危重症患者的肠内营养策略
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)1. 背景介绍本文档旨在提供中国危重症患者肠内营养支持并发症防治的指南专家共识。
该共识基于2021年的最新研究和临床实践，旨在为医务人员提供简洁明了的策略，以降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
2. 肠内营养支持的重要性危重症患者常伴有肠道功能障碍，导致肠道吸收受损。
肠内营养支持能够提供充足的营养物质，维持肠道屏障功能，促进肠黏膜修复，减少感染和并发症的风险。
因此，肠内营养支持在危重症患者中具有重要的临床意义。
3. 并发症的预防与治疗为了预防和治疗肠内营养支持中的并发症，我们提出以下简单的策略：- 选择适当的肠内营养配方：根据患者的特殊需要选择合适的肠内营养配方，包括高蛋白、高能量和适当的微量元素。
- 逐步推进营养支持：开始时逐渐增加肠内营养的剂量和速度，以减少肠道不适和排异反应。
- 监测肠内营养的效果：定期评估患者的营养状态和肠功能，并根据需要调整肠内营养支持方案。
- 预防感染：加强感染控制措施，包括手卫生、患者隔离和无菌操作，以减少感染的风险。
- 管理并发症：对于常见的并发症，如腹胀、腹泻和呕吐，及时采取相应的治疗措施，以提高患者的舒适度和治疗效果。
4. 共识的局限性和应用范围本专家共识是基于当前的研究和临床实践，但也存在一些局限性。
由于危重症患者的个体差异和疾病特点，特定情况下的治疗策略可能需要进一步的个体化。
此外，本共识适用于中国的危重症患者，其他地区的医疗机构在应用时应考虑本地的实际情况。
5. 结论中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)提供了简洁明了的策略，旨在降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
医务人员在实施肠内营养支持时应遵循本共识的指导，并根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识课件
为了提高临床医生对急诊危重症患者肠内营养治疗的认知 和技能，我们需要加强相关的培训和教育，培养更多的专 业人才，为患者提供更好的医疗服务。
THANKS
谢谢您的观看
结果解读
根据数据分析结果，解读肠内营 养治疗对患者的影响，并找出可 能存在的问题和不足。
改进措施和建议
优化肠内营养配方
根据患者具体情况和营养需求 ，调整肠内营养配方，提高营 养素的吸收率和利用度。
加强肠内营养输注管理
确保肠内营养输注的准确性和 安全性，避免并发症的发生。
提高医护人员对肠内营养 治疗的认知
推动急诊医学发展
急诊危重症患者的肠内营养治疗是急诊医学领域的重要内容，本次共识的发布将进一步推动急诊医学的发展，提高我 国急诊医学的整体水平。
促进多学科合作
急诊危重症患者的肠内营养治疗需要多学科的协作，包括急诊科、营养科、重症医学科等。本次共识的 发布将促进不同学科之间的合作，提高多学科协作的治疗效果。
指南的主要内容
适
明确急诊危重症患者肠
应
内营养治疗的适应症和
症
禁忌症，指导临床医生
与
正确判断患者是否需要
禁
接受肠内营养治疗。
忌
症
详细介绍不同肠内营养 支持途径的优缺点，为 临床医生提供合理的选
择建议。
营
养
针对不同病情和营养需
支
求的患者，提供个性化
持 途
的营养剂选择和配制方
径
案。
与
选
择 剂
量
指导临床医生根据患者
疗。
肠内营养治疗规范逐步建立
02
医院和科室逐渐建立和完善肠内营养治疗的规范和流程。
肠内营养治疗设备和技术的进步
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略在重症监护室内治疗的患者，其首选的营养支持方式是胃肠道给予营养，而这种方式下产生的肠内营养不耐受也属于一种并发症，在ICU治疗患者，发生肠内营养不耐受的几率为41.27-73.6%。
临床中，ICU护士给予患者实施肠内营养的过程十分关键，同时也能评估患者发生肠内营养不耐受的几率，从而有效采取针对措施，提高患者的生存质量。
肠内营养喂养不耐受相关因素疾病因素。
《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的评估项目中，关于患者病情程度的指标包括格拉斯哥评分、急性生理和慢性健康评分以及多器官功能障碍综合征等。
这些评估项目在患者病情发展过程中有着十分重要的预示作用，患者病情越严重，并且出现一系列的应激反应，不仅会引起神经、体液放面的改变，同时也会造成腹腔内脏器供血血管的收缩，造成胃肠道粘膜缺血，影响了胃肠道的正常功能。
机体出现应激反应，体内激素水平也会出现异常，患者胃液的合成和分泌会受到影响，导致低蛋白血症、胃肠粘膜水肿的情况出现。
药物因素。
在ICU中，镇静类药物的使用频率较高，其中非神经性疼痛患者首选阿片类药物进行镇痛，此类药物包括苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定等，这些药物在进入人体后，会直接抑制胃肠道兴奋性神经递质的释放，影响胃肠道正常蠕动。
机械通气。
使用机械通气治疗频率较高，对于此类患者来说，长期机械通气会导致患者胸腔内压力升高，尤其是采取呼气末正压通气患者，其心输出量就会减少，肠系膜动脉供血不足会严重影响胃肠道的功能。
另一方面，长期机械通气也会损伤患者食管括约肌功能，导致胃食管反流病的发生。
肠内营养制剂。
ICU患者肠内营养所受影响因素较多，包括制剂温度，输注速度，渗透浓度等等。
有学者研究报告指出，肠内营养制剂污染和管道污染比较严重，操作台面污染也会导致腹泻发生，护理人员在为患者实施肠内营养时，首先要注意肠内营养制剂的无菌操作方法，要遵循循证护理方式进行喂养，提高其耐受性。
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)该专家共识旨在提供给临床医生和护士一份关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南。
