重症患者肠内营养如何达标
危重病患者营养支持的基本原则和方法
危重病患者营养支持的基本原则和方法一、介绍在危重病患者治疗过程中，营养支持是至关重要的一环。
它可以帮助提高患者的免疫功能，促进创伤愈合，并降低感染和并发症的风险。
本文将介绍危重病患者营养支持的基本原则和方法。
二、评估与监测在为危重病患者进行营养支持前，首先需要对其进行全面评估。
这包括了身体负担、疾病严重程度、代谢需求以及肠道功能等方面的考虑。
同时，必须定期进行监测，以便调整营养支持方案。
1. 评估指标：常用的评估指标包括体重、BMI指数、血清白蛋白水平、淋巴细胞计数等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的营养状态，从而制定针对性的支持方案。
2. 监测方法：通过定期检查血液生化指标如电解质、蛋白质、糖等，可以及时发现患者的代谢状态。
此外，监测尿液中的微量元素如锌、铜等也是必要的。
三、能量需求危重病患者的能量需求往往较高，因为他们需要恢复体力和对抗感染。
在计算能量需求时，可以采用Harris-Benedict公式，考虑到患者的性别、年龄以及身体活动情况。
1. 蛋白质摄入：蛋白质是危重病患者营养支持不可或缺的一部分。
通常，每公斤体重需要摄入1.2-2克的蛋白质。
选择易于消化和吸收的蛋白质来源如奶制品、鸡蛋和鱼肉等。
2. 碳水化合物摄入：碳水化合物是提供能源的重要来源，建议每天提供4-7克/公斤体重。
可以选择全谷类食品、水果和蔬菜作为主要碳水化合物摄入源。
3. 脂肪摄入：脂肪在危重病患者中具有抗炎和重建细胞结构的作用。
摄入量应该控制在总能量的25-35%之间。
四、营养路径选择危重病患者的胃肠道功能常常受损，影响了他们对营养的吸收能力。
因此，根据患者具体情况，必要时可以采取不同的营养路径。
1. 肠内营养：对于部分功能较好或存在吞咽困难但有相对完整肠道的患者，以及早期进餐可以促进胃肠道功能恢复的患者，肠内营养是首选方法。
可通过正常饮食、强化口服摄入或使用营养补剂来实现。
2. 肠外营养：当胃肠道无法提供足够的能量和营养需求时，肠外营养即为可行选择。
3+重症患者肠内营养-如何达标
EPaNIC : 主要终检值
晚启动 PN组
8日内存活出院 ICU 平均住院日 (天) 平均值(四分位数) Time to alive discharge from ICU Hazard ratio (95%CI)
Adjusted cox proportional hazard analysis
早启动PN组
N4
2016美国重症营养指南
根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
以指南为依据的肠内营养喂养方案
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I
2011
Rice Petros Charles
2012 2014 2015
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
滋养型喂养仅限于2-3天，仍需考虑第一周达到80%目标量
2016美国重症营养指南
2017欧洲重症医学会 早期肠内营养实践指南
对于脓毒症或者脓毒性休克患者， 建议早期可以采用滋养性/低热量 或者早期足量的肠内营养；
C2
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤 (ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的 患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
危重患者肠内营养的支持及护理
危重患者肠内营养的支持及护理危重患者在重症监护室接受治疗时，常常不能通过口服摄入足够的营养，此时需要通过肠内途径提供营养支持。
肠内营养是指通过鼻胃管或肠插管将液体食物或营养溶液输送到患者的胃或肠道，以提供患者身体所需的能量和营养物。
肠内营养的目的是维持或促进患者的营养状况，减轻手术或治疗的压力，提高恢复和预后。
肠内营养的支持包括营养摄入、适应性饮食、营养物的选择和肠功能的评估。
营养摄入要根据患者的需要和情况进行调整，并定期评估营养状况。
在给予肠内营养的同时，必须注重护理工作。
其中包括以下几方面：1.管路护理：定期检查并维护鼻胃管或肠插管的通畅和正确定位。
每天检查鼻胃管或肠插管是否松动、脱落或被患者吞咽，并保证引流袋的通畅。
2.饮食配合：给予足够的营养支持时，还应注意给予患者适当的饮食配合。
根据患者的病情和需要，配合安排适合的饮食，如低脂、低碳水化合物或低钠饮食。
饮食的选择应根据患者的病情和消化道功能进行调整。
3.体位护理：根据患者的病情和需要，适当调整患者的体位。
一般来说，较直立的体位有助于胃肠蠕动和消化功能的恢复，但具体调整还需根据患者的情况而定。
4.监测肠功能：定期观察患者的肠道情况，包括排气、排便和胃液引流等。
如果患者无法正常排气或排便，需要及时采取相应的措施，如肠道扩张或应用药物来促进肠道蠕动。
5.管线感染预防：为了避免肠道插管相关感染，护理人员应严格遵守无菌操作规范，定期更换和清洗插管，注意保持患者周围的清洁卫生。
6.监测肠内营养的效果：通过监测患者的相关指标，如体重、血红蛋白水平、血糖水平、肝功能和肾功能等，评估肠内营养的效果，并根据需要进行调整。
7.患者与家属教育：向患者及家属详细讲解肠内营养的相关知识，包括操作方法、注意事项和可能的并发症。
并与患者和家属密切配合，共同推进营养支持和护理工作。
总之，危重患者肠内营养的支持及护理工作需要护理人员密切关注患者的病情变化，定期调整营养方案，维持肠内管路的通畅和正确定位，注意肠功能的恢复和感染的预防，同时与患者家属密切配合，确保营养支持和护理工作的有效进行。
