危重症患者的肠内营养策略
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)1. 背景介绍本文档旨在提供中国危重症患者肠内营养支持并发症防治的指南专家共识。
该共识基于2021年的最新研究和临床实践，旨在为医务人员提供简洁明了的策略，以降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
2. 肠内营养支持的重要性危重症患者常伴有肠道功能障碍，导致肠道吸收受损。
肠内营养支持能够提供充足的营养物质，维持肠道屏障功能，促进肠黏膜修复，减少感染和并发症的风险。
因此，肠内营养支持在危重症患者中具有重要的临床意义。
3. 并发症的预防与治疗为了预防和治疗肠内营养支持中的并发症，我们提出以下简单的策略：- 选择适当的肠内营养配方：根据患者的特殊需要选择合适的肠内营养配方，包括高蛋白、高能量和适当的微量元素。
- 逐步推进营养支持：开始时逐渐增加肠内营养的剂量和速度，以减少肠道不适和排异反应。
- 监测肠内营养的效果：定期评估患者的营养状态和肠功能，并根据需要调整肠内营养支持方案。
- 预防感染：加强感染控制措施，包括手卫生、患者隔离和无菌操作，以减少感染的风险。
- 管理并发症：对于常见的并发症，如腹胀、腹泻和呕吐，及时采取相应的治疗措施，以提高患者的舒适度和治疗效果。
4. 共识的局限性和应用范围本专家共识是基于当前的研究和临床实践，但也存在一些局限性。
由于危重症患者的个体差异和疾病特点，特定情况下的治疗策略可能需要进一步的个体化。
此外，本共识适用于中国的危重症患者，其他地区的医疗机构在应用时应考虑本地的实际情况。
5. 结论中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)提供了简洁明了的策略，旨在降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
医务人员在实施肠内营养支持时应遵循本共识的指导，并根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
危重症儿童的肠内营养治疗ppt课件
肠内营养治疗能够提供足够的能 量和营养素，满足危重症儿童的 代谢需求，维持肠道功能和免疫 状态，促进康复。
肠内营养治疗的目标与原则
目标
提供足够的能量和营养素，改善患儿 的营养状况，维持肠道功能和免疫状 态，促进康复。
原则
根据患儿的病情和营养需求，选择合 适的肠内营养制剂，逐步建立喂养方 案，并密切监测患儿的反应和营养指 标。
肠内营养治疗的适用范围
适用范围
适用于危重症儿童，如严重感染、创伤、烧伤、休克等情况下出现营养不良、 肠道功能受损或无法进食的情况。
不适用范围
对于肠道功能衰竭、严重腹腔感染、肠道出血等患儿，需谨慎使用或暂停肠内 营养治疗。
02 危重症儿童肠内营养治疗 的方法与技术
喂养途径与工具
喂养途径
经口喂养、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。
特殊配方
针对危重症患儿的营养需求，开发出富含免疫营养成分、低糖、低脂肪等特殊配方的肠内营养制剂。
新型制剂
研究新型的肠内营养制剂，如添加益生菌、益生元等，以提高患儿的肠道免疫力和营养吸收能力。
肠内营养治疗在危重症患儿中的研究进展
临床研究
开展多中心临床研究，评估肠内营养 治疗在危重症患儿中的疗效和安全性， 为临床实践提供依据。
肠内营养的输注方式与速度
输注方式
连续输注、间歇输注等。
输注速度
根据患儿的耐受程度和营养需求调整输注速度，开始时速度宜慢，逐渐增加。
肠内营养的监测与评估
体重估营养状况。
实验室检查
定期检查血常规、肝肾功能等指标，评估患儿的营养状态和代谢状 况。
并发症监测
新技术的应用
借助现代科技手段，如人工智能、大 数据等，对肠内营养治疗过程进行实 时监测和优化，提高治疗效果。
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略在重症监护室内治疗的患者，其首选的营养支持方式是胃肠道给予营养，而这种方式下产生的肠内营养不耐受也属于一种并发症，在ICU治疗患者，发生肠内营养不耐受的几率为41.27-73.6%。
临床中，ICU护士给予患者实施肠内营养的过程十分关键，同时也能评估患者发生肠内营养不耐受的几率，从而有效采取针对措施，提高患者的生存质量。
肠内营养喂养不耐受相关因素疾病因素。
《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的评估项目中，关于患者病情程度的指标包括格拉斯哥评分、急性生理和慢性健康评分以及多器官功能障碍综合征等。
这些评估项目在患者病情发展过程中有着十分重要的预示作用，患者病情越严重，并且出现一系列的应激反应，不仅会引起神经、体液放面的改变，同时也会造成腹腔内脏器供血血管的收缩，造成胃肠道粘膜缺血，影响了胃肠道的正常功能。
机体出现应激反应，体内激素水平也会出现异常，患者胃液的合成和分泌会受到影响，导致低蛋白血症、胃肠粘膜水肿的情况出现。
药物因素。
在ICU中，镇静类药物的使用频率较高，其中非神经性疼痛患者首选阿片类药物进行镇痛，此类药物包括苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定等，这些药物在进入人体后，会直接抑制胃肠道兴奋性神经递质的释放，影响胃肠道正常蠕动。
机械通气。
使用机械通气治疗频率较高，对于此类患者来说，长期机械通气会导致患者胸腔内压力升高，尤其是采取呼气末正压通气患者，其心输出量就会减少，肠系膜动脉供血不足会严重影响胃肠道的功能。
另一方面，长期机械通气也会损伤患者食管括约肌功能，导致胃食管反流病的发生。
肠内营养制剂。
ICU患者肠内营养所受影响因素较多，包括制剂温度，输注速度，渗透浓度等等。
有学者研究报告指出，肠内营养制剂污染和管道污染比较严重，操作台面污染也会导致腹泻发生，护理人员在为患者实施肠内营养时，首先要注意肠内营养制剂的无菌操作方法，要遵循循证护理方式进行喂养，提高其耐受性。
危重症患者的肠内营养策略
肠内营养的管饲喂养途径选择 管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口
否 胃造口术
是 空肠造口术
管饲营养的投给方式
肠内营养支持应尽早开始
• 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。 • 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者
预后 • 重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。--预后极差
肠内营养最少给多少？
• 如果有20%经肠营养即可达到口服 饮食的左右效果。 •危重症患者肠内营养的作用： 药理作用>营养支持作用。 • 500ml就行。--维持接近正常肠粘膜 屏障完整
瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度
序贯肠内营养治疗(SENT)
根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者
