危重患者肠功能障碍与早期肠内营养
危重症患者的肠内营养策略
肠内营养的管饲喂养途径选择 管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口
否 胃造口术
是 空肠造口术
管饲营养的投给方式
肠内营养支持应尽早开始
• 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。 • 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者
预后 • 重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。--预后极差
肠内营养最少给多少？
• 如果有20%经肠营养即可达到口服 饮食的左右效果。 •危重症患者肠内营养的作用： 药理作用>营养支持作用。 • 500ml就行。--维持接近正常肠粘膜 屏障完整
瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度
序贯肠内营养治疗(SENT)
根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者
首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。
胃肠道并发症处理
一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重 新开始。 预防： • 稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可 从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% • 滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如 50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输 注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。
ICU禁食危重患者早期实施肠道内营养支持护理对患者康复和预后影响
ICU禁食危重患者早期实施肠道内营养支持护理对患者康复和预后影响摘要：目的：分析对ICU禁食危重患者在早期实施肠内营养支持护理对其康复和预后的影响。
方法：在2022年6月至2023年1月期间，根据纳入标准将选择的89例ICU禁食危重患者患者进行分组，将其分为观察组和参照组。
观察组接受早期肠内营养支持护理，而参照组则接受常规营养支持护理。
通过收集和对比两组患者护理前后的APACHEⅡ评分、白蛋白水平、住院时间以及预后情况，分析早期肠道内营养支持护理的影响。
结果：通过比较两组患者数据发现，护理后两组患者的APACHEⅡ评分和白蛋白水平都有所改善，但是观察组患者的改善情况比参照组更显著，并且观察组患者的住院时间明显缩短，预后效果比参照组患者更好，两组患者的数据差异显著，(P<0.05），有统计学意义。
结论：早期实施肠内营养支持护理能够改善ICU禁食危重患者的APACHEⅡ评分和白蛋白水平，ICU住院治疗时长明显缩短，能够促进患者康复，改善预后情况。
关键词：ICU禁食危重患者；早期肠内营养支持护理；康复和预后ICU主要用于救治危重症患者，很多患者常伴有多种合并疾病，病情危重，这里的大多数患者都会出现胃肠功能障碍和胃功能衰退的问题。
根据医院的临床数据调查，ICU中的危重症患者多数伴随着胃肠道症状，这是由于重要器官的异常问题所致，导致胃肠道无法正常运作，或者由于病情无法正常进食，造成营养摄入不足等情况，患者症状多表现为恶心、腹泻、呕吐、便秘等，给患者疾病治疗带来严重阻碍，影响患者的康复和预后[1]。
针对此情况，医院对ICU的危重症患者实施早期肠内营养支持，通过经肠道内营养支持的方式，以维持患者胃肠道正常功能，为患者提供身体所需营养，不仅能够起到改善ICU禁食危重患者的胃肠功能的作用，同时还有利于促进患者康复进程。
本次研究对抽选的部分ICU禁食危重症患者实施早期肠道内营养支持护理，分析该护理方式对患者康复和预后产生的作用，具体如下。
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读(全文)
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。
该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。
结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。
本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。
大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。
然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。
鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
针对这些问题，需要制定更加完善的操作规范和流程，加 强专业护理人员的培训，提高患者的治疗效果。
急诊危重症患者肠内营养治疗进展
01
近年来，随着医学技术的不断进步，急诊危重症患者肠内营养 治疗也取得了长足的进展。
通过质量持续改进方法，如PDCA循环等，不断完善 和优化肠内营养治疗方案。
提高患者及家属的满意度和依从性，鼓励其参与肠内 营养治疗质量控制工作。
06
结论
共识主要观点总结
介绍了急诊危重症患者肠内营养治疗的重要性和必要 性
探讨了急诊危重症患者肠内营养治疗中应注意的问题 和建议
阐述了急诊危重症患者肠内营养治疗的基本原则和实 施方案
维持血糖稳定
避免因应激性高血糖引起的胰岛素抵抗和代谢紊 乱。