危重病人的肠内营养
东莞市太平人民医院 中心ICU
伍伟光
临床营养支持
CLINICAL NUTRITION
通过消化道以内或以外的各种途径 及方式为病人提供全面、充足的机体 所需的各种营养物质，以达到预防或 纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不 良的目的，同时起到增强病人对严重 创伤的耐受力，促进病人康复的作用。
营养支持的方式
肠内营养 (EN)
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠 内营养支持。
肠外营养 (PN)
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养， 或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使 用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、 肠瘘等。
肠内营养的配方要求
（一）蛋白质
1.整蛋白物质 2.水解蛋白制剂 3.结晶氨基酸制剂
（六）渗透压与 PH 值
等渗配方的渗透压与血浆相近为 280 280-mmol/远 （h），300mmol/L, 高渗 配方的渗 透压约在 400~1000 mmol /L, 远大于血浆渗透压。这类配方在 输注时， 或以全浓度低流速 25ml/h ），或以一半 浓度 50ml/h 流速开始。
机体能量储备
能量储备 主要是糖和脂肪。 蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的 组成成分。 蛋白质作为能源被消耗必然会使 器官功能受损，因此蛋白质不作为能源物质 来考虑 。 人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算 人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算 非蛋白热量
葡萄糖4kcal/g （占总热量50%~70%） 脂肪9kcal/g （占总热量30%~50%） 氨基酸4kcal/g
危重患者的肠内营养支持与护理策略
危重患者的肠内营养支持与护理策略在临床实践中，危重患者常常处于高应激状态，容易引发代谢紊乱和免疫功能障碍。
而肠道是一个非常重要的器官，不仅负责吸收营养物质，还维持肠道黏膜屏障的完整性和免疫平衡。
因此，在危重患者的护理过程中，合理的肠内营养支持与护理策略显得尤为重要。
一、肠道在危重患者中的作用肠道具有多种功能，包括消化吸收、局部防御和免疫调节等。
在危重患者中，由于创伤、手术或其他原因导致能量消耗增加和营养摄入减少，人体会出现代谢紊乱。
而恢复肠道功能对于改善这些问题至关重要。
1. 消化吸收：正常情况下，肠道负责将食物分解吸收后提供给体内细胞使用。
然而，在危重患者中由于生理或病理条件改变，肠道可能出现吸收功能障碍。
因此，通过提供适当的肠内营养支持可以维持患者的能量供应和代谢平衡。
2. 局部防御：正常情况下，肠道黏膜屏障具有防止细菌和毒素进入体内的功能。
但在危重患者中，由于创伤、感染等原因导致肠道黏膜屏障受损，细菌可以穿过黏膜进入体内引发感染。
合理的肠内营养支持可以保护黏膜屏障完整性，减少感染风险。
3. 免疫调节：肠道是人体最大的免疫器官之一，免疫细胞数量多、分布广泛。
适当的肠内营养支持可以增加免疫细胞数量和功能，在危重患者中起到免疫调节作用，增强机体对感染的抵抗力。
二、危重患者的肠内营养支持策略在危重患者中实施有效的肠内营养支持是提高治疗效果、缩短住院时间的重要手段。
以下是危重患者的肠内营养支持策略：1. 早期开始肠内喂养：对于没有严重胃肠功能障碍的危重患者，应尽早开始肠内喂养。
早期开始肠内营养可以减少组织蛋白分解、改善强直性胃扩张等不良反应，并有助于提高生活质量。
2. 选择合适的配方和途径：根据患者的具体情况选择合适的营养配方和给予途径是非常重要的。
在选择配方时，要考虑到患者能够耐受、消化吸收能力和需求等因素。
同时，选择途径时，要根据患者是否存在肠道功能障碍、禁食或禁水等情况进行评估。
3. 渐进性推进剂量：危重患者开始进行肠内营养支持后，应渐进性地推进剂量。
ICU患者的肠内营养补充方法
ICU患者的肠内营养补充方法随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（Intensive Care Unit，简称ICU）的治疗水平也在不断提高。
在ICU中，患者的生命体征和病情需要密切监测和治疗，其中包括合理的肠内营养补充。
本文将介绍ICU患者的肠内营养补充方法，从食物选择、饮食调控和饮食方法等方面进行探讨。
通过合理的肠内营养补充，可以促进ICU患者的康复和恢复。
一、食物选择在ICU中，患者的食物选择应考虑到其病情和身体状况。
通常情况下，轻、中度病情的ICU患者可以通过口服进食来摄入充足的营养。
然而，对于重症患者、手术后患者或存在肠功能障碍的患者，口服进食常常不可行。
此时，可选用肠内营养方法来满足患者的营养需求。
对于ICU患者而言，选择适合的食物非常重要。
一方面，食物应具有高能量、高蛋白、低脂的特点，以满足患者的基本营养需求。
另一方面，食物的选择还应根据患者的肠道接受程度进行调控。
常见的肠内营养食物包括流式饮食、免洗型饮食、特殊膳食等，其中流式饮食更适用于需要限制患者体积或者需要大量液体的情况。
二、饮食调控在ICU中，饮食调控是非常关键的环节。
通过合理的调控，可以保证ICU患者获得适宜的肠内营养补充。
首先，饮食调控应根据患者的病情和生理特点进行个体化的调整。
例如，对于肠功能正常的患者，可逐渐增加肠内营养的摄入量，使其适应并逐步增加肠道的功能。
