危重症患者的肠内营养支持
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
肠内营养支持.
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
肠内营养，尽早使用！
肠内营养的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98
28%
利于早期肠内营养
利于延迟肠内营养
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性 感染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
生存 感染并发症
-0.6% -8%
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)该专家共识旨在提供给临床医生和护士一份关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南。
以下是该共识的要点：背景危重病患者常常需要通过肠内营养扶持来维持营养平衡。
然而，肠内营养扶持也可能引发一系列并发症。
为了提高危重病患者的康复率和生存率，我们需要在肠内营养扶持过程中预防和处理这些并发症。
预防与处理1. 肠内营养扶持前的评估：在给予危重病患者肠内营养扶持之前，应对患者进行全面评估，包括营养状况、消化功能、肠道通透性等方面的评估。
2. 营养支持配方的选择：根据患者的特殊情况选择合适的营养支持配方，例如高蛋白配方、高能量配方等。
3. 营养支持的监测与调整：定期监测患者的生化指标、体重等，根据监测结果及时调整营养支持方案。
4. 肠内营养管道的选择：根据患者的具体情况选择合适的肠内营养管道，例如胃管、空肠管等。
5. 营养支持的适应症和禁忌症：明确肠内营养扶持的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
6. 肠内营养并发症的预防与处理：包括但不限于腹泻、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等，并发症的预防和处理应根据患者的具体情况采取相应的措施。
7. 多学科团队的合作：危重病患者的肠内营养扶持需要多学科团队的协作，包括临床医生、护士、营养师等。
结论该专家共识提供了关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南，帮助临床医生和护士提高危重病患者的康复率和生存率。
在实施肠内营养扶持时，应根据患者的具体情况采取相应的预防和处理措施，并进行定期监测和调整。
(注：本文档内容仅为参考，具体操作应根据临床情况和医疗团队的判断进行。
)。
2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识共识制定前期，在全国范围内进行了〃急诊危重患者肠内营养(entera1nutrition,EN)治疗医护知、信、行现状〃调查，结果显示急诊医护人员对急诊危重症患者首选EN治疗方面认识一致、接受度高,但是在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。
基于此，在多位专家共同努力下，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。
中华医学会急诊医学专业委员会组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》。
本共识采用De1phi调查法,经所有参加共识制定的成员对每项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。
1急诊危重症患者营养风险筛查【推荐意见1]对滞留急诊＞48h的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritiona1riskscreening,NRS)-2002进行营养风险评估。
NRS-2002≥3分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。
【推荐意见2]对入住急诊重症监护病房(emergencyintensivecareunitEICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritiona1riskincritica11yi11,NUTRIC)评分行营养风险评估。
NUTRIC评分≥6分或者改良版NUTRIC评分≥5分提示存在高营养风险,建议营养治疗。
急性感染/应激/损伤后的急危重症患者的病程分为：急性早期、急性晚期和急性后期。
急性早期阶段为第1~2天，表现为分解代谢突出。
急性晚期阶段为第3~7天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解。
急性早、晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗；肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应。
急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症-分解代谢综合征。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结一、本文概述危重症患者常常面临营养摄入不足的问题，而肠内营养（EN）作为一种重要的营养支持手段，在保障患者营养需求、促进疾病康复方面发挥着关键作用。
在实际的临床实践中，危重症患者肠内营养不耐受（ENI）的发生率较高，这不仅影响了营养支持的效果，还可能增加患者的并发症风险和死亡率。
针对危重症患者肠内营养不耐受的问题，进行预防和管理显得尤为重要。
本文旨在通过系统综述现有的研究证据，总结危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳实践策略。
我们将重点关注肠内营养不耐受的定义、发生率、影响因素、预防策略以及管理措施等方面的研究进展，以期为临床医生和护理人员提供科学、有效的指导，降低危重症患者肠内营养不耐受的发生率，提高患者的营养支持效果和整体预后。
在接下来的部分中，我们将详细阐述本文的研究方法、结果和讨论，以期为危重症患者肠内营养不耐受的预防和管理提供全面、深入的认识和解决方案。
二、肠内营养不耐受的原因分析危重症患者肠内营养不耐受是一个复杂的问题，涉及多种因素。
危重症患者的生理状态常处于应激状态，这可能导致胃肠道功能受损。
例如，重症胰腺炎、重症颅脑损伤等危重疾病可能导致胃肠道缺血、缺氧和再灌注损伤，进而影响胃肠道的蠕动和分泌功能。
这些生理变化可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
危重症患者常常需要接受多种药物治疗，这些药物可能对胃肠道产生副作用，如抗生素可能导致肠道菌群失调，进而引发腹泻等症状。
镇痛药物和镇静药物可能影响患者的意识和胃肠蠕动，导致肠内营养不耐受。
肠内营养制剂的类型和输注方式也可能影响患者的耐受性。
例如，高渗性制剂可能导致肠壁水肿和腹泻，而输注速度过快可能增加胃肠道负担，导致不耐受。
在选择肠内营养制剂和输注方式时，需要充分考虑患者的具体情况和需求。
危重症患者可能存在营养不良、免疫功能低下等问题，这些问题可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
营养不良可能导致胃肠道黏膜萎缩和功能障碍，而免疫功能低下可能增加感染的风险，进而引发腹泻等不耐受症状。
危重病人肠内营养耐受性的分级及管理
现在是2页\一共有42页\编辑于星期三
危重病人为什么要进行营养支持
●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍
●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
measurement by 13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.
