重症患者的营养支持： 滋养型喂养vs早期足量
脓毒症患者的营养支持
脓毒症患者的营养支持营养支持治疗对危重病患者尤其是严重感染、脓毒症患者的预后转归具有深刻影响。
尽管有充分的理由相信早期积极营养支持治疗可在脓毒症治疗中带来临床获益，但有关营养支持的循证建议级别却比较弱。
拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign）指南建议基于低至中等质量的研究基础上反对早期肠外营养，鼓励尽早开始启动肠内营养。
脓毒症的病因脓毒症是指感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
这是一种全身炎症反应综合征（SIRS），严重损害人体健康。
脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变、临床病情严重程度变化的动态过程，本质上是全身炎症反应不断加剧、持续恶化、危及人体器官功能的结果。
2020年1月美国华盛顿大学科研团队在Lancet上发表论文，他们对1990—2017年全球、地区和国家脓毒症的发病率和死亡率进行了统计分析。
研究组共统计了1.09亿份个人死亡记录的多死因数据，对死因中与脓毒症相关的死亡率进行分析。
结果显示，1990—2017年间脓毒症发病率下降37.0%，死亡率下降52.8%。
但是，2017年全球仍记录约有4890万脓毒症病例，其中1100万例患者因脓毒症而死亡，占全球死亡人数的19.7%。
虽然随着抗感染治疗及脏器支持技术的不断进步，脓毒症发病率和死亡率近年来有所下降，但脓毒症仍是威胁全人类健康的主要原因之一。
危重患者营养代谢障碍机制脓毒症患者往往处于强烈的应激高分解代谢状态，多种炎症介质释放产生一系列神经内分泌改变，出现儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加，伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解，基础代谢率增加50%～150%。
临床主要表现为负能量平衡和负氮平衡、低蛋白血症及应激性高血糖等。
机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。
能量消耗与需求增加是代谢改变的特点。
能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。
危重症患者营养支持护理PPT
疾病专用配方（Disease specific formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷
肠内营养并发症
1. 腹泻 2. 便秘 3. 腹胀 4. 腹部痉挛 5. 误吸 6. 代谢紊乱 7. 管道阻塞 8. 机械性并发症
用肠内营养（PN，PN＋EN）。
02 营养治疗方式
营养治疗方式
肠内(Enteral Nutrition,EN)
1
2
肠外 (ParenteralNutrition,PN)
营养治疗方式
一、肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
1
2
管饲(tube feeding)
肠内营养并发症
便秘成因及处理 1.纤维摄入不足---应用含纤维配方 2.脱水--及时补充水分 3.运动不足--适度增加运动
-
肠内营养并发症
胃滁留成因及处理 1. 体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量 2. 迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 3. 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠
肠内营养器具
喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅胶 ） 喂养泵 肠内营养输液袋
肠内营养给予方式
01
一次性输给（每次200ml左右、每日6-8
次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；
间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次
02
250ml-500ml、每日4-6次、20-
0ml/min，缺点：胃排空延缓）；
03
连续滴注（在输液泵的控制下连续输 注1-24h的喂养方法）
中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识
四、腹胀
4.4肠内营养干预 4.4.1 采用缓慢加温鼻饲法可以有效控制鼻饲液的温度及注入量，可预防腹胀的发生。〔B级推荐〕 4.4.2 对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期机械通气患者和ICU机械通气患者进行肠内营养 支持时，推荐早期滋养型喂养，以减少腹胀的发生。〔A级推荐〕 4.4.3 当重症胰腺炎患者早期肠内营养期间出现腹胀时，应减慢输注递增速度，给予腹部按摩、肛管 排气等干预措施。〔A级推荐〕 4.4.4 其他预防胃肠道胀气的方法有向胃肠道提供额外的水分或补充纤维素。额外的水分可以通过使 用浓度较低的肠内营养制剂或通过鼻饲管间断给予温水等方式实现补给，纤维素可促进正常排便。 〔B级推荐〕
一、腹泻
1.5药物干预 1.5.1 建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位引起的腹泻。〔B级推荐〕 1.5.2 通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹泻问 题。〔B级推荐〕
一、腹泻
