肠功能障碍与早期肠内营养
ICU病人肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存在不 同程度的腹胀、肠鸣音减弱 或大便困难
40%的ICU表现为腹泻或对肠 内营养不耐受
16%的病人表现为便秘
法国的一个 多中心研究
2/3左右的ICU病人发生胃肠 动力障碍
Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453
分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏 膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致 的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖
肠内营养，何时开始？
早期肠内营养的开始时间
早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）
• 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