另外，饮食调控还应考虑到患者的能量消耗、水平衡和电解质平衡。
在确定饮食配方时，应充分考虑患者的基础代谢率、蛋白质需求量和营养指标等因素，以确保营养的均衡和供给的充足。
此外，还需要关注患者的水平衡和电解质水平，合理控制饮食中的水分和电解质含量，以维持患者的电解质平衡和水平衡。
三、饮食方法在ICU中，肠内营养的补充可以通过多种途径实现。
常见的饮食方法包括鼻饲、直肠灌注和胃肠几点营养等。
鼻饲是把肠内营养配制液通过喉鼻饲管输送到十二指肠中，适用于需要长时间肠内营养补充的患者。
危重症患者的肠内营养支持(1)
危重症患者的肠内营养支持(1)危重症患者的肠内营养支持概述：危重症患者由于自身的代谢损伤、炎症反应以及治疗药物的影响等多种因素导致消化道吸收功能受损。
因此，为了保证患者能够获得足够的营养，必须采用有效的营养支持措施，其中肠内营养支持作为一种最适宜的方法，受到越来越多专家的关注和推崇。
一、肠内营养支持的定义、目的和适应症1.定义：指通过口服或导管置入的方法，将能够提供足够营养的混合物直接进入消化道，以保证危重患者的营养需求。
2.目的：维持正常的营养代谢，提高免疫力，减少感染和并发症的发生率。
3.适应症：（1）重症创伤、手术后患者（2）严重胰腺炎、肠梗阻等消化系统疾病患者（3）恶性肿瘤、艾滋病等慢性疾病患者二、肠内营养支持方案的制定和实施1.制定肠内营养方案：（1）根据患者的身高、体重、性别、年龄、疾病状态等具体情况考虑营养成分的配比。
（2）根据患者的肠功能、胃肠吸收情况等因素，选择合适的肠内营养配方。
2.实施肠内营养支持：（1）口服肠内营养支持：当患者能够进食时，采用口服肠内营养方式，可以减轻胃肠道不适感。
（2）导管置入肠内营养支持：当患者不能经口进食时，通过鼻胃管、空肠造口、胃造口等方法导管置入肠内营养支援能够及时有效地满足患者的营养需求。
三、肠内营养支持方案的监测与调整1.定期评估血常规、电解质、血糖等指标的变化，及时调整营养方案。
2.根据患者的体重、营养状况等综合指标进行监测，调整营养配方。
3.通过正常监测患者的营养摄入量和尿量等指标，保证肠内营养方案的有效实施。
结论：肠内营养支持作为一种有利于危重症患者康复的有效手段，必须在医护人员的正确指导和实施下得以充分落实，以提高危重症患者的康复率和生命质量。
神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略
神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略神经外科重症患者由于疾病本身以及治疗过程的影响，常常存在意识障碍、吞咽功能障碍、运动功能障碍等问题，导致营养不良和免疫功能下降。
因此，对神经外科重症患者进行合理的肠内营养喂养至关重要。
本文将结合相关文献和临床实践，探讨。
一、营养状态评估对神经外科重症患者进行营养状态评估是肠内营养喂养的基础。
评估内容包括患者的体重、身高、体质指数（BMI）、蛋白质代谢指标、营养不良的风险因素等。
此外，还需关注患者的胃肠道功能、肝肾功能、血糖水平等，以确保营养支持的合理性和安全性。
二、营养治疗目标神经外科重症患者的营养治疗目标主要包括：纠正营养不良，提高患者的体质和免疫力；维持和改善胃肠道功能，预防肠道菌群失调；减少感染和代谢并发症的风险；促进伤口愈合和神经功能恢复。
三、肠内营养治疗1. 营养液的选择：根据患者的具体情况，选择合适的肠内营养液。
常用的肠内营养液包括整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。
对于胃肠道功能良好的患者，可选择整蛋白型或短肽型营养液；对于胃肠道功能较差的患者，可选择氨基酸型营养液。
2. 营养液的输注途径：肠内营养液的输注途径包括口服、鼻饲、经皮内镜胃造瘘（PEG）等。
对于短期营养支持的患者，可选择口服或鼻饲；对于长期营养支持的患者，可选择PEG途径。
3. 营养液的输注速度和剂量：根据患者的耐受情况，逐渐增加肠内营养液的输注速度和剂量。
通常从低浓度、低剂量、慢速度开始，逐渐增加到高浓度、高剂量、快速度。
每天的营养摄入量应根据患者的能量需求和营养目标进行调整。
4. 监测和调整：在肠内营养喂养过程中，密切监测患者的胃肠道反应、血糖水平、电解质平衡等，根据患者的具体情况调整营养液的成分和输注参数。
四、肠外营养治疗在某些情况下，肠内营养喂养可能无法满足患者的营养需求。
此时，可根据患者的具体情况，选择适当的肠外营养治疗。
肠外营养治疗需注意营养液的配方、输注途径、输注速度和监测等方面，以确保营养支持的安全性和有效性。
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重症患者肠内营养如何达标
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是 高BMI／低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者
研究 作者
时间 年份
病人 滋养 vs.全量
BMI 滋养 vs. 全量
Arabi I 2011 120/120
低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
重症患者肠内营养如何达标
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人 （新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人(平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04).
菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57)