1.6肠内营养安全输注 1.6.1 患者腹泻时，ICU护士应报告医师，并与医师共同做出是否需要停止肠内营养支持的临床决策， 不能习惯性地停止肠内营养。如果肠内营养作为腹泻的原始原因，可以改变肠内营养输入速度、调整肠 内营养液配方或调整肠内营养液温度。〔A级推荐〕 1.6.2 推荐对于重症患者，应采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。〔A级推荐〕 1.6.3 建议对重症患者以低剂量起始喂养〔41.8～83.7 kJ/h（10～20 kcal/h）或 2092 kJ/d（500 kcal/d）〕，5～7d逐渐达到目标喂养量；对于因喂养不耐受导致入住ICU7～10 d仍未达60%目标喂 养量者，建议补充肠外营养。〔A级推荐〕 1.6.4 对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者，实施肠内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温 ；对 于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于 38～42 ℃ 为宜。〔A 级推荐〕
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。
肠内营养(EN)，尤其是在24～48h内实施的早期肠内营养(EEN)，不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，已越来越被临床接受和应用。
然而，在具体的实施过程中，EEN的应用时机、启动方式、途径选择及耐受性监测仍存在很多误区，亟须统一与规范。
本共识由来自浙江省的4名执笔专家起草，6名编写工作小组成员查阅文献及整理，并由来自全国的17名重症医学专家组成评审专家组，根据循证医学依据，采用GRADE分级原则为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。
综合推荐强度分10个等级，0～9分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
每条共识意见的推荐强度以均数±标准差(±s)表示。
经过多轮讨论最终形成24条共识意见。
1 建议对所有重症患者使用营养风险筛查(NRS 2002)、危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)进行营养风险评估。
[推荐强度：(8.3±1.0)分]重症患者常合并代谢紊乱和营养不良，应进行全面的营养评估。
研究表明，患者的营养风险越高，从营养支持治疗中获益越大。
在诸多临床筛查评估工具中，NRS 2002和NUTRIC评分已被广泛用于临床[1-3]，并受到指南的推荐[4-7]。
将NRS 2002＞3分定义为有营养风险，高营养风险为NRS 2002≥5分或NUTRIC评分(不含白细胞介素-6)＞5分[1-3,8]。
两项非随机前瞻性研究表明，高营养风险的患者更能从EEN中获益，临床预后比低营养风险者改善，如院内感染率降低、总并发症减少、病死率下降[1,8]。
不断完善上述评分系统，将有利于其在临床的推广及应用。
2 建议排除EN禁忌证后，对重症患者于入住重症加强治疗病房(ICU)24～48h内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24h内。
重症营养支持
✓ 48-72h内达到目标量的80%，可以使患者受益于EN。
_
__2016SCCM/ASPEN指南：成人危重症营养支持疗法的评估和规定
延迟启动的因素： ①血流动力学尚不稳定
参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动 力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量过程中。 ②未得到控制的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒患者应延迟启用肠内营养。 ③不包括重症胰腺癌、胃肠道手术后患者、俯卧位患者等。
中度受损（3-4分）
初始10-15ml/h预消化 EN配方
每6-8h评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重度受损（≥5分）
暂缓EN，根据NUTRIC 评分情况启用PN
评分增加为≤1分：继续 肠内营养，增加速度
评分增加2-3分：继续肠 内营养，维持原速度或
减慢速度，对症治疗
评分增加≥4分或总分≥5分： 暂停肠内营养，并做相应处 理（使用促动力药物、更换
处理：处理腹腔内高压（grade 1D）；恢复胃肠道功能如应用促动力药物（grade1C）； 给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养（grade 2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予空肠营养（grade 2D）。
③III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。表现为持续食物不耐受— —大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压 1520mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。
g
恶 无，或持续 心/ 胃减压无症 呕状 吐 腹无 泻
恶心 但无呕吐 稀便3-5次/ d 且量<500ml
恶心呕吐（不需胃 呕吐，且需胃肠减压
危重患者的营养支持策略
危重患者的营养支持策略随着现代医学的发展，危重患者在住院期间需要接受充足的营养支持，这是维持患者生命和促进康复的重要措施。