现在是6页\一共有42页\编辑于星期三
喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等 经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差
现在是11页\一共有42页\编辑于星期三
肠内营养耐受性的分级管理
指标一：呕吐
●严重度：发生
●定义： ＞1次/ 12h ●处理：
检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；
现在是12页\一共有42页\编辑于星期三
开始肠外营养
管道护理
＆危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：
θ胃管固定不牢固；
θ恶心、呕吐时吐出；
θ剧烈频繁咳嗽时咳出； θ体位变更；
＆将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；
＆对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，
定时观察血供等情况；
＆胃管局部应妥善固定；
中国危重病患者肠内营养辅助并发症防控专家共识(2021版)
中国危重病患者肠内营养辅助并发症防控专家共识(2021版)中国危重病患者肠内营养辅助并发症防控专家共识（2021版）一、背景与目的背景危重病患者因疾病本身或治疗措施常常导致营养不良，影响病情恢复及预后。
肠内营养作为首选的营养支持方式，在危重病患者的治疗中发挥着重要作用。
然而，肠内营养的实施过程中可能出现多种并发症，如喂养管相关的并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症等，这些并发症不仅影响肠内营养的顺利进行，也可能加重患者的病情。
目的本共识旨在结合我国危重病患者肠内营养的实际情况，提供关于并发症防控的专家意见，以期提高肠内营养的安全性，改善患者的预后。
二、肠内营养的基本原则与适应症基本原则1. 营养评估：在开始肠内营养前，应全面评估患者的营养状况，包括营养风险的评估、营养需求的计算等。
2. 喂养途径：根据患者的情况选择合适的喂养途径，包括经口喂养、经鼻胃管喂养、经鼻肠管喂养等。
3. 营养配方：根据患者的营养需求、疾病特点及代谢状况选择合适的营养配方。
4. 喂养速度：开始时应缓慢增加喂养速度，以避免不耐受现象。
5. 监测与评估：在肠内营养过程中，应定期监测患者的营养状况、喂养耐受情况及并发症的发生。
适应症1. 营养不良或存在营养风险的患者。
2. 胃肠道功能尚可，但无法正常经口进食的患者。
3. 需要营养支持以促进病情恢复的患者。
三、并发症的防控策略喂养管相关的并发症1. 预防喂养管脱落：妥善固定喂养管，避免过度牵拉。
2. 预防喂养管堵塞：定期冲洗喂养管，避免喂养过程中突然停止。
3. 预防喂养管误吸：抬高床头，避免喂养时患者处于半卧位。
胃肠道并发症1. 预防呕吐、腹泻：缓慢增加喂养速度，避免过快过多喂养。
2. 预防胃潴留：定期监测胃残留量，根据残留量调整喂养速度和量。
3. 预防肠道感染：加强肠道消毒，避免交叉感染。
代谢性并发症1. 预防高血糖：控制喂养速度，避免过量喂养。
2. 预防低血糖：加强血糖监测，及时调整营养配方。
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展摘要：在临床上，重症急性胰腺炎属于一种发病率较高的疾病，在发作时往往会导致病人体内高分解代谢，伴随代谢功能紊乱，还会由于全身炎性反应而损害到机体多脏器功能，进而致使病人出现糖耐量降低、糖异生增加、糖利用率低下等问题，甚至出现低蛋白血症和负氮平衡，且出现不同程度的营养不良，最终危及到病人的生命安全。
随着医疗技术水平的不断提高，早期肠内营养支持逐步广泛应用到重症急性胰腺炎治疗中，大量临床实践也证明：目前对于重症急性胰腺炎的治疗，除了采用科学合理的药物治疗以外，还需给予早期肠内营养支持护理措施，以从根本上提高病人的身体素质和抗病能力，降低病死率，减少并发症的发生率，获得更加理想的临床疗效，促进病人的康复。
基于此，本文对重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展进行综述，为一线临床工作提供理论参考。