减轻炎症反应
通过减少肠道细菌易位和减轻全身炎症反应，降 低脓毒症发生率。
急诊危重症患者肠内营养治疗特殊策略
早期肠内营养
在入院24小时内开始早期肠内营养，有助于改善患者的免疫功 能。
免疫肠内营养
在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等免疫调节成分 ，以增强患者的免疫力。
患者疾病类型、严重程度以及病 程长短。
肠内营养治疗期间监测指标，如 血糖、电解质、肝肾功能等。
患者年龄、性别、体重等基本信 息。
肠内营养治疗开始时间、途径及 速度。
肠内营养治疗剂的选择及调整方 案。
急诊危重症患者肠内营养治疗质量控制策略
建立完善的肠内营养治疗操作规范及流程，包括患者 评估、治疗方案制定、实施及监测。
在肠内营养过程中，要关注患者的液体平衡和电解质平衡，防止发生水、电解质紊乱。
重症胃肠功能障碍肠内营养专家共识
加强重症医学、营养学、胃肠病学等 多学科的合作，实现重症胃肠功能障 碍患者的综合治疗与康复。
2023-2026
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REPORTING
其他治疗手段
如中医中药治疗、物理治疗等，可与肠内营养联合应用，提高治疗效果。
个体化肠内营养治疗方案的制定
评估患者病情
全面了解患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，对病情进行准确 评估。
制定营养目标
根据患者病情和营养需求，制定合理的营养目标，包括能量、蛋白质 、脂肪、维生素及矿物质等营养素的摄入量。
PART 04
重症胃肠功能障碍的肠内 营养治疗策略
不同类型重症胃肠功能障碍的肠内营养治疗策略
1 2
动力障碍型胃肠功能障碍
采用低渗、低脂的肠内营养制剂，减少胃肠道负 担，同时增加膳食纤维的摄入，促进肠道蠕动。
炎症型胃肠功能障碍
选用含有抗炎成分（如谷氨酰胺、精氨酸等）的 肠内营养制剂，减轻肠道炎症反应。
提供足够的能量和 营养素
重症患者往往存在能量和营养 素摄入不足的情况，肠内营养 能够提供足够的能量和营养素 ，满足患者的代谢需求。
维护肠道屏障功能
重症患者肠道屏障功能受损， 易导致细菌和内毒素移位，引 发全身炎症反应综合征和多器 官功能障碍综合征。肠内营养 能够维护肠道屏障功能，减少 细菌和内毒素移位的风险。
2023-2026
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重症胃肠功能障碍肠 内营养专家共识
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 肠内营养在重症胃肠功能障碍中的应用 • 肠内营养的实施和管理 • 重症胃肠功能障碍的肠内营养治疗策略 • 肠内营养的并发症及防治 • 总结与展望
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识全文
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。
中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。
目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。
肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。
早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。
然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。
首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。
然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。
综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。
最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。
临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。
危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究进展
危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究进展危重症患者早期肠内营养喂养不耐受是指在危重症患者开始接受肠内喂养后出现的肠道功能障碍和不适应肠内营养的情况。
这种不耐受可能表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，严重时甚至可能导致肠道坏死和明显的营养不良。
早期肠内营养喂养不耐受对患者的康复和治疗效果有重要影响，因此该领域的研究一直备受关注。
下面将就危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究进展进行论述。
首先，理解危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的机制非常重要。
研究表明，危重症患者存在肠道黏膜损伤和肠道菌群失调的情况，这对肠道功能的恢复和肠内营养的吸收产生影响。
此外，危重症患者可能存在免疫炎症反应和代谢紊乱等问题，进一步加重了肠道不耐受的情况。
目前的研究发现，危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的发生率较高，达到30%-60%。
因此，研究人员致力于寻找降低不耐受发生率的方法。
一些研究表明，通过调整肠内营养配方的成分和摄入速度，可以显著降低不耐受的发生率。
