重症患者早期肠内营养指南解读
重症患者早期肠内营养管理专家共识
重症患者早期肠内营养管理专家共识本专家共识旨在为重症患者早期肠内营养管理提供指导和建议。
根据专家们的研究和经验，我们总结了以下共识要点：1. 早期肠内营养的定义：在重症患者的早期治疗过程中，及早开始肠内营养是重要的。
早期肠内营养是指在48小时内开始提供足够的肠内营养支持。
2. 肠内营养的优点：与静脉营养相比，肠内营养可以更好地保持肠道功能，减少感染的风险，并有助于维持免疫系统的正常功能。
3. 肠内营养的适应症：重症患者中，肠内营养适用于没有明显肠梗阻、肠坏死或重度腹泻的患者。
对于能够耐受肠道摄入的患者，肠内营养应该是首选。
4. 肠内营养的注意事项：在开始肠内营养之前，应评估患者的肠道功能，并确保没有存在引起肠道摄入障碍的因素。
此外，监测肠内营养的效果和并发症也是必要的。
5. 肠内营养的营养组成：重症患者早期肠内营养的营养组成应包括充足的蛋白质供应，以支持机体的免疫功能和修复；适量的碳水化合物和脂肪供能；以及足够的维生素和矿物质的摄入。
6. 肠内营养的管理策略：应个体化制定重症患者早期肠内营养的管理策略，考虑患者的病情、消化道功能以及其他相关因素。
7. 肠内营养的监测和调整：在肠内营养开始后，应定期监测患者的营养状态和肠内营养的效果，并根据需要进行调整。
8. 肠内营养的风险：尽管肠内营养有许多优点，但仍存在一些风险，如肠道滞留、腹泻等。
在使用肠内营养时，应密切监测患者的不良反应和并发症。
我们希望本专家共识能为重症患者早期肠内营养管理提供指导，并为临床实践提供参考。
注意，本共识仅为专家意见，具体治疗方案应结合具体病例和临床判断进行制定。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读
肠内营养支持的概念和意义
肠内营养支持是指通过口服或鼻饲等方式，为患者提供营养物质和能量的一种 治疗方法。肠内营养支持对于危重症患者具有重要意义，它可以改善患者的免 疫功能、减轻炎症反应、维持肠道黏膜屏障等。此外，肠内营养支持还可以降 低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的生活质量。
国外相关研究
2、严格遵守无菌操作原则，防 止出现感染。
3、定期监测患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以 便及时调整营养支持方案。
4、对于无法正常进食的患者，可考虑采用鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养支 持。
5、在静脉营养过程中，要注意保护患者的血管，避免发生静脉炎。
6、保持适当的运动和活动，以增加患者的能量消耗，有助于康复。
在国外，多项研究已经证实了肠内营养支持在危重症患者治疗中的积极作用。 例如，一项纳入1000例危重症患者的随机对照试验显示，肠内营养支持组患者 的ICU住院时间、并发症发生率均低于对照组。另外，还有研究发现，针对不 同病情的危重症患者，
肠内营养支持的策略和配方也有所不同，如针对急性呼吸窘迫综合征患者，应 采用高蛋白、高脂肪的肠内营养支持等。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践 指南解读
目录
01 引言
03 国外相关研究
02
肠内营养支持的概念 和意义
04 实践指南
05 经验分享
07 参考内容
目录
06 结论和展望
引言
危重症患者往往会出现代谢紊乱和免疫功能下降，因此营养支持成为危重症治 疗的重要环节。肠内营养支持作为一种常用的治疗方法，在国外已经得到广泛 实践和研究。本次演示将重点解读国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南， 以期为我国危重症营养支持提供借鉴和参考。
重症肠内营养指导建议解读
2023重症肠内营养指导建议解读contents •背景和目的•指南或建议的概述•指南或建议的具体内容•指南或建议的临床应用价值•指南或建议的局限性及未来发展•结论和建议•参考文献目录01背景和目的重症患者往往出现机体代谢紊乱、免疫功能低下，肠内营养是改善患者机体代谢和免疫功能的重要手段。
肠内营养具有促进胃肠道功能恢复、减少肠道细菌易位、降低感染发生率等优点。
背景通过解读重症肠内营养指导建议，为临床医生提供营养支持治疗建议。
帮助临床医生了解不同患者的营养需求、制定个体化营养治疗方案。
提高重症患者的治疗效果和生活质量。
目的目前国内对于重症患者的营养支持治疗尚存在不足，如对患者的营养需求认识不足、治疗方案缺乏个体化等。
肠内营养作为重症患者的重要治疗手段，需要在临床实践中得到进一步推广和应用。
临床现状02指南或建议的概述•该指南或建议由欧洲危重病医学会（ESICM）发布，是关于重症肠内营养的指导建议，旨在为临床医生提供关于肠内营养的推荐意见。