危重患者因疾病造成的代谢消耗和休克等情况，往往导致营养缺乏和耗竭，补充营养成为重要方法。
本文将对危重患者的营养支持策略进行阐述。
一、评估患者营养状态在进行任何营养干预之前，首先需要对患者的营养状态进行评估。
评估营养状态可通过BMI、实验室检测、临床评估、生命体征及体重变化等指标进行综合判断，从而确定患者的营养状态。
二、计算能量需求量并制定合理的能量摄入量根据患者的体重、年龄等条件，计算患者的能量需求量，并以此为基础制定合理的能量摄入量。
一般认为在恢复期内，如果患者无重要营养需求或代谢损伤，则所需能量与基础代谢率相当。
三、保证蛋白质的摄入对于危重患者而言，蛋白质的摄入对于促进康复和维持营养平衡至关重要。
因此，蛋白质的摄入量必须充足。
建议危重患者每千克体重每天至少摄入1.5-2g的蛋白质。
四、补充微量元素和维生素危重患者因为疾病和手术造成的代谢异常，使得矿物质和维生素的丢失增加。
为了满足患者的需要，医护人员应该将微量元素和维生素视为重要的组成部分，定期监测患者的血清矿物质和维生素，及时补充充足。
五、合理地进食对于危重患者来说，由于病情特殊和入院后的水肿、休克状态等原因，很多患者发生胃肠道功能损伤。
为了避免上述问题，应该注意饮食方式与节奏，适当分次给予，避免进食过多或过快而致胃肠道不适。
六、营养支持的途径在营养治疗中，口服为首选方法，同时，如患者不能进食或不能充分吸收，可以选择肠外营养，包括静脉输液和胃肠外营养等途径，确保患者的充分营养摄入量。
综上所述，对于危重患者而言，营养支持是维持生命和促进恢复的关键措施之一。
在营养干预中，需要对患者的营养状态进行评估，计算患者的能量需求量并制定合理的能量摄入量，保证蛋白质的摄入，补充微量元素和维生素，合理进食，并选择合适的营养支持途径。
同时，为保证营养支持能够顺利进行，医护人员应积极与家属沟通，共同制定营养干预方案。
重症患者如何进行肠内营养
重症患者如何进行肠内营养随着医学技术不断加深对肠道功能的认识与了解，很多危重病人肠黏膜屏障功能损害所引发的各种危害也越来越得到临床的关注。
病人在受到严重创伤，休克或是感染等应激情况下，肠道屏障功能会受到一定损害，肠道内的细菌也会发生移位，严重情况下可能会致使多器官功能发生衰竭，进而严重影响病人的预后效果。
肠内营养不仅可以全面均衡的补充病人所需营养，同时对于肠粘膜细胞的再生功能有良好的刺激作用，进而有效改善肠粘膜屏障功能，避免细菌发生移位，目前肠内营养支持是重症病人首选的营养支持方式。
1、喂养时机的选择对于危重症病人需要选择哪种营养支持方式需要视病人具体情况而定，所有重症病人都要进行营养风险的筛查和危重营养风险的评分，应做到尽早实行肠内营养，如果病情发展严重，消化功能比较差时也可与肠外营养联合使用。
进行肠内营养支持前要排出病人是否存在禁忌症，重症病人要在住入ICU的24小时到48小时之内就启动肠内营养支持，外科危重病人可提前在24小时以内。
如果病人血流动力学相对稳定，没有肠内营养支持的禁忌症，也要尽早启用肠内营养支持。
如果病人血流动力学不稳定，要在液体复苏完成后且血流动力学相对稳定后再启动肠内营养支持。
根据病人消化道的耐受情况，不断增加肠内营养支持的使用量，同时在相应的慢慢减少肠外营养补充量，注意不要操之过急，循序渐进，直到达到目标需要的营养补充量。
对于危重病人来说，肠内营养支持的目标喂养量是每千克体重每天需要104.6-125.5千焦的热量，目标蛋白的需要量的是每千克体重每天是1.2-2.0克。
2、喂养途径的选择如果病情允许可经胃喂养推荐肠内营养支持的方法。
如果病人经胃喂养产生不耐受，胃排出发生梗阻，患有胃瘫或者是病人可能会发生高误吸的危险，建议次奥用幽门后喂养途径，比如鼻肠管。
对于危重病人，多建议采用盲法留置鼻管或是鼻肠管；如果病人置管失败或是很难置管的，可在内镜指引下放置；如果病人也无法耐受内镜引导置管，可在超声或是X线的引导下放置鼻管或是鼻肠管。
危重患者肠内营养治疗
开始阶段营 养液渗透压 不宜过高。
需要较长时间肠道营养支持的患者
经皮内镜下胃造口（PEG）
去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道 的感染并发症，可长期留置营养管。
适用于昏迷、食管梗阻等长时间不 能进食。但胃排空良好的重症患者
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症， 减少了反流与误吸的风险，并在喂养 同时可行胃十二指肠减压。
发挥“药理学营养”通过
现代
代谢调理和免疫功能调
节，从“结构支持”向
“功能支持”发展。
正常肠粘膜
长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病 情恶化
禁食后肠粘膜
肠内营养的优越性
“四屏障学说” 生物屏障
维持肠道固有菌群的正常生长
免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA
肠内 营养
机械屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构
化学屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌
肠内营养不耐受监测内容
01 胃 残 余 量 监 测
2012年，Metheny等报道，超过 97%的受访护士评估不耐受仅仅通过 测量GRV
喂养耐受性联合监测
1、腹泻、腹痛评估
02
2、误吸风险评估
3、胃残余量监测
4、腹腔压力监测
2016年，发布肠内营养指南后，注 重肠内营养耐受性实践，使用适合个 体患者的联合监测评估对EN的耐受性
500mL
稀便3-5次 /d且量 500mL
稀便≥5次/d且5001500mL
总分
评估者
稀便≥5次/d且量 ≥1500mL
