重症患者早期肠内营养(模板)PPT幻灯片
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N=28 (0.01-7.54)
N=60 (0.01-2.53)
N=197 ( 0.12-3.94)
N=58 ( 0.01-7.86)
N=80 ( 0.01-7.95)
N=423 ( 0.18-1.29)
Carr
0%
-20%
-40%
-60% -80%
-67%
-100%
Beier
-50%
Heslin
Hartsell
-30% -40%
-30%
-50%
另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养
10
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
8
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006）
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
9
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受
2.屏障受损
机械屏障： 缺血-再灌注
肠粘膜损伤
通透性增加
化学屏障： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少
生物屏障： 菌群失调
免疫屏障： SIgA减少
细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS
“肠－肝－循环”假说
6
“肠－淋巴－胸导管－循环”假说
重症病人胃肠功能障碍——治疗
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养
15 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
16%的病人表现为
便秘
4
2/3左右的ICU病人发
生胃肠动力障碍
重症病人胃肠功能障碍——原因
低灌注（休克、脓毒症） 机械通气 炎症因子
电解质紊乱:低钾血症、低镁血症 高血糖
疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症
药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚
5
重症病人胃肠功能障碍——后果
重症患者早期肠内营养
1
目录
1.重症病人的肠道功能与营养支持 2.早期肠内营养，早到何时 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养不耐受的对策
2
NRS 2002评分
疾病状态
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖 尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、入住ICU病患（APACHE>10分）
12
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
目录
1.重症病人的肠道功能与营养支持 2.早期肠内营养，早到何时 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养不耐受的对策
13
早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
Stewart
荟萃后
延迟肠内营养 风险基线=1
-33%
-67%
-67%
-52%
早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低
14
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98
28%
利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养
及早处理！
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.最佳的营养支持
3.维护肠粘膜屏障
4.治疗原发疾病
5.重建肠道的连续性
6.小肠移植
7
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
危重病人营养支持方式：肠内还是肠外
外科重症病人： 80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.
LOS=Le11ngth of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率相当
生存率 所有研究
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
营养状况指标（单选）
正常营养状态 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50% 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75% 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最 近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养 与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度
0% -10%
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
死亡
0%
-20%
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
源自文库感染并发症
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
高血糖
-9%
N=252 (95%CI: -26%~+18%)
腹泻
-4%
肠外营养 风险基线=1
年龄
年龄≥70岁加算1分
合计
3
分数 1 2 3
0 1 2 3
1
ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存
在不同程度的腹胀、肠鸣 音减弱或大便困难
40%的ICU表现为腹泻
或对肠内营养不耐受
Montejo JC et al, Enteral n法u国tr的it一io个n-related gastrointestinal complications in多cr中it心ic研al究ly ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453
N=60 (0.01-2.53)
N=197 ( 0.12-3.94)
N=58 ( 0.01-7.86)
N=80 ( 0.01-7.95)
N=423 ( 0.18-1.29)
Carr
0%
-20%
-40%
-60% -80%
-67%
-100%
Beier
-50%
Heslin
Hartsell
-30% -40%
-30%
-50%
另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养
10
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
8
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006）
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
9
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受
2.屏障受损
机械屏障： 缺血-再灌注
肠粘膜损伤
通透性增加
化学屏障： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少
生物屏障： 菌群失调
免疫屏障： SIgA减少
细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS
“肠－肝－循环”假说
6
“肠－淋巴－胸导管－循环”假说
重症病人胃肠功能障碍——治疗
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养
15 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
16%的病人表现为
便秘
4
2/3左右的ICU病人发
生胃肠动力障碍
重症病人胃肠功能障碍——原因
低灌注（休克、脓毒症） 机械通气 炎症因子
电解质紊乱:低钾血症、低镁血症 高血糖
疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症
药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚
5
重症病人胃肠功能障碍——后果
重症患者早期肠内营养
1
目录
1.重症病人的肠道功能与营养支持 2.早期肠内营养，早到何时 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养不耐受的对策
2
NRS 2002评分
疾病状态
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖 尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、入住ICU病患（APACHE>10分）
12
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
目录
1.重症病人的肠道功能与营养支持 2.早期肠内营养，早到何时 3.早期肠内营养的配方选择 4.肠内营养不耐受的对策
13
早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
Stewart
荟萃后
延迟肠内营养 风险基线=1
-33%
-67%
-67%
-52%
早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低
14
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98
28%
利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养
及早处理！
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.最佳的营养支持
3.维护肠粘膜屏障
4.治疗原发疾病
5.重建肠道的连续性
6.小肠移植
7
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
危重病人营养支持方式：肠内还是肠外
外科重症病人： 80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.
LOS=Le11ngth of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率相当
生存率 所有研究
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
营养状况指标（单选）
正常营养状态 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50% 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75% 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最 近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养 与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度
0% -10%
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
死亡
0%
-20%
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
源自文库感染并发症
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
高血糖
-9%
N=252 (95%CI: -26%~+18%)
腹泻
-4%
肠外营养 风险基线=1
年龄
年龄≥70岁加算1分
合计
3
分数 1 2 3
0 1 2 3
1
ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存
在不同程度的腹胀、肠鸣 音减弱或大便困难
40%的ICU表现为腹泻
或对肠内营养不耐受
Montejo JC et al, Enteral n法u国tr的it一io个n-related gastrointestinal complications in多cr中it心ic研al究ly ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453