指南或建议的发布机构和简介•该指南或建议适用于所有需要接受肠内营养的重症患者，包括但不限于成年人和儿童患者。
指南或建议的适用范围•该指南或建议于2017年首次发布，2019年进行了第一次修订。
指南或建议的更新是为了反映肠内营养领域的最新进展和新的临床实践。
指南或建议的更新情况03指南或建议的具体内容适应症重症患者往往存在摄入不足、代谢紊乱等情况，肠内营养可改善患者的营养状况，增加抵抗力，降低并发症发生率，促进患者康复。
禁忌症对于胃肠道功能障碍、严重腹胀、腹泻、消化道出血的患者，需谨慎使用肠内营养，以免加重病情。
肠内营养的适应症和禁忌症肠内营养的能量和营养素推荐量重症患者基础代谢率高，能量消耗增加，建议供给患者至少20-25kcal/kg的能量。
能量蛋白质是维持生命所必需的营养素，根据患者的体重，每天需要的蛋白质含量为1.2-2.0g/kg。
蛋白质碳水化合物是提供能量的主要物质，重症患者可适量增加碳水化合物摄入量，但不应超过总能量的50%。
重症患者早期肠内营养治疗ppt课件
Watters
73%
0.03-2.12
Combined
47%
0.26-1.08
早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
30
早期肠内营养比延迟肠内营ppt课件完养整 的优势
小结
生存
52%
任何感染
-28%
吻合开裂
-47%
与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用
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ppt课件完整
肠外营养的禁忌
• 禁忌患者类型
▫ 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的 水电解质与酸碱失衡
▫ 严重肝功能衰竭 ▫ 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 ▫ 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治ห้องสมุดไป่ตู้病房危重患者营养支持指导意见(2006)
被证实对于预后有益！！！
花费
粘膜 健康
并发症
血糖稳 定性
内脏蛋白 合成
营养 状态
住院时间
维持吸收 功能
维持肝、 胰、胃肠
功能
功能支持 代谢调节
药物经济学
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ppt课件完整
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内
化 学
营养
屏 障
免疫屏障
P=0.0001
19
肠外营养 vs. 肠内营养：pp高t课件完整血糖发生 率
《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件
03 营养支持策略与原则
肠内营养支持策略
早期肠内营养
在重症病人中，应尽早启动肠内营养支持，以维护肠道功能和预 防营养不良。
选择合适的肠内营养制剂
根据病人的病情和营养需求，选择适当的肠内营养制剂，如要素型 、整蛋白型等。
肠内营养的给予方式
可通过鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘等途径给予肠内营养，确保营养物 质的吸收和利用。
营养风险筛查工具介绍
NRS-2002
适用于成年住院患者的营养风险筛查工具，通过评估疾病严重程度、营养状态和年龄等 因素，判断患者是否存在营养风险。
MUST
适用于成年门诊患者的营养风险筛查工具，主要关注患者的体重指数、体重变化和疾病 对营养的影响。
STRONGkids
适用于儿科患者的营养风险筛查工具，通过评估患儿的生长状况、疾病状况、饮食状况 和营养状况等因素，判断患儿是否存在营养风险。
04 特殊营养需求与补充
微量元素及维生素需求
微量元素
重症病人因应激反应和代谢改变，对 微量元素的需求增加。锌、硒、铜等 微量元素在免疫功能和抗氧化过程中 发挥重要作用，应适当补充。
维生素
维生素A、C、E及B群维生素在重症病 人中消耗增加，需通过肠内或肠外营 养途径补充。特别是水溶性维生素， 由于体内不能储存，需每日补充。
制定过程
ESPEN指南的制定基于广泛的文献回顾和专家共识，经过多轮讨论和修订，确保指南的科学性和实用 性。
更新内容
2023版指南在以往版本的基础上进行了更新和完善，包括新增的营养评估方法、营养支持途径和营养 制剂的选择等内容。同时，指南还结合最新的临床研究和实践经验，对部分建议进行了修订和补充。
02 营养风险筛查与评估
挑战一
2017 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养
EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR==0.80;95% CI 0.46–1.40; P=0.44; I2 =0%)， 减少了感染的发生率(RR=0.61; 95% CI 0.40–0.93; P=0.02; I2=0%)。证据确定性为低级。
•
择期消化道手术 EEN vs.延迟 EN
EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR=0.83;95% CI 0.25–2.81; P=0.77; I2=17%)， 减少了感染的发生率(RR=0.43; 95% CI 0.23–0.82; P=0.01;I2=46%)，同样EEN减少了术 后吻合口瘘的发生率(RR=0.43;95% CI 0.20–0.93; P=0.03;I2=0%)。证据确定性均为低级。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
3
17项建议支持早期肠内营养推荐意见
• 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹 部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急 性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养 优于早期肠内营养的任何证据。
Recommendation 10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。
问题11
我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？
• SAP 早期(<72h)EN vs. PN
EEN 与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95% CI 0.23–1.38; P=0.21; I2=35.1%) ， 证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48; 95% CI 0.230.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险 (RR=0.33;95% CI 0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。
重症患者早期肠内营养临床操作专家共识
重症患者早期肠内营养临床操作专家共识重症患者是指因严重疾病或伤势导致机体功能紊乱，各器官功能受损的患者。
由于机体代谢快速、营养需求量大，容易发生营养不良，肠内营养的应用对于重症患者的康复至关重要。
为了规范重症患者早期肠内营养的临床操作，专家们制定了以下的共识。
一、早期肠内营养的适应证：1.预计进食受限超过5-7天的患者。
2.意识障碍、吞咽功能障碍或口腔颌面部手术等患者。
3.肠功能完整，无明显肠梗阻或剧烈腹痛的患者。
4.无严重胃肠道炎症或大量呕吐的患者。
二、早期肠内营养的原则：1.早期应用：尽早开始肠内营养，缩短禁食期，减少营养不良的发生。
2.安全有效：选择具有高通量、低渗透压的肠内营养制剂，以降低肠道不适的发生。
3.个体化：根据患者的疾病状态和代谢需求，调整肠内营养的组成和剂量。
4.渐进增加：开始时以低容量的肠内营养滴注，逐渐增加剂量，以避免肠道反应。
5.监测与调整：密切监测患者的营养状态和肠道反应，及时调整肠内营养的治疗方案。
三、早期肠内营养的操作步骤：1.评估患者的病情和肠道功能，确认肠内营养的适应证。
2.选择适当的肠内营养制剂：根据患者的代谢状况和特殊需要，选择高通量、低渗透压的制剂。
3.制定个体化的肠内营养处方：根据患者的能量和营养需求，计算出适当的剂量和浓度。
4.营养导管的插入：根据患者的具体情况选择经鼻胃管插入或经皮内镜下插入。
5.滴注肠内营养：开始时以低容量滴注，逐渐增加剂量，以避免肠道反应的发生。
6.监测与调整：密切监测患者的肠道功能和代谢指标，及时调整肠内营养的组成和剂量。
7.转为正常饮食：当患者的消化功能恢复时，逐渐将肠内营养停止，过渡到正常饮食。
四、肠内营养的并发症及对策：1.胃肠道不适：肠道营养过早或过量滴注可能导致腹胀、腹泻等不适症状，逐渐增加剂量可以减少不适。
2.肠梗阻：注意患者是否存在肠梗阻的风险，如果有梗阻，则不适宜肠内营养。
3.吸收不良：需尽量减少灌注量和束注速度，以减少肠内压力，提高营养物质的吸收。
危重症患者肠内营养指南
通过监测患者的维生素和矿物质水平，可以评估患者的营养状况和调整喂养方 案。
01
危重症患者肠内营 养的选择
营养液的选择
01