以下是该共识的要点：背景危重病患者常常需要通过肠内营养扶持来维持营养平衡。
然而，肠内营养扶持也可能引发一系列并发症。
为了提高危重病患者的康复率和生存率，我们需要在肠内营养扶持过程中预防和处理这些并发症。
预防与处理1. 肠内营养扶持前的评估：在给予危重病患者肠内营养扶持之前，应对患者进行全面评估，包括营养状况、消化功能、肠道通透性等方面的评估。
2. 营养支持配方的选择：根据患者的特殊情况选择合适的营养支持配方，例如高蛋白配方、高能量配方等。
3. 营养支持的监测与调整：定期监测患者的生化指标、体重等，根据监测结果及时调整营养支持方案。
4. 肠内营养管道的选择：根据患者的具体情况选择合适的肠内营养管道，例如胃管、空肠管等。
5. 营养支持的适应症和禁忌症：明确肠内营养扶持的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
6. 肠内营养并发症的预防与处理：包括但不限于腹泻、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等，并发症的预防和处理应根据患者的具体情况采取相应的措施。
7. 多学科团队的合作：危重病患者的肠内营养扶持需要多学科团队的协作，包括临床医生、护士、营养师等。
结论该专家共识提供了关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南，帮助临床医生和护士提高危重病患者的康复率和生存率。
在实施肠内营养扶持时，应根据患者的具体情况采取相应的预防和处理措施，并进行定期监测和调整。
(注：本文档内容仅为参考，具体操作应根据临床情况和医疗团队的判断进行。
)。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
针对这些问题，需要制定更加完善的操作规范和流程，加 强专业护理人员的培训，提高患者的治疗效果。
急诊危重症患者肠内营养治疗进展
01
近年来，随着医学技术的不断进步，急诊危重症患者肠内营养 治疗也取得了长足的进展。
通过质量持续改进方法，如PDCA循环等，不断完善 和优化肠内营养治疗方案。
提高患者及家属的满意度和依从性，鼓励其参与肠内 营养治疗质量控制工作。
06
结论
共识主要观点总结
介绍了急诊危重症患者肠内营养治疗的重要性和必要 性
探讨了急诊危重症患者肠内营养治疗中应注意的问题 和建议
阐述了急诊危重症患者肠内营养治疗的基本原则和实 施方案
维持血糖稳定
避免因应激性高血糖引起的胰岛素抵抗和代谢紊 乱。
减轻炎症反应
通过减少肠道细菌易位和减轻全身炎症反应，降 低脓毒症发生率。
急诊危重症患者肠内营养治疗特殊策略
早期肠内营养
在入院24小时内开始早期肠内营养，有助于改善患者的免疫功 能。
免疫肠内营养
在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等免疫调节成分 ，以增强患者的免疫力。
患者疾病类型、严重程度以及病 程长短。
肠内营养治疗期间监测指标，如 血糖、电解质、肝肾功能等。
患者年龄、性别、体重等基本信 息。
肠内营养治疗开始时间、途径及 速度。
肠内营养治疗剂的选择及调整方 案。
急诊危重症患者肠内营养治疗质量控制策略
建立完善的肠内营养治疗操作规范及流程，包括患者 评估、治疗方案制定、实施及监测。
在肠内营养过程中，要关注患者的液体平衡和电解质平衡，防止发生水、电解质紊乱。
危重症患者肠内营养治疗的实施
肠内营养治疗的实施
营养制剂以10~20ml/h速度注入。 根据患者耐受情况每4~12h调整一次，每小时可
增加20ml，直至患者能够耐受的目标速率。
肠内营养治疗的剂量
肠内营养的目标速率为全天过程中为提供患者营 养所需营养制剂的每小时容量。
肠内营养不适当的停用或剂量不足导致半数危重 症患者的肠内营养不能满足能量需求。
要根据患者的年龄、液体 平衡和容量负荷行个体化治疗。
肠内营养制剂
完整营养素（多聚体） 水解营养素（单聚体/低聚体）
肠内营养制剂
完整营养素（多聚体）分为两种 1.等渗透压，部分含有纤维素，能量1kcal/ml。 2.高渗透压，能量1.2~2kcal/ml，含水较少，适
用于限制液体的患者。
肠内营养制剂
谷氨酰胺
肠内营养制剂—益生菌
胃肠道正常菌群对人体是有益的。 益生菌是活的、非致病微生物，包括乳酸杆菌属
和双歧杆菌属。
乳酸杆菌
双歧杆菌
肠内营养制剂—益生菌
益生菌的作用在于补充机体的肠道菌群，以支持 胃肠道和免疫功能。
应用益生菌治疗通常仅限于危重症患者肠道管理。 少数肠内营养制剂含有低剂量的益生菌，但大多
者的能量配比及注入途径。
肠内营养制剂
一般情况下，危重症患者每日需要能量 25~30kcal/kg/d 。
患者个体的具体能量需要随患者的临床状态变化 而变化。
肠内营养制剂—营养素
危重症患者营养素剂量通常推荐： 能量：25~30kcal/kg/d 蛋白质：1.5~2g/kg/d 糖类：4~5g/kg/d 脂质：≦1g/kg/d 液体量：25~35ml/kg/d
肠内营养治疗途径的选择
直肠危重症患者胃排空不良时可以经小肠给予肠 内营养。
2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识共识制定前期，在全国范围内进行了〃急诊危重患者肠内营养(entera1nutrition,EN)治疗医护知、信、行现状〃调查，结果显示急诊医护人员对急诊危重症患者首选EN治疗方面认识一致、接受度高,但是在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。
基于此，在多位专家共同努力下，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。
中华医学会急诊医学专业委员会组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》。
本共识采用De1phi调查法,经所有参加共识制定的成员对每项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。
