2016重症肠内营养指南解读学习资料
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。
其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。
首先，我们需要明确什么是危重症患者。
危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。
这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。
在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。
对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。
这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。
常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。
通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。
在能量供给方面，指南提出了明确的建议。
一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。
然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。
同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。
蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。
指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。
优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。
此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。
在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。
肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。
当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。
临床营养护理指南——肠内营养PPT课件
肠内营养耐受性护理评估中可将是否发生呕吐、腹泻、腹胀、
腹痛、反流、胃残余量（GRV）>1200ml/12h 等作为不耐受
观察指标。
胃残余量（GRV）>1200ml/12h
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推荐意见
医护人员应每天对肠内营养的耐受性进行评估,避免不合理的暂停肠内 营养。(A级)
开始肠内营养时间越晚,胃肠耐受性越差。重症患者在充分复苏和血流 动力学稳定且胃肠道有功能时应尽早开始肠内营养,早期给予合理的肠 内营养支持不仅可降低感染率,还有恢复胃肠道蠕动、促进吸收等多种 功能。(A级)
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肠内营养输注方式
一次性输注 间断输注 连续输注
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推荐意见
对接受2~3周及以上肠内营养支持或长期(6个月或更长)采用PEG行肠内营 养的患者,推荐使用输注泵辅助的肠内营养喂养。(A级)
经胃喂养可采用间断输注的方式,经幽门后喂养需连续输注。(A级) 危重症患者及重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养
泵持续输注;在肠道适应期,推荐选用间歇重力滴注或推注法。(C级) 对血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢
性并发症),推荐使用肠内营养输注泵。(A级) 下列情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠内营养液黏性较高时(如高能量密
度的肠内营养液);进行直接的十二指肠或空肠喂养时:当喂养强调以准确时 间为基础(在限定的准确时间内完成输注)时;为避免在短时间内输注大剂量、 高渗透压的营养液时,老年卧床患者进行肠内营养时,进行家庭肠内营养支 持时。(D级) 对接受视械通气的悲者进行肠内营养支持时,推荐采用注射器间管。(B级) 需输注泵控制下持续输注进行肠内营养者,推荐每天输注16~18h。(D级)
临床营养护理指南
重症患者肠内营养
危重患者肠内营养意义：肠内营养可维持胃肠道功能完整性，促进患者免疫系统恢复，降低病死率及缩短住院时间，是重症患者营养支持的首选方法。
ASPEN指南要求重症病人在入ICU24-48小时内如无禁忌症开始肠内营养，并在随后的72小时达到目标量。
目标量计算：男REE(Kcal)=66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A女REE(Kcal)=65.5095+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重Kg；H：身高cm；A：年龄）目标蛋白需要：1.2-2.0g/（kg.d）EN供给量可以满足60%以上的目标需求量时，可终止PN。
危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25Kcal/kg.d），稳定后，可适当增加（30-35Kcal/kg.d）危重患者早期EN的原则：1.EN开始时应以较低的速度（10-20ml/h）启动，并注意监测腹部和胃肠道症状2.当腹部和胃肠道症状缓解且无新增症状，应缓慢开始EN3.喂养不耐受或有新发症状1例（如腹胀，腹痛或腹内压升高的患者），不应增加EN而应按病情轻重以及是否存在危险的病理过程（如肠系膜缺血等），决定是以低速进行EN还是结束EN延迟肠内营养：1.难以控制的休克、低氧血症和酸中毒2.活动性上消化道出血3.GRV>500ml/6h4.肠道缺血，肠梗阻，腹腔高压综合征以及难以进行喂养的远端高流量瘘减少肠内营养不耐受的措施：1.床头抬高≥30°，一般30-45°2.维持肠内营养液温度38-42°C3.患者处于危重状态时，开始滋养型喂养（500Kcal.d）,后续逐渐上调喂养速度，5-7d逐级达到目标喂养量胃残余：1.4-8h监测一次2.GRV200-500时应引起注意3.GRV<500/6h，建议延迟肠内营养，不推荐暂停肠内营养，可考虑幽门后喂养4.国内较认可：GRV<200不会增加胃肠道并发症，GRV≤200可维持原速度，GRV≤100增加输注速度20ml/h超声监测胃残余：GRV=27+14.6*右侧位CSA-1.28*年龄腹内压IAP ：12-15mmHg肠内营养输注速度不变16-20mmHg 减慢输注速度为30ml/h>20mmHg 停止肠内营养常见肠内营养制剂主要成分。
美国重症营养指南要点解读 ppt课件
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或
不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严 重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快 达到目标量。 2、为了让患者在住院第一周内从EN获益， 应努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋 白质与能量目标量。
ppt课件
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热卡需要量
重病患者，我们建议首选EN而
非PN的营养供给方式。
B2
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险
（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
G1
G3
荐给予补充型PN。在开始EN7天内
给予补充型PN，不仅不能改善预后， 甚至可能有害。
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高脂配方
使用呼衰配方（高脂低碳 水化合物配方）以降低呼 吸商的原理是错误的 （erroneous）
某些高脂/低碳水化合物 特殊配方系根据呼吸商与 减少CO2产生而设计，建 议不要将这种配方用于合 并急性呼吸衰竭的ICU患 者。
1、明确否定“高脂低碳水 化合物配方”； 2、只有在过度喂养时才可 能降低呼吸商； 3、大量的omega-6脂肪酸，
解读
1、国外多项关于喂养流 程的应用研究，发现不仅 有助于EN的实施，甚至影 响患者的临床结局。
比例。
证据质量：中到高
2、应参考国内外经验、
结合医院实际情况，制定 喂养流程。 3、在指南--流程的基础上， 再考虑个体化；
ppt课件
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内容结构
营养筛查与评估 能量与蛋白质需要量
以EN为核心 PN为补充
免疫调节配方 M1b
建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方EN制剂。
危重感染的肠内营养(肠内营养课件)
三、危重感染患者实施 肠内营养治疗的内容与剂量
（一）肠内营养的内容
首先明确哪些物质是胃肠道黏膜屏障和免疫细胞之所需。肠道黏膜屏 障需求的基本物质包括糖类、（可溶性）纤维、谷氨酰胺，以及益生菌（ 黏膜定植菌）和益生元。
适度糖分（碳水化舍物）是维系肠道内环境pH值的重要条件
谷氨酰胺是肠道黏膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免 疫防御细胞最主要的能源物质
因此早期先以氨基酸或短肤型制剂为主，逐渐增加补充少量整蛋白制剂；氧 合灌注恢复、肝脏胰腺功能基本正常患者，整蛋白才应成为主要肠内营养剂型。
（二）肠内营养的剂量
既然EN是“既喂人，又喂菌”，且只有肠道正常定植菌恢复，肠 黏膜屏障才可能完善，肠道免疫功能才可能维系，因而“喂菌”先于“ 喂人”；亦决定了不必追求迅速达到“全量”能量的目标。
• EN的实质是对胃肠道的器官功能支持和免疫功能调理，提供能量底物 仅仅是肠内营养治疗的目的和内容之一小部分
二、危重感染患者 实施肠内营养治疗的时机