根据以上标准计算总分，初始肠内营养，每6h评估一次，根 据评分结果进行EN输注调整 0-2分：继续肠内营养，增加或维持原来速度、对症治疗； 3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； ≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理；
重症患者肠内营养-如何达标
2016美国重症营养指南
N4
根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
以指南为依据的肠内营养喂养方案
3
high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701
足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量
2016美国重症营养指南
Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?
Adjusted cox proportional hazard analysis
晚启动 PN组 早启动PN组 P-value
75.2 %
71.7 %
P = 0.007
3 (2 – 7) (mean 8)
4 (2 – 9) (mean 9)
P = 0.02
1.063 (1.002 – 1.128)
P = 0.04
1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
危重症患者的营养支持
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率;
药物经济学
EN减少患者住院花费
24小时内启动早期肠内营 养：
显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
常用肠内营养制剂的特点
整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型
• 氮源为左旋氨基酸
•
主要特点是无需消化即可直接吸收，成分
明确，无残渣。
•
缺点是口感较差，渗透压高，浓度过高或
输注速度过快易导致腹泻
• •
刺激肠功能代偿的作用较弱。 主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋
白和短肽类EN制剂的病人（短肠综合征）。
存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
营养支持时机：胃肠功能评估
患者评估和营养途径
误吸风险评估
• 高误吸风险定义为： 神志障碍、胃储留、连续镇静/肌松、 肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状
况。
肠内营养给予途径：经胃or 经肠
评估肠内营养耐受性
肠内营养耐受性评分表
如果EN不能达标，何时添加SPN
建议在持续性腹泻、怀疑吸
制剂 选择
收不良、对纤维制剂无反应 的患者使用短肽制剂； 对于中重度急性胰腺炎, 应采 取措施提高肠内营养耐受性： 把整蛋白制剂换为含短肽和 MCT（中链甘油三酯）的制剂， 或者几乎无脂肪的制剂。
什么是序贯肠内营养治疗
对于胃肠功能不全的患者
首先提供短肽型肠 内营养制剂，(当 肠内营养耐受困难 时，可加用部分肠 外营养支持）
NRS 2002 主要评估内容
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求重症患者的营养支持是一个复杂的治疗过程，需要医护人员合作、患者积极配合才能达到预期的效果。
下面我们将从营养支持的方式、营养需求和注意事项等方面对重症患者的营养支持进行详细的介绍。
一、营养支持的方式1.口服营养补充剂：适用于营养不良轻度的患者，口服营养补充剂可以提供充足的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养素，帮助患者满足身体的营养需求。
2.静脉营养支持：适用于营养不良严重或者胃肠道功能受损无法口服的患者。
静脉营养支持的方式是将营养液通过静脉输注进入患者体内，以提供患者所需的营养素。
3.胃肠道营养支持：适用于轻度的胃肠道功能障碍患者。
胃肠道营养支持的方式是将营养液通过胃管或肠管输送进入患者的胃肠道，以帮助患者摄入足够的营养素。
二、营养需求1.能量需求：重症患者的能量需求较普通人群更高，主要是因为身体处于高度应激状态，需要更多的能量来维持生命活动。
营养支持治疗过程中，需要根据患者的具体情况和医生的建议合理控制能量的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
2.蛋白质需求：蛋白质是维持身体正常生命活动的重要营养素，重症患者需要更多的蛋白质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意蛋白质的摄入量，以保证患者的蛋白质需求。
3.维生素和矿物质需求：重症患者免疫系统功能下降，容易感染，因此需要足够的维生素和矿物质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意维生素和矿物质的摄入，以满足患者的营养需求。
三、注意事项1.选择合适的营养支持方式：根据患者的具体情况和医生的建议选择合适的营养支持方式，以提高治疗效果和预后。
2.合理控制营养素的摄入量：在进行营养支持治疗时，需要合理控制营养素的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
3.注意营养素的平衡：不同营养素之间的比例和平衡对于患者的康复和预后非常重要。
在进行营养支持治疗时，需要注意各类营养素的平衡，以保证患者的营养素需求得到充分满足。
重症患者营养支持
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