1急诊危重症患者营养风险筛查【推荐意见1]对滞留急诊＞48h的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritiona1riskscreening,NRS)-2002进行营养风险评估。
NRS-2002≥3分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。
【推荐意见2]对入住急诊重症监护病房(emergencyintensivecareunitEICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritiona1riskincritica11yi11,NUTRIC)评分行营养风险评估。
NUTRIC评分≥6分或者改良版NUTRIC评分≥5分提示存在高营养风险,建议营养治疗。
急性感染/应激/损伤后的急危重症患者的病程分为：急性早期、急性晚期和急性后期。
急性早期阶段为第1~2天，表现为分解代谢突出。
急性晚期阶段为第3~7天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解。
急性早、晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗；肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应。
急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症-分解代谢综合征。
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结一、本文概述危重症患者常常面临营养摄入不足的问题，而肠内营养（EN）作为一种重要的营养支持手段，在保障患者营养需求、促进疾病康复方面发挥着关键作用。
在实际的临床实践中，危重症患者肠内营养不耐受（ENI）的发生率较高，这不仅影响了营养支持的效果，还可能增加患者的并发症风险和死亡率。
针对危重症患者肠内营养不耐受的问题，进行预防和管理显得尤为重要。
本文旨在通过系统综述现有的研究证据，总结危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳实践策略。
我们将重点关注肠内营养不耐受的定义、发生率、影响因素、预防策略以及管理措施等方面的研究进展，以期为临床医生和护理人员提供科学、有效的指导，降低危重症患者肠内营养不耐受的发生率，提高患者的营养支持效果和整体预后。
在接下来的部分中，我们将详细阐述本文的研究方法、结果和讨论，以期为危重症患者肠内营养不耐受的预防和管理提供全面、深入的认识和解决方案。
二、肠内营养不耐受的原因分析危重症患者肠内营养不耐受是一个复杂的问题，涉及多种因素。
危重症患者的生理状态常处于应激状态，这可能导致胃肠道功能受损。
例如，重症胰腺炎、重症颅脑损伤等危重疾病可能导致胃肠道缺血、缺氧和再灌注损伤，进而影响胃肠道的蠕动和分泌功能。
这些生理变化可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
危重症患者常常需要接受多种药物治疗，这些药物可能对胃肠道产生副作用，如抗生素可能导致肠道菌群失调，进而引发腹泻等症状。
镇痛药物和镇静药物可能影响患者的意识和胃肠蠕动，导致肠内营养不耐受。
肠内营养制剂的类型和输注方式也可能影响患者的耐受性。
例如，高渗性制剂可能导致肠壁水肿和腹泻，而输注速度过快可能增加胃肠道负担，导致不耐受。
在选择肠内营养制剂和输注方式时，需要充分考虑患者的具体情况和需求。
危重症患者可能存在营养不良、免疫功能低下等问题，这些问题可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
营养不良可能导致胃肠道黏膜萎缩和功能障碍，而免疫功能低下可能增加感染的风险，进而引发腹泻等不耐受症状。
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肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
• 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 • 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 • 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障 碍
和衰竭的发生。
肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
• 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 • 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收
8天
〈2.0g/L
营养不良与危重病人并发症
总的并发症发生率 ARDS 肾功能衰竭 感染 褥疮
p = 0.0001 p = 0.001 p = 0.0001 p = 0.027 p = 0.009
营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率
营养不良和预后不良呈正相关
▪ ICU病人前瞻性研究
(n=129):
手段
营养支持是重要的手段之一。
胃肠功能的概念
欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 ——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、 内分泌等多种治疗途径。
危重症患者的肠内营养策略
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
重症医学与营养支持关系密切