02
03
整蛋白配方
适用于大部分危重症患者 ，易于消化吸收，提供全 面的营养支持。
氨基酸和短肽配方
适用于消化功能严重受损 的患者，易消化且低残渣 。
特殊配方
患者状态的监测
监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以评估患者的整
体状态。
观察患者的意识状态、活动能力 等，以了解患者的认知和运动功
能。
监测患者的实验室指标，如血糖 、血电解质等，以了解患者的代
谢状态。
营养液的调整
根据患者的营养需求和状态， 调整营养液的配方和浓度。
根据患者的消化吸收情况，调 整营养液的输注速度和方式。
早期肠内营养可以降低危重症患者的 病死率，改善预后。
早期肠内营养能够促进蛋白质合成和 肌肉力量的恢复，缩短ICU和住院时 间。
对医护人员进行肠内营养培训的建议
医护人员应接受肠内营养相关理论知识和操作技能的培训，确保能够正确、安全地 进行肠内营养。
培训内容应包括肠内营养的适应症、禁忌症、输注方式、营养液选择、剂量和速度 等方面的知识。
量和病情调整蛋白质摄入量。
02
选择优质蛋白质来源
优质蛋白质来源能够更好地满足患者的营养需求，并有助于减少并发症
的发生。
03
监测氮平衡和尿素氮水平
通过监测患者的氮平衡和尿素氮水平，可以评估患者的蛋白质代谢状态
和调整喂养方案。
碳水化合物需求
1 2
选择低血糖指数的碳水化合物
低血糖指数的碳水化合物能够更好地控制血糖水 平，减少高血糖的发生。
2019重症肠内营养指南解读
C肠内营养量
• 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂 养 (trophic EN)？
• 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI) 患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，适 宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过 500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需
要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
B肠内营养的时机
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养 不耐受的患者，我们应降低营养输注速度
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读(全文)
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。
该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。
结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。
本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。
大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。
然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。
鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
重症患者早期肠内营养临床操作专家共识
重症患者早期肠内营养临床操作专家共识
背景
重症患者早期肠内营养是指在入院后的48-72小时内开始补充肠内营养，以促进早期康复。
此举在重症患者的治疗中起到重要作用，然而在实践中存在一些操作问题，需要专家共识进行指导。
目的
本文旨在制定重症患者早期肠内营养临床操作的专家共识，以确保操作的规范性和安全性。
方法
通过文献综述和专家讨论，我们针对重症患者早期肠内营养的关键问题进行分析和探讨，并制定相应的共识。
共识内容
1. 重症患者早期肠内营养的适应症和禁忌症
2. 肠内营养的开始时机和速度控制
3. 肠内营养配方的选择和调整
4. 肠内营养中监测参数的选择和评估
5. 肠内营养的并发症预防和处理策略
6. 肠内营养的停止时机和过渡到其他营养支持方式的指导
结论
本专家共识的制定有助于规范重症患者早期肠内营养的操作，保障病患的安全和康复。
然而，在实际应用中，医生应根据具体病情做出独立的决策，并遵循相关指南和协议。
该文档的内容仅代表专家的意见，需要在临床实践中进行验证和适应。
未经确认的引用和内容不应作为标准使用。
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