变量 年龄
APACHE II
SOFA 并存疾病数量 入ICU天数 IL-6*
改良NUTRIC评分
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗，营养支持是至关重要的一环。
它不仅关乎患者的身体恢复，甚至可能影响到患者的生存机会。
2016 年，一份关于成人危重症患者营养支持的指南应运而生，为医护人员提供了宝贵的参考和指导。
首先，我们需要明确什么是危重症患者。
这些患者通常病情危急，身体的多个器官功能出现障碍，生命受到严重威胁。
在这种情况下，营养支持就显得尤为重要。
营养支持的目标主要包括以下几个方面。
一是提供足够的能量和营养物质，以满足患者身体代谢的需求。
二是维持身体的细胞、组织和器官的功能，促进康复。
三是增强患者的免疫功能，提高对疾病的抵抗力。
在评估危重症患者的营养状况时，需要综合考虑多个因素。
包括患者的体重变化、身体组成、饮食摄入情况、疾病的严重程度以及代谢状态等。
常用的评估方法有身体质量指数（BMI）的计算、血清蛋白水平的检测、氮平衡的测定等。
对于能够自主进食的危重症患者，饮食的选择至关重要。
食物应富含优质蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。
例如，鱼肉、鸡肉、蛋类、奶制品等富含优质蛋白质，能够帮助修复受损的组织和细胞。
新鲜的蔬菜和水果则是维生素和矿物质的良好来源。
然而，很多危重症患者由于病情严重，无法自主进食，这时候就需要通过其他途径给予营养支持。
常见的方式有肠内营养和肠外营养。
肠内营养是通过胃肠道途径给予营养物质，比如经鼻胃管、鼻肠管等。
这种方式更符合生理状态，有助于维持肠道的屏障功能，减少感染的风险。
在给予肠内营养时，需要注意营养液的浓度、温度、输注速度等，以避免出现胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。
肠外营养则是通过静脉途径给予营养物质。
当患者的胃肠道功能严重障碍，或者肠内营养无法满足需求时，会选择肠外营养。
但肠外营养也存在一定的风险，比如感染、代谢紊乱等。
在确定营养支持的开始时间方面，一般来说，对于危重症患者，如果血流动力学稳定，且没有肠内营养的禁忌证，应在 24 48 小时内开始肠内营养。
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Arabi II
2 1
2015
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
滋养性喂养更好吗: NO！
– 现有研究：未显示滋养性喂养的优势
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
蛋白需要量
2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布）
1.2-2.0 g/kg
1.5-2.0 g/kg
增加补充量 可达2.5g/kg
按照 15-30 g／每升 渗液丢失量 额外补充
研究者 时间 感染
滋养 vs. 全量 Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70) 菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)
病死率
滋养 vs. 全量 28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34) 住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04). 60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77) ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS) 住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67) 住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72) 90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58)
（2017年1月发布）
3
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 欧洲重症医学会
美国重症医学会 美国肠外肠内营养学会 联合发布
（2016年1月发布）
（2017年2月发布）
指南概要
2016 美国成人重症营养指南
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南
• • 早期营养途径（EN/PN） • 肠内营养给予量 • •
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I
2011
Rice Petros Charles
2012 2014 2015
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
1066.6±306.1 /1251.7±432.5
平均每日蛋白质 (g/天) 滋养 vs. 全量
47.5±21.2/ 43.6±18.9
滋养 vs.全量
滋养 vs. 全量
是/否
Arabi I
2011
120/120
28.5±7.4/28.5±8.4
否
Rice
Petros
2012
2014
508/492
80-90%最佳
2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;
4、热量目标值：以实际测得的REE为基础，