重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间 定义
对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进 行全面的支持和综合治疗的学科。
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。
营养不良营养在不良在IICCU患U者中患的发者生率 中常见
~40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可 达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
肠内营养的适应症
•经口摄食不能、不足或禁忌者； •营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 • 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； •胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 • 道疾病、胰腺疾病等； •其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 • 的患者等。
肠内营养的禁忌症
• 肠梗阻 • 严重腹腔感染 • 肠道缺血 • 严重腹胀或腹腔间室综合征 • 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建
营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能， 首选肠内营养!
出 了 才 入？
营养支持的治疗原则
重症病人肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6） • 肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的 48~72小时内逐渐达标。 • 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保 证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 • 在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 • 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有 误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂 养。
▪ 营养状况（通过对白蛋白、 身高/体重比的评价）
57%
43%
营养状况良好 营养不良
55% 40%
31% 20%
并发症 未出院(四月以后)
营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时 间
肠内营养对于危重症患者-天大的事？
• 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性， 降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓 腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 • 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠 内—活于肠道。 • 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗 感染的重要手段之一。
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
• 神经内分泌： 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
营养状态评价及营养不良
•目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”
• 临床上常常结合病史和体征进行判断
体重BW）
体重指数(BMI)
肱三头肌皮褶厚度（TSF）
生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋
白
半衰期
营养不良判定
白蛋白
20天
〈35g/L
前白蛋白
1~2天
〈0.2g/L
转铁蛋白
议暂时停用。
如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要 无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠 没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降 低速度
EN途径 —经鼻胃管
• 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口 腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。 • 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围 较宽，感染并发率低。 • 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动 功能障碍时应避免使用。 • 长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。
缩，增加门静脉系统血流。 • 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等
并发症。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养