首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。
胃肠道并发症处理
一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重 新开始。 预防： • 稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可 从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% • 滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如 50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输 注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。
中国危重病患者肠内营养援助并发症策略专家共识(2021版)
中国危重病患者肠内营养援助并发症策略专家共识(2021版)背景随着医学技术的进步和人口老龄化的加剧，危重病患者的数量逐渐增加。
肠内营养援助作为一种有效的治疗手段，在危重病患者中得到广泛应用。
然而，肠内营养援助也存在一定的并发症风险，因此制定相应的策略专家共识对于提高治疗效果和减少并发症具有重要意义。
目标本专家共识的目标是：1. 总结中国危重病患者肠内营养援助中常见的并发症；2. 提出针对这些并发症的策略和建议，以降低并发症的发生率；3. 为临床医生提供指导，帮助他们更好地管理危重病患者的肠内营养援助。
方法本专家共识的制定采用了以下方法：1. 收集国内外相关研究文献，包括临床试验、系统评价和专家共识等；2. 组织专家小组，包括肠内营养援助领域的临床医生、营养学家和药学家等；3. 通过专家讨论和共识达成的方式，最终确定策略和建议。
结果本专家共识根据不同的并发症类型，提出了以下策略和建议：1. 腹泻- 评估患者的腹泻病因，包括感染、药物和肠道功能等；- 根据腹泻的程度和原因，调整肠内营养配方中的成分和浓度；- 给予适量的水分补充，并加强监测。
2. 肠梗阻- 在开始肠内营养援助前，评估患者是否存在肠梗阻的风险；- 对于已经发生肠梗阻的患者，暂停或调整肠内营养援助，必要时考虑手术干预。
3. 肠道定植- 根据患者的肠道定植情况，选择合适的预防性抗生素使用策略；- 加强临床监测，及时发现和处理肠道定植相关的并发症。
4. 营养不良- 对于存在营养不良的患者，根据其营养状况和需要，调整肠内营养配方的能量和成分；- 加强营养评估和监测，定期评估患者的营养状况。
结论本专家共识提供了针对中国危重病患者肠内营养援助并发症的策略和建议。
临床医生可以根据患者的具体情况，采取相应的措施，以降低并发症的发生率，提高治疗效果。
同时，还需要进一步开展研究，完善并更新这些策略和建议，以适应不断变化的临床实践和科学进展。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
针对这些问题，需要制定更加完善的操作规范和流程，加 强专业护理人员的培训，提高患者的治疗效果。
急诊危重症患者肠内营养治疗进展
01
近年来，随着医学技术的不断进步，急诊危重症患者肠内营养 治疗也取得了长足的进展。
通过质量持续改进方法，如PDCA循环等，不断完善 和优化肠内营养治疗方案。
提高患者及家属的满意度和依从性，鼓励其参与肠内 营养治疗质量控制工作。
06
结论
共识主要观点总结
介绍了急诊危重症患者肠内营养治疗的重要性和必要 性
探讨了急诊危重症患者肠内营养治疗中应注意的问题 和建议
阐述了急诊危重症患者肠内营养治疗的基本原则和实 施方案
维持血糖稳定
避免因应激性高血糖引起的胰岛素抵抗和代谢紊 乱。
减轻炎症反应
通过减少肠道细菌易位和减轻全身炎症反应，降 低脓毒症发生率。
急诊危重症患者肠内营养治疗特殊策略
早期肠内营养
在入院24小时内开始早期肠内营养，有助于改善患者的免疫功 能。
免疫肠内营养
在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等免疫调节成分 ，以增强患者的免疫力。
患者疾病类型、严重程度以及病 程长短。
肠内营养治疗期间监测指标，如 血糖、电解质、肝肾功能等。
患者年龄、性别、体重等基本信 息。
肠内营养治疗开始时间、途径及 速度。
肠内营养治疗剂的选择及调整方 案。
急诊危重症患者肠内营养治疗质量控制策略
建立完善的肠内营养治疗操作规范及流程，包括患者 评估、治疗方案制定、实施及监测。
在肠内营养过程中，要关注患者的液体平衡和电解质平衡，防止发生水、电解质紊乱。
危重症患者肠内营养治疗的实施
肠内营养治疗的实施
营养制剂以10~20ml/h速度注入。 根据患者耐受情况每4~12h调整一次，每小时可
增加20ml，直至患者能够耐受的目标速率。
肠内营养治疗的剂量
肠内营养的目标速率为全天过程中为提供患者营 养所需营养制剂的每小时容量。
肠内营养不适当的停用或剂量不足导致半数危重 症患者的肠内营养不能满足能量需求。
要根据患者的年龄、液体 平衡和容量负荷行个体化治疗。
肠内营养制剂
完整营养素（多聚体） 水解营养素（单聚体/低聚体）
肠内营养制剂
完整营养素（多聚体）分为两种 1.等渗透压，部分含有纤维素，能量1kcal/ml。 2.高渗透压，能量1.2~2kcal/ml，含水较少，适
用于限制液体的患者。
肠内营养制剂
谷氨酰胺
肠内营养制剂—益生菌
胃肠道正常菌群对人体是有益的。 益生菌是活的、非致病微生物，包括乳酸杆菌属
和双歧杆菌属。
乳酸杆菌
双歧杆菌
肠内营养制剂—益生菌
益生菌的作用在于补充机体的肠道菌群，以支持 胃肠道和免疫功能。
应用益生菌治疗通常仅限于危重症患者肠道管理。 少数肠内营养制剂含有低剂量的益生菌，但大多
者的能量配比及注入途径。
肠内营养制剂
一般情况下，危重症患者每日需要能量 25~30kcal/kg/d 。
患者个体的具体能量需要随患者的临床状态变化 而变化。
肠内营养制剂—营养素
危重症患者营养素剂量通常推荐： 能量：25~30kcal/kg/d 蛋白质：1.5~2g/kg/d 糖类：4~5g/kg/d 脂质：≦1g/kg/d 液体量：25~35ml/kg/d
肠内营养治疗途径的选择
直肠危重症患者胃排空不良时可以经小肠给予肠 内营养。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的肠内营养支持
主要内容
营养支持相关知识 常用肠内营养制剂 肠内营养途径 肠内营养支持的护理
1 营养支持相关知识
概念
肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养 物质及其他各种营养素的营养支持方式。 肠外营养（PN）是指静脉途径供应病人所需要的 营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素、电解质及微量元素等。
养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂） • 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种
膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整 蛋白型肠内营养