60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77)
ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)
住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67)
住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72)
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58)
重症患者肠内营养如何达标
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异
热卡When to delay EN? 蛋白 How much calories? How much proteins? Timing of protein and calorie
29.0±8.2/29.7±8.8
高 BMI
4-5
低风险
否
835±297/1299±467 57±24/59±25
重症患者肠内营养如何达标
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:
1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
intake
How to reach the targets? 额外给予C蛋o白n质c补lu充s剂io，n保s 持两组之间蛋白供给量一致
重症患者肠内营养如何达标
Arabi et al. New Engl J Med 2015
结局：两组之间死亡率没有区别
主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9%
指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg
指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg
允许性低喂养组 11 kcal/kg ／天
全量喂养组 16 kcal/kg ／天
允许性低喂养组 0.7 g/kg ／天
全量喂养组 0.7 g/kg ／天
两组都是低热量喂养（未达目标）
两组都是低蛋白质摄入（未达目标）
否
400/1300
0.3-0.4/1.0-1.2
Petros 2014
46/54
28.6±6.5/27.1±6.8
5-6
是
11.3±3.1/19.7±5.7
0.4/0.8
Charles 2015
41/42
32.9±2.0/28.1±0.9
3-4
否
982±61/1338±92
86±6/83±6
Arabi II 2015 448/446
养 (70-100%) 两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局
重症者肠内营养如何达标
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
重症患者肠内营养如何达标
28.5±7.4/28.5±8.4
Rice 2012 508/492
29.9±7.8/30.4±8.2
营养风险 平均估测 营养评分
4-5
4-5
间接测热
平均每日热量 平均每日蛋白质
(kcal)
(g/天)
是/否
滋养 vs. 全量
滋养 vs. 全量
否
1066.6±306.1 /1251.7±432.5
47.5±21.2/ 43.6±18.9
重症患者肠内营养： 如何达标
重症患者肠内营养如何达标
提纲
一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、PN：早启动 or 晚启动？ 三、怎样达标？
重症患者肠内营养如何达标
重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究
纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营
整体而言：滋养性喂养并无优势
现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势 未在高风险病人中进行验证 如果想尝试，仅用于最初72小时内 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接
受的
1
0
This content may not be amended,
重症患者肠内营养如何达标
modified or commercially exploited without prior written consent
研究者 时间
感染
滋养 vs. 全量
病死率
滋养 vs. 全量
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I 2011
Rice 2012 Petros 2014 Charles 2015 Arabi II 2015
9
Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70)
28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)
通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局
重症患者肠内营养如何达标
Critical Care2014,18:R29
726例非脓毒症ICU病人： 入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低