例如，适当调整脂肪、蛋白质和碳水化合物的比例，增加含有益生菌的配方，可以改善肠道功能和吸收。
此外，研究人员还致力于研究药物和营养补充剂对危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的影响。
一些研究表明，肠动力药物如莫沙比利可以促进肠道功能恢复，降低不耐受的发生率。
另外，维生素和矿物质的补充也被认为对改善肠道功能和营养吸收有益。
近年来，研究人员开始关注肠道微生物的作用。
肠道微生物在维持肠道健康、促进营养吸收方面起着重要作用。
一些研究表明，通过调整肠道微生物群落的结构和功能，可以改善肠道功能，降低不耐受的发生率。
因此，肠道微生物调控可能成为未来研究的重点。
总体说来，危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究取得了一定的进展，但仍然存在许多挑战。
未来的研究可以进一步深入探究不耐受的机制，寻找新的干预方法，如肠道微生物调控、维生素和矿物质的补充等。
此外，临床实践中需要更加个体化的肠内营养喂养方案，根据患者的病情和肠道功能状况进行调整，以提高早期肠内营养喂养的耐受性和疗效。
危重病人肠内营养耐受性的分级及管理
现在是2页\一共有42页\编辑于星期三
危重病人为什么要进行营养支持
●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍
●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
measurement by 13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.
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喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等 经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差
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肠内营养耐受性的分级管理
指标一：呕吐
●严重度：发生
●定义： ＞1次/ 12h ●处理：
检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；
现在是12页\一共有42页\编辑于星期三
开始肠外营养
管道护理
＆危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：
θ胃管固定不牢固；
θ恶心、呕吐时吐出；
θ剧烈频繁咳嗽时咳出； θ体位变更；
＆将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；
＆对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，
定时观察血供等情况；
＆胃管局部应妥善固定；
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
当前研究中存在的问题与挑战
研究方法不统一
目前关于急诊危重症患者肠内营养治疗的研究方法存在较大的差异，导致研究结 果难以比较和汇总。未来需要制定统一的研究标准和规范，以提高研究质量和可 比性。
临床试验难度高
由于急诊危重症患者病情复杂多变，开展高质量的临床试验难度较大。未来需要 加强多中心、大样本的临床研究，以获得更可靠的研究结论。
高能量需求
急诊危重症患者通常处于高代谢状态，能量消耗增加，需要更高 的能量摄入。
蛋白质需求增加
蛋白质是维持身体功能和修复组织的基本物质，急诊危重症患者对 蛋白质的需求量通常增加。
微量元素和维生素需求
急诊危重症患者对微量元素和维生素的需求也增加，以维持正常的 生理功能和免疫功能。
肠内营养与肠外营养的优劣比较
05
未来展望与研究方向
Chapter未来，急诊危重症患者的肠内营养治疗将更加注重 个体化治疗方案。通过深入了解患者的基因、生活 习惯、疾病严重程度等因素，制定符合患者需求的 个性化营养治疗方案，以提高治疗效果。
新型肠内营养剂
随着科技的进步，未来可能出现更多新型肠内营养 剂。这些营养剂将具有更高的生物利用度、更低的 并发症风险，以及更方便的给药方式，为急诊危重 症患者提供更安全、有效的治疗选择。
肠内营养与肠外营养的优劣比较
肠外营养的优势 • 不受胃肠道功能限制，能够满足患者的营养需求。
• 营养物质的吸收利用更为直接和高效。
肠内营养与肠外营养的优劣比较
01 02 03 04
肠外营养的劣势
• 可能导致肠道功能萎缩，增加感染风险。
• 长期使用肠外营养可能导致肝功能损害和其他并发症。 因此，在急诊危重症患者的营养支持治疗中，应根据患者的具体情况
危重患者肠内营养护理最新指南共识
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危重病人的肠内营养支持 (1)
肠内营养制剂的分类
肠内营养制剂
成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型
平衡型
疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
氨基酸型肠内营养制剂的特点
不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用 无残渣 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，
功能。 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。 代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等