中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专 家共识”专家小组. 2006
3 肠内营养途径
EN的途径
口服Biblioteka 鼻胃管 鼻空肠管胃造瘘 空肠造瘘
EN的途径
1
要素型肠内营养制剂
2
非要素型肠内营养制剂
3
组件型肠内营养制剂
4
特殊应用型肠内营养制剂
肠内营养制剂的种类和特点
分类
1.要素型 制剂
名称 氨基酸为氮源：爱伦多、维沃
特点 营养全面，无需消化直接或接近直接吸收无渣膳 食，，用于胃肠功能不全的病人
短肽为氮源：百普力、百普素
2.非要素 型制剂
• 1.匀浆制剂
输送到肝脏,有利于内脏蛋白合成与人体新陈代谢调节
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节
为什么提倡肠内营养？
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
细
器
肠 粘 膜 萎 缩
屏 菌、
障内 破毒 坏素
易
官 功 能 障 碍、
位
衰
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
重症患者肠内营养的选择策略
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
呼吸肌衰弱 换气依赖延长 发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
提高矿物质的利用率
促进生长发育
阻碍脂肪吸收
降低肠道疾病的发生率
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽吸收机制的六大特点
不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统
吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用
100%被吸收，完全被人体利用
主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存
不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官
蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离 氨基酸更易吸收
短肽的吸收率是游离氨基酸的
短肽从肠道进入血液只需
2-2.5倍
几-十几分钟 100%
短肽的生物 效价及营养 价值均高于 游离氨基酸
短肽的吸收利用程度几乎达到
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽的营养学作用
提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
危重患者肠内营养护理最新指南共识
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危重患者肠内营养护理最新指南共识
危重患者肠内营养护理最新指南共识
危重患者肠内营养支持是提高危重患者存活率的重要治疗措施之一。
近年来,随着临床营养治疗理念的更新和肠内营养技术的进步,危重患者肠内营养护理也不断发展。
基于最新研究证据,我们就危重患者肠内营养护理提出以下共识意见:
一、肠内营养适应证
危重患者出现肠外营养相关并发症或无法达到营养目标时,应考虑肠内营养。
具体适应证包括:急性胰腺炎、短肠综合征、重症监护患者等。
二、肠内营养方式的选择
鼻肠饲料优先于胃肠饲料。
持续肠内营养优于间断肠内营养。
应根据病情选择最适宜的肠内营养方式。
三、肠内营养的启动、进展和转换
肠内营养的启动应严格评估患者的肠功能。
肠内营养的推进应缓慢增加至目标速度。
在肠外营养基础上逐步减少,平稳转换至肠内营养。
四、肠内营养相关感染的预防
严格执行无菌操作,选用终末灭菌的肠内营养制剂,定期更换输液装置,并监测患者感染指标。
五、肠内营养不耐受的评估和处理
定期监测患者胃残留量、腹泻次数等,评估肠内营养耐受性。
根据评估结果调整肠内营养方案。
必要时补充谷氨酰胺等肠黏膜营养素。
六、转归评估
应定期评估患者的营养状态、并发症等,根据评估结果决定继续肠内营养或转为其他营养方式。
我们呼吁,危重患者肠内营养护理应遵循本共识意见,以提高临床实践的规范化水平。
我们也将根据新证据不断更新和完善本共识意见。
危重症患者的肠内营养(EN)支持治疗
• 若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平 后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。
肠内喂养方式
• 连续输注 • 治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、 低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道 刺激，可有效减少胃潴留、腹泻的发生，并可以为吸收 能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 • 相较于间歇输注，连续输注可能改变胃内pH水平，导致 细菌繁殖。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括： • 脓毒血症 • 脓毒症患者血流动力学稳定后，应采用早期和进行性 EN。如果有禁忌，采用渐进式PN补充。
低剂量（滋养性）肠内营养（EN）支持治疗
• 适合进行低剂量（滋养性）肠内营养的患者包括： • （1）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征，当EN 治疗 过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN。 • （2）合并急性肝功能衰竭，在暴发性肝功能衰竭中延迟 EN 治疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营 养代谢障碍，应避免氨的额外增加。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括：
• 接受体外膜氧合（ECMO） • 创伤性脑损伤 • 脑卒中（缺血或出血性）
• 重症急性胰腺炎 • 胃肠手术后 • 腹主动脉手术后
• 脊髓损伤
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者Fra bibliotek括： • 腹部创伤 • 腹部或食管手术后的患者早期EN比延迟EN更可取。 • 对于腹部或食管手术后出现手术并发症且不能口服的 危重患者，应首选EN（而不是PN），除非存在胃肠 道不连续或梗阻，或腹腔腔室综合征。
• 明显肠缺血的患者 • 高输出量肠瘘的患者，如果无法建立对瘘管远端可靠的喂养
危重病人肠内营养的护理
收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能
全素、能全力等。