关键词：肠内营养支持；重症急性胰腺炎；护理进展1.重症急性胰腺炎发病机制针对重症急性胰腺炎而言，肠道细菌移位、炎性因子反应、胰酶自身消化及氧化应激反应等均是引发该疾病的关键因素。
目前临床证明：重症急性胰腺炎的肠道菌群移位会引发肠源性感染，并损害到肠黏膜屏障功能。
肠道是人体最大的细菌库，正常情况下肠道屏障会对肠道菌群进行阻隔，使之难以突破黏膜移位进入到肠外组织。
当患上重症急性胰腺炎时，人体中的肠壁血液灌注会减少，损害肠道运动功能，致使细菌大量生长，引发肠黏膜缺血再灌注，造成其通透性增高，降低人体免疫力，在这些机制的综合作用下，将会致使肠道内的毒素和菌群通过淋巴系统、血液循环、胆道与胰胆管逆行感染、直接进入腹腔等途径而出现移位情况，对已经活化的巨噬细胞产生刺激，进而出现过量的炎性因子，再次损害到胰腺等脏器，造成胰腺组织二次感染，造成全身炎症反应综合征，甚至造成多脏器功能衰竭[1]。
2.肠内营养支持的相关理论依据2.1肠道屏蔽在当代临床医学中，肠道屏蔽涉及到机械屏蔽、免疫屏蔽、生物屏蔽三类。
肠内营养支持
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期 的营养治疗所纠正
营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染 相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到 有效控制情况下，营养支持很难有效实施
非要素膳特点
➢ 以整蛋白质和蛋白质游离物为氮源的肠内营制 剂。
➢ 残渣多，刺激性大，对病人的消化道功能要求 较高。其渗透压为300~450mmol/L,口感较 好，口服或管饲均可，使用方便。
➢ 适用于消化道吸收功能正常者需纠正和预防营 养不良时。
肠内营养的供给方法
连续灌注法:在喂注泵控制下，24h连续匀速
床旁盲插置管
导管通过幽门进入肠道判断方法 1、抽：颜色：金黄色；PH值： PH>7在肠
腔（制酸剂干扰）；pH<5提示胃内。
2、听：比较不同部位气过水声：左上腹闻及
管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦； 右上腹 音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指 肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左下腹。
3、感：回抽时阻力大
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
危重患者的营养支持PPT课件
肠外营养实施策略
营养液配制
根据患者的营养需求和病情配制合适 的肠外营养液，包括葡萄糖、氨基酸
、脂肪乳等。
剂量与速度
根据患者情况和营养液成分逐步增加 肠外营养液的剂量和输注速度，避免
过快引起不良反应。
输注途径
选择中心静脉或周围静脉途径输注肠 外营养液，需根据患者情况和营养液 渗透压选择合适的途径。
监测与评估
脏器功能损害
如肝功能损害、肾功能损害等。预防措施包括选择合适的营养液配方、控制营养液的量和 速度等。处理措施包括停止肠外营养、使用保肝保肾药物等。
监测与调整方案
营养状况监测
包括体重、皮褶厚度、上臂肌围等指 标。通过定期监测这些指标，可以评 估患者的营养状况，及时调整营养支
持方案。
胃肠道功能监测
包括观察患者的胃肠道症状、听诊肠 鸣音等。通过监测胃肠道功能，可以 及时发现胃肠道并发症，采取相应的
儿科患者营养支持特点
生长发育快
儿科患者的生长发育速度较快，对营 养物质的需求量较大，尤其是蛋白质 、矿物质和维生素等。
免疫功能不完善
儿科患者的免疫功能相对不完善，容 易感染病菌，营养支持时应注重提高 患者的免疫力，增加抗感染能力。
消化系统不成熟
儿科患者的消化系统相对不成熟，容 易出现消化不良、吸收不良等问题， 因此应选择易于消化、吸收的营养物 质，并适当增加喂养次数。
老年患者的代谢率相对较低，因 此营养支持时应适当降低热量和 蛋白质的供给量，避免过度负担
。
消化功能减弱
老年患者常常伴有消化功能减弱， 容易出现消化不良、吸收不良等问 题，因此应选择易于消化、吸收的 营养物质。
慢性疾病多
老年患者常常患有多种慢性疾病， 如心血管疾病、糖尿病等，营养支 持时应考虑这些疾病的影响，制定 个性化的营养方案。