含膳食纤维制剂
膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜 增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和 腹泻，并提供大约5％的热卡。目前常用产品有佳维 体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消 化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的 危重病人和长期肠内营养支持的病人。
危重病人的肠内营养支持
引言
随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率 不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官 的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作 用。
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其 它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；
生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织
和Kuffer 细胞等。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障
内毒素及细菌 （损害）
肠粘膜屏障
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个 重要环节
危重症患者的肠内营养(EN)支持治疗
• 若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平 后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。
肠内喂养方式
• 连续输注 • 治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、 低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道 刺激，可有效减少胃潴留、腹泻的发生，并可以为吸收 能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 • 相较于间歇输注，连续输注可能改变胃内pH水平，导致 细菌繁殖。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括： • 脓毒血症 • 脓毒症患者血流动力学稳定后，应采用早期和进行性 EN。如果有禁忌，采用渐进式PN补充。
低剂量（滋养性）肠内营养（EN）支持治疗
• 适合进行低剂量（滋养性）肠内营养的患者包括： • （1）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征，当EN 治疗 过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN。 • （2）合并急性肝功能衰竭，在暴发性肝功能衰竭中延迟 EN 治疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营 养代谢障碍，应避免氨的额外增加。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括：
• 接受体外膜氧合（ECMO） • 创伤性脑损伤 • 脑卒中（缺血或出血性）
• 重症急性胰腺炎 • 胃肠手术后 • 腹主动脉手术后
• 脊髓损伤
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者Fra bibliotek括： • 腹部创伤 • 腹部或食管手术后的患者早期EN比延迟EN更可取。 • 对于腹部或食管手术后出现手术并发症且不能口服的 危重患者，应首选EN（而不是PN），除非存在胃肠 道不连续或梗阻，或腹腔腔室综合征。
• 明显肠缺血的患者 • 高输出量肠瘘的患者，如果无法建立对瘘管远端可靠的喂养
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识课件
肠内营养治疗禁用于胃肠道梗阻、严重消化吸收功能障碍、严重腹泻等患者 。
急诊危重症患者肠内营养治疗的方法与注意事项
方法
肠内营养治疗可采用经口、经鼻胃管或经 胃空肠管等方式进行，提供要素饮食、匀 浆饮食等。
VS
注意事项
在实施肠内营养治疗时应注意以下几点： 首先，要遵循“尽早开始、少量多餐、安 全有效”的原则；其次，要关注营养液的 温度、速度和容量，避免刺激胃肠道；再 次，要预防并发症如误吸、腹泻等的发生 ；最后，要根据患者的实际病情调整营养 治疗方案。
02
对于危重症患者，早期肠内营养治疗可以促进肠道功能的恢复
，减轻炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间。
针对不同疾病状态的患者，需要制定个性化的营养治疗方案，
03
并密切监测患者营养状态和代谢指标的变化。
研究不足与展望
当前研究主要集中在危重症患者的肠内营养治疗 的安全性和有效性方面，但对于营养素的具体配 比、剂量以及作用机制等方面仍需进一步探讨。
02
遵循医生的建议进行肠内营养治疗，包括选择合适的营养液、
输注方式和输注速度等。
记录营养支持治疗的相关信息
03
记录患者的营养支持治疗的相关信息，包括开始时间、输注方
式、输注量、不良反应等。
05
结论与展望
研究结论
01
肠内营养治疗对于危重症患者是安全有效的，可以改善患者的 营养状况、免疫功能以及临床预后。
THANK YOU.