• 肠内营养关键不在于“量”，而在于“用”。其重要性不 仅在于喂养“患者”，还在于喂养胃肠黏膜本身及其共生 的各种微生物。
• 尽早实施肠内营养就真正成为重症感染患者治疗必要且可 行的基本原则之一。
• 以途径而论，肠内营养由于更加接近生理而日益受到重视
一、肠内营养： 最重要的免疫功能调理与支持
• 胃肠道不仅是传统认为的消化系统，更是人体最大的免疫 （炎性反应）调理器官。
• 能量仅仅是我们“饮食需求”的一部分。饮食中包含的维 生素、无机盐、微量元素、各种纤维、益生菌等不仅是机 体器官组织细胞代谢所需，而且是胃肠道黏膜屏障维持完 整的基本前提。摄入的液体也是细胞内液动态更掰平衡的 重要补充，构成了组织细胞生命活动的内环境。
危重患者肠内营养必读
转运 ↳ e.g. 血红蛋白 ...
防御 ↳ e.g. 免疫球蛋白 ...
消化 ↳ e.g. 消化酶
供能 – 4 kcal/g
膳食纤维类型以及好处
可发酵 可溶性膳食纤维 形成短链脂肪酸 促进益生菌 不可发酵 不溶性膳食纤维 膨胀，促蠕动
应激代谢与营养不良
• 应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反 应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、 细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体 代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需 求增加是应激后代谢改变的特点。研究证 实，应激状态下机体打破了既往生理状态 下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢， 出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、 脂肪的运动与
益处
促进肠道结构和功能的修复：蠕动、吸收和防御 防止由于EN可能造成腹泻和便秘
膳食纤维
天然食物成分，主要来源于植物、谷物和水果
不能被小肠消化吸收 直接到大肠
包括 抗性淀粉/抗性糊精 = 抵抗淀粉分解的消化酶如(- 淀粉酶)
一、肠内营养素（产品）的合 理应用
全营养素配方 要素型 氨基酸型 氨基酸+短肽型； 整蛋白 型 匀浆型 普通型 疾病适用型 普通型 疾病适用型 配方结构特征 蛋白类营养素经过预消化为氨基酸；无渣，溶液状。 蛋白类营养素经过预消化为氨基酸+短肽， 含膳食纤维，氮源为整蛋白； 氮源为整蛋白； 根据不同疾病代谢特征的组方设计 含膳食纤维，氮源为整蛋白； 氮源为整蛋白； 根据不同疾病代谢特征的组方设计 适用说明 分子状颗粒无需消化，肠功能障碍患者 （适合于肠内喂养） 预消化营养素，适用于肠功能恢复期患 者； （适合于肠内喂养） 肠功能正常的病人长期应用；（胃内喂 养） 肠功能正常的病人长期应用；；（胃内 喂养）
肠内营养学习资料
肠内营养学习资料（一）肠内营养配方食品一、肠内营养是首选的营养支持方式“If the gut works, use it.”“当肠道有功能且能安全使用时就应用肠内营养”蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.北京，人民卫生出版社,2002.1、肠内营养定义方式：经口服或管饲（鼻胃管、鼻肠管、造瘘口置管）等特点：经胃肠道作用：维护胃肠道功能、提供生命需要的热量、营养物质。
2、肠内营养特点首选---肠道是人体最大消化器官、免疫器官、应激器官，故在肠道功能允许的条件下，首选肠内营养。
安全---营养方式符合人体生理特征。
高效---补充营养、增强免疫功能、降低应激水平。
3、肠内营养应用范围：口咽部、食管功能不全引起咽下困难意识障碍和某些神经系统疾病高代谢状态病人胃肠部分阻塞消化道瘘者，如食管瘘、胃肠瘘、胆胰瘘等需要用特殊溶液治疗者二、肠内营养行业现状1）市场初具规模--目前，国内肠内营养年产值上百亿。
2）空白市场大肠内肠外应用比例营养、治疗、护理是病人寻求最佳疗效的三大支柱。
（黎介寿）肠内营养对于临床的意义：降低并发症、降低死亡率、减少住院时间和治疗费用。
营养支持在临床的应用必然会得到充分的发展。
肠内与欧美国家相较中国发展较缓，肠内的迅速发展成为必然趋势，市场潜力巨大。
3）市场增长速度快在投入较少的情况下，每年30%以上的速度快速增长。
4）现有的从业人员较少，操作空间很大、相对单产很高。
三、操作肠内营养食品首选立适康®立适康®--中国首席肠内营养配方食品1、生产厂家是产品品质和长期合作共赢的保证。
唯一注册为“临床营养”的公司唯一隶属制药百强的临床营养公司唯一特殊膳食（肠内营养配方食品）生产许可（配方通过卫生厅指定专家审核论证；生产是经过质检部门批准。
（配方合理，身份合法））唯一中加合作临床营养研发中心国内最大的肠内营养配方食品生产厂家。
国内唯一拥有肠内肠外营养厂家。
国内唯一拥有粉剂、液态（独有）两类品规的厂家。
医院营养科培训课件：《危重症患者的营养支持治疗指南》
美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义 美国EN与PN的应用比
例 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的优点 肠内营养的监测 肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营 养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等， 准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。 证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每 天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体 重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八 小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白 蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞 比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和 浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴 注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容 器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出 或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内 残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml， 否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。
2016重症肠内营养指南解读
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
重症患者的营养治疗精品PPT课件新版
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需要什么样的营养？（肝功能衰竭）
➢ 建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标 不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、 水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。建议肝功能衰竭的患 者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相 同的推荐意见。
需要什么样的营养？（急性胰腺炎）
➢ 建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，
而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外 的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始 特殊的营养治疗。 ➢ 建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/空肠管，以营养 性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入 院24-48h后）尽快达到目标量。 ➢ 建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内 营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没 有足够的证据用于做出推荐。
➢ 建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水 化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。
➢ 建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内 营养配方。
➢ 建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
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需要什么样的营养？（肾功能衰竭）
➢ ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实 行标准肠内营养配方，蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体 重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严 重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
➢ 建议在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同 时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。
重症肠内营养指南解读PPP文档(最全版)
C肠内营养量
C肠内营养量