根据病人情况适当调整；
Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 202017年2月发布）
近期三项重要指南：更加推荐早期EN
1
2016 美国成人重症营养指南
2
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 24-48小时内启动 早期肠内营养
3
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 24-48小时内启动 早期肠内营养
24-48小时内启动 早期肠内营养
86±6/83±6
448/446
29.0±8.2/29.7±8.8
4-5
否
835±297/1299±467
57±24/59±25
高 BMI
低风险
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
临床结局总体无明显差别，仅有: 1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
•
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
对该研究的评论 （刊登于新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人 (平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
对于脓毒症和脓毒性休克患者， 对于成人危重症患者，建议早 期使用EN，而不是早期PN或 在能够接受EN情况下，反对 早期单独PN或者早期联合PN。 者延迟EN 。 如果不耐受早期EN，推荐在 最初7天内静脉注射葡萄糖， 或者联合可耐受的肠内营养。
欧美指南达成一致：PN要晚给！
2016 美国成人重症营养指南
•When to delay EN? 蛋白 •How much calories? •How much proteins? •Timing of protein and calorie
热卡
额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致
Arabi et al. New Engl J Med 2015
非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 脓毒症患者： 蛋白摄入增加，病死率无显著下降
P = 0.008 P = 0.047
脓毒 症
0.8 g/kg／天 1.2 g/kg／天
1 3
Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701
对于低营养风险（如：NRS-
无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们
2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不
适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。
推荐应考虑给予补充型PN。在开始
EN7天内给予补充型PN，不仅不能
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南
早期EN对比早期PN 早期EN对比延迟EN 不同疾病/病理状态下早期EN
• • • • • •
营养筛查与评估 能量与蛋白质需求 早期营养途径：EN/PN 耐受性监测 营养制剂选择 特殊疾病的营养支持治疗
•
•
GRV与幽门后喂养
药理营养素
（2016年1月发布）
•How to reach the targets? •Conclusions
intake
结局：两组之间死亡率没有区别
• 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
重症患者的营养支持治疗：
滋养型喂养vs早期足量
提纲
一、重症患者的能量和蛋白目标
二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养
三、以指南为依据的喂养方案
近期和重症营养相关的三项重要指南
1
2016 美国成人重症营养指南
2
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 美国重症医学会 欧洲重症医学会 国际拯救脓毒症组织
重症患者
烧伤患者
血液透析或者CRRT
腹腔开放患者
足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量 2016美国重症营养指南
Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients? C3 高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再 喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通 过肠内营养提供>80%蛋白质与能量目标量。
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异
两组都是低蛋白质摄入（未达目标）
1 9
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
滋养型喂养研究荟萃分析：
仅在高BMI／低风险病人中进行了研究，不能将结果任意外推
病人 BMI 营养风险
平均估测 营养评分
4-5
研究 作者
时间 年份
间接测热
平均每日热量 (kcal) 滋养 vs. 全量
（2016年1月发布）
（2017年1月发布）
（2017年2月发布）
欧、美指南达成一致：PN要晚给！ 反对早期PN、或早期联合PN