3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，
依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者
的开同。
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和血源性感染相关，直接影响病人预后
➢延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为
后期的营养支持纠正
➢通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与
组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官
正常功能，调节免疫，影响疾病转归；
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PN与EN的联合是必要的
非熟练的操作引发营养支
作用与用途：
• 预消化配方：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣
饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、
胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱
伦多、百普素。
• 聚合物配方：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗
辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系
统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇
胀
返流、误吸
机械性并发症：导管阻塞、移位
感染方面的并发症： 营养液、管道感染，吸入性
肺炎
代谢性并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏
，肝酶谱异常
其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等
当前第32页\共有45页\编于星期四\16点
EN并发症的观察与预防
并发症
恶心
呕吐
腹泻
与病人情况相关
胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低
的情况下也能获得正常营养。
危重病人肠内营养的护理措施
危重病人肠内营养护理的重要性和挑战
营养液的配制和输注
危重病人往往存在消化吸收障碍பைடு நூலகம்需要精心配制营养液，并密切 监测输注速度和剂量，防止不良反应。
并发症的预防和处理
肠内营养过程中可能出现腹泻、呕吐、吸入性肺炎等并发症，需要 加强观察和护理，及时处理。
患者的心理支持
危重病人往往处于高度紧张状态，需要给予心理支持和安慰，提高 其接受肠内营养的依从性。
THANKS。
定期监测与评估
定期监测患者的营养状况和并发症情况，及 时调整护理措施。
提高护理效果
通过不断优化护理措施，提高肠内营养护理 效果，促进患者康复。
04
危重病人肠内营养的护理案例 分享
案例一：重症肺炎患者的肠内营养护理
患者情况
患者为老年男性，因重症肺炎入 院，病情严重，无法正常进食。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择易 消化、高蛋白的肠内营养液，定时 记录患者营养摄入量及病情变化。
经过合理的肠内营养护理，患者 病情逐渐稳定，胰腺功能得到恢
复。
案例三：重症颅脑损伤患者的肠内营养护理
患者情况
护理效果
患者为青年男性，因车祸导致重症颅 脑损伤，意识障碍，无法进食。
经过合理的肠内营养护理，患者意识 逐渐恢复，营养状况得到改善，康复 进程加快。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择富含必需氨 基酸、脂肪酸、维生素和矿物质的肠内营养 液，注意观察患者是否有反流、误吸等并发 症。
制定护理计划
根据病人具体情况，制定个 性化的肠内营养护理计划， 包括营养液的选择、输注方 式、输注量及速度等。
实施护理操作
按照护理计划，进行肠内营 养液的配置、输注及监测， 确保营养液的安全与有效性 。
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内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
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创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
• 神经内分泌： 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
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营养状态评价及营养不良
•目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准” • 临床上常常结合病史和体征进行判断
体重（BW） 体重指数(BMI) 肱三头肌皮褶厚度（TSF） 生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白
半衰期 20天 1~2天 8天
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
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营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能， 首选肠内营养!
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出 了 才 入？
营养支持的治疗原则
重症病人肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6） • 肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的 48~72小时内逐渐达标。 • 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保 证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 • 在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 • 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有 误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂 养。
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肠内营养的适应症
•经口摄食不能、不足或禁忌者；