肠内营养治疗的概念及优势
概念
肠内营养治疗（Enteral Nutrition，EN）是指通过胃肠道途 径为机体提供全面、均衡的营养支持。
优势
肠内营养治疗能够维持肠道黏膜完整性、提供生理需要的营 养物质、促进胃肠道功能恢复、操作简便易行等。
危重患者肠内营养及护理
小肠广泛切除 3个月内的婴儿
PN 4-6W
△完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢
△胃大部切除易产生倾倒综合症
△没有明显的肠内营养适应证的病人
3、慎用EN
△严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者
△有足够吸收面积的空肠瘘患者 △休克、昏迷 △症状明显的糖尿病、糖耐量异常
三：肠内营养途径选择
三、肠内营养的途径及制剂选择
一次性推注
操作简单 胃肠道并发症多
间歇性重力滴注
操作简单，较多 的活动时间
胃肠道并发症仍 较多
连续性经泵输注
误吸发生率低， 胃肠道并发症少
活动时间少，病 人花费更多
五、管饲喂养及护理要点
1.浓度 2.容量 3.速度 4.温度
喂养计划
从低到高
从少到多:由500ml/d至10002500ml/d
从慢到快:由20-50ml/h至100150ml/h 温度建议使用加热器维持温度37度左 右
2.监测胃残留量:
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的 危险。如果残留量≤200ml，可维持原速度，如 果残留量≤100ml增加输注速度20ml/h,如果残留 量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
增加肠内营养的耐受性措施
1.对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人 ，可使用胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足 三里注射新斯的明）
一、肠道的功能及营养支持
一、肠道的功能及营养支持
营养支持途径与演变
60年代开始
80年代中期
肠内配方饮食和胃肠外营 养同时应用于临床，但当 时人们高度赞扬肠外营养 的优点，随着临床实践增 多，TPN导致肠粘膜废用 萎缩，营养不全，导管及 代谢并发症多等缺点逐渐 暴露
重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识 - 副本
AGI Ⅰ-Ⅲ级病人可从最低剂量开始肠内营 养，AGI Ⅳ级病人不建议给予肠内营养。 ［推荐强度：（8.65±0.86）分］
推荐意见 6
胃肠功能障碍启动肠内营养的速度与喂养量
胃肠功能正常或轻度损害（AGI≤Ⅰ级）
整蛋白肠内营养配方，初始速度为25mL/h
胃肠功能中度损害（AGIⅡ~Ⅲ级）
短肽型预消化肠内营养配方，初始速度为 10-15mL/h
推荐意见 4
喂养不耐受指喂养过程中由于各种原因导 致的肠内营养输注量减少。评估喂养不耐 受通常基于胃肠道症状，如高胃残余量、 呕吐、腹胀、腹泻等。 ［推荐强度：（8.59±0.94）分］
胃肠吸收功能
胃肠 吸收 指胃肠道对脂肪、蛋白 质、碳水化合物和各种 矿物质和微量元素的消 化吸收能力
吸收表面长度 肠黏膜完整性
推荐意见 1
临床最常用的胃肠功能障碍定义与分级标 准为AGI分级。AGI根据临床表现分为4级， 较为主观。更为客观的有超声评分系统， 如AGIUS评分、GUTS 评分等，可用于评估 重症病人胃肠功能损伤情况及预测喂养不 耐受。 ［推荐强度：（8.47± 1.42）分］
常见原因
表3 胃肠功能障碍的危险因素 Table 3 Risk factors for gastrointestinal motility dysfunction
胃排空与胃潴留的监测——胃残余量监测
研究显示
胃残余量为150-300mL可作为给予胃肠动力 药物治疗的临界值
胃残余量为250mL 可作为喂养不耐受的 早期诊断标准，需要启动早期干预治疗
欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指 南建议胃残余量＞500mL/6h应推迟肠 内营养
胃排空与胃潴留的监测——胃残余量监测方法
危重病人肠内营养的护理
收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能
全素、能全力等。
3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，
依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者
的开同。
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和血源性感染相关，直接影响病人预后
➢延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为
后期的营养支持纠正
➢通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与
组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官
正常功能，调节免疫，影响疾病转归；
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PN与EN的联合是必要的
非熟练的操作引发营养支
作用与用途：
• 预消化配方：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣
饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、
胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱
伦多、百普素。
• 聚合物配方：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗
辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系
统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇
胀
返流、误吸
机械性并发症：导管阻塞、移位
感染方面的并发症： 营养液、管道感染，吸入性
肺炎
代谢性并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏
，肝酶谱异常
其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等
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EN并发症的观察与预防
并发症
恶心
呕吐
腹泻
与病人情况相关
胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低