C肠内营养量
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？ D耐受性监测及肠内营养是否充足 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险。 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
E选择合理的肠内营养制剂
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
已在减少血管活性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
重症肠内营养指南解读共27页文档
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
重症肠内营养指南解读
用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
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D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
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C肠内营养量
• 哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治 疗？
• 建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重 程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能 自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进 行营养治疗。
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C肠内营养量
• 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂 养 (trophic EN)？
• 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI) 患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，适 宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过 500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
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C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接 近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目 标量？
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内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
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A营养评估
• 建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患 者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可 能从早期肠内营养获益的患者。 • 评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分
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营养风险评分NRS-2002
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NUTRIC评分量表（无IL-6版）
6
APACHE Ⅱ评分
7
SOFA评分
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பைடு நூலகம்
A营养评估
确定成年危重病患者热量需求的最佳方法
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。 当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
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A营养评估
• 对于成年危重病患者，除能量提供外，是 否需要单独监测提供的蛋白质量？
• 建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患 者较普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否 在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖 于对蛋白摄入是否充足的持续评估
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B肠内营养的时机
• 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期 肠内营养。 • 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需 要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
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B肠内营养的时机
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养 不耐受的患者，我们应降低营养输注速度 • 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠 内营养
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B肠内营养的时机
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定 时EN是否安全？
建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟 至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活 性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
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D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何监测成年危重症患者EN耐受性？
• 建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、 腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议， 患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能 缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。
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D耐受性监测及肠内营养是否充足
• GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误 吸的指标？
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D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 • 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安） • 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
• 不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。 • 仍在监测胃残留量的单位，如果GRV<500ml且没 有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。
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D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
• 推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养 用量 • 建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日 摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促 动力药、幽门后喂养等）
2016SCCM/ASPEN重 症患者营养指南解 读—肠内营养
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Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[ 不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内 尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长 期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质 紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在 48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才 能获益。