•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧
• 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；
•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠
• 道疾病、胰腺疾病等；
•其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全
• 的患者等。
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肠内营养的禁忌症
肠梗阻 严重腹腔感染 肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建
议暂时停用。
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如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要 无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠 没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而，增加门静脉系统血流。 • 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等
并发症。
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肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
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内容提要
危重症患者的肠内营养策略
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内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
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重症医学与营养支持关系密切
重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间 定义
对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进 行全面的支持和综合治疗的学科。
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肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
• 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 • 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 • 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障 碍
和衰竭的发生。
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肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
• 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 • 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收
▪ ICU病人前瞻性研究
(n=129):
▪ 营养状况（通过对白蛋白、 身高/体重比的评价）
57%
43%
营养状况良好 营养不良
55% 40%
31% 20%
并发症 未出院(四月以后)
营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时 间
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肠内营养对于危重症患者-天大的事？
• 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性， 降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓 腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 • 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠 内—活于肠道。 • 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗 感染的重要手段之一。
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营养不良营养在不良在IICCU患U者中患的发者生率 中常见
~40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可 达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。
手段
营养支持是重要的手段之一。
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胃肠功能的概念
欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 ——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、 内分泌等多种治疗途径。
• 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口 腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。 • 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围 较宽，感染并发率低。 • 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动 功能障碍时应避免使用。 • 长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。
营养不良判定 〈35g/L 〈0.2g/L 〈2.0g/L
营养不良与危重病人并发症
总的并发症发生率 ARDS 肾功能衰竭 感染 褥疮
p = 0.0001 p = 0.001 p = 0.0001 p = 0.027 p = 0.009
营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率
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营养不良和预后不良呈正相关