的情况下也能获得正常营养。
危重病人肠内营养的护理措施
危重病人肠内营养护理的重要性和挑战
营养液的配制和输注
危重病人往往存在消化吸收障碍பைடு நூலகம்需要精心配制营养液，并密切 监测输注速度和剂量，防止不良反应。
并发症的预防和处理
肠内营养过程中可能出现腹泻、呕吐、吸入性肺炎等并发症，需要 加强观察和护理，及时处理。
患者的心理支持
危重病人往往处于高度紧张状态，需要给予心理支持和安慰，提高 其接受肠内营养的依从性。
THANKS。
定期监测与评估
定期监测患者的营养状况和并发症情况，及 时调整护理措施。
提高护理效果
通过不断优化护理措施，提高肠内营养护理 效果，促进患者康复。
04
危重病人肠内营养的护理案例 分享
案例一：重症肺炎患者的肠内营养护理
患者情况
患者为老年男性，因重症肺炎入 院，病情严重，无法正常进食。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择易 消化、高蛋白的肠内营养液，定时 记录患者营养摄入量及病情变化。
经过合理的肠内营养护理，患者 病情逐渐稳定，胰腺功能得到恢
复。
案例三：重症颅脑损伤患者的肠内营养护理
患者情况
护理效果
患者为青年男性，因车祸导致重症颅 脑损伤，意识障碍，无法进食。
经过合理的肠内营养护理，患者意识 逐渐恢复，营养状况得到改善，康复 进程加快。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择富含必需氨 基酸、脂肪酸、维生素和矿物质的肠内营养 液，注意观察患者是否有反流、误吸等并发 症。
制定护理计划
根据病人具体情况，制定个 性化的肠内营养护理计划， 包括营养液的选择、输注方 式、输注量及速度等。
实施护理操作
按照护理计划，进行肠内营 养液的配置、输注及监测， 确保营养液的安全与有效性 。
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重症病人肠功能障碍分类
1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等 2.动力、消化、吸收功能障碍
3.肠屏障功能受损 ：最为常见、后果最严重
机械屏障： 缺血-再灌注
肠粘膜损伤
通透性增加
化学屏障： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少
生物屏障： 菌群失调
免疫屏障持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-67 2、黎介寿 对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养 2008, 15(6),321-322
分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏 膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致 的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖
肠内营养，何时开始？
早期肠内营养的开始时间
早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）
• 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓
在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)
• 危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早期 肠内营养（ EEN）相对 于24h后开始 EN，对患者 临床结局的 影响
亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反
射丧失而不能吞咽者。
EN 适应证
2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘： ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
EN 的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅 是PN的1/7
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能
肠内营养的重要性
只有肠内营养，才能维持和保护 胃肠道结构与功能的完整性，尤其 是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫 屏障、化学屏障和生物屏障），避
免细菌和内毒素移位
危重患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果 缩短住院期
减少相关花费
重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果
重症患者
大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等
肠屏障功能损伤
细菌、内毒素异位
肠源性感染、SIRS(全身炎症反应综合征)
MODS
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194
重症患者 肠功能障碍与早期肠内营养
ICU病人肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存在不 同程度的腹胀、肠鸣音减弱 或大便困难
40%的ICU表现为腹泻或对肠 内营养不耐受
16%的病人表现为便秘
法国的一个 多中心研究
2/3左右的ICU病人发生胃肠 动力障碍
Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
EN vs. PN-----降低并发症的发生率
相对于PN
n 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to 3%)
n 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)
EN vs. PN ----- 缩短住院时间
早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004)
EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
重症病人肠功能障碍的治疗
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.肠内营养，维护肠粘膜屏障 3.治疗原发疾病 4.重建肠道的连续性 5.小肠移植
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194