重症肠内营养PPT幻灯片

PEG
经皮内窥镜胃造口术
NCJ
空肠细针穿刺造口术
肠外营养（PN）
短期 周围静脉
长期 中心静脉
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营养输注方式选择
❖ 推注 ❖ 重力滴注 ❖ 连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
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营养途径选择
➢ 检查胃残留物
推注式喂养
如胃液抽取量>= 推注量 采用连续泵喂养方法
泵连续喂养
如胃抽取液量 >= 大于输注速率量2倍
白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白
半衰期 20天 8天 1~2天 12小时
营养不良参考值 〈35g/L 〈2.0g/L 〈0.2g/L
〈0.1g/L
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营养状态的评定（1）
❖ 目前没有一种体征或血清学指标作为 ❖ 判断营养不良的“金标准”。 ❖ 临床上常常结合病史和体征进行判断。
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营养状态的评定（2）
❖
等级
BMI
❖ 正常
18<=BMI<25
❖ 蛋白质 热量营养不良I级 17.0-18.0
❖ 蛋白质 热量营养不良II级 16.0-16.9
❖ 蛋白质 热量营养不良III级
<16
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危重患者的营养支持 ---陷阱多多
营养过多
➢血糖高
呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存
➢血脂高
氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍
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肠内营养适应症
肿瘤 儿科
神经疾病
•已经存在营养不良 •将要发生营养不良
胃肠道
老年
牙科 / 五官科
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营养不良
19
昏迷 大手术后
20
吞咽困难
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多发创伤
❖叶某,男,25岁,警察 ❖诊断： ❖刀伤(腔静脉、门静脉 胰腺) ❖腔静脉堵塞 ❖左胸腔积血（沙布填塞） ❖创伤性胰腺炎 ❖腹腔感染（开放引流） ❖脓毒血症 ❖感染性休克 ❖肠麻痹 ❖急性肾功能衰竭 ❖ARDS ❖中毒性脑病
20.5
37.9
27.2
46.8
30.0
43.0
11.3
37.8
18.7
38.6
营养支持 （-3天）
Biblioteka Baidu13.2
9.8 5.2 10.8 1.2 4.0
8.0
营养支持 （>5天）
26.4
20.1 7.7 21.9 4.6 7.3
16.0
营养支持比例 （％）
39.6 (+10.4)
29.9 (-12.1) 12.9 (-25) 32.7 (-14.1) 5.8 (-37.2) 11.3 (-26.5)
静脉输液
1960’s
糖脂双能源
1970’s
静脉高营养
肠外营养狂热期
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肠外和肠内营养地位的变化
➢ 肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径 ➢ 肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人, 实行肠外营养 ➢ 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 ➢ 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可
危重患者的肠内营养
——谢磊
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中国营养不良及治疗现状
❖ 一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中 心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人，不能得到营养 支持
科室
普通外科 胸外科 呼吸 消化 肾科 神经科 平均
营养不良（％）
营养不良 风险（％）
12.4
29.2
15.1
42.0
24 (-14.6) 2
危重患者的营养
---摄入减少，需要增多
* 摄入减少： 不愿进食
不能进食 进食不消化吸收
* 需要增多： 组织生长
感染控制 器官功能修复 机体复原
3
危重患者的营养 ----利用障碍
１.分解代谢>合成代谢 ２.营养物质代谢障碍
糖、脂、蛋白质代谢紊乱
4
营养评定
血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值
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危重患者的营养支持 ----举足轻重
营养合适
➢ 提高免疫力 ➢ 减少并发症 ➢ 促进疾病恢复 ➢ 维护重要器官功能 ➢ 降低死亡率
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问题？
➢ 热卡到底给多少 ?? ➢ 怎样顾及各衰竭的器官功能?? ➢ 肠外或肠内营养途径的选择 ?? ➢ 营养制剂怎样选择 ?? ➢ 特殊营养素是否有作用 ??
❖ 体重（BMI）是营养评定中最简单，直接 而又可靠的指标。
❖ 6个月内体重下降超过10%，为营养不良 的高危病人。
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营养状态的评定（3）
❖ 体重指数（BODY MASS INDEX，BMI）: ❖ BMI = 体重kg/身高2(m2) ❖ 蛋白质热量营养不良（Protein Energy Malnutrition，PEM）
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危重病人营养支持指导意见
2006年5月
中华医学会危重病分会
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危重患者营养五大进展
➢ 肠内营养地位大回归 ➢ 肠内营养制剂大发展 ➢ 代谢支持取代静脉高营养， ➢ 强化胰岛素控制血糖 ➢ 谷氨酰胺双肽
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蛋白质 脂肪 糖
肠内营养
❖ 营养经肠道消化吸收, 自控需要，且 营养素更全面，减少代谢并发症
肠内途径选择
鼻空肠管
nasogastric
鼻胃管
PEG 胃 PEG 胃/小肠
EPJ 空肠细针穿刺造口术
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鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
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营养途径选择
经口营养不足 or 不可能
肠内营养（EN）
短期 (< 30 天) or 期限未定
长期 (>30 天)
内窥镜可能
需要剖腹手术 or 内窥镜不允许
鼻肠管
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怎样实施肠道营养
１. 尽早利用肠道 ２. 尽可能利用肠道 ３. 维护肠道细菌屏障 ４. 减少肠道营养并发症 ５. 合理选用肠道营养制剂
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1. 尽早利用肠道
大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内
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2. 尽可能利用肠道
鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘
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✓鼻胃管，鼻空肠管 ✓胃造瘘，空肠造瘘 ✓经皮内窥镜留置胃管，空肠管
减少输注速率 or 改胃管喂养为空肠喂养
❖ 增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注 ❖ 促进胃肠道激素释放，增加胆囊收
缩，减少肝胆并发症 ❖ 维护肠道粘膜机械、免疫、生物及
化学屏障，减少感染发生率 ❖ 费用较肠外营养低
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发展的足迹
肠内营养回归期
2000’s
肠内营养 大发展
1990’s
肠内营养 回归
肠外营养疑惑期
1980’s
代谢支持
进食
1920’s
➢热卡多
黄疸、肝脂变
欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持, 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193 9
危重患者的营养
---陷阱多多
营养不良
➢进一步消瘦，伤口不愈 ➢内脏蛋白减少，器官功能下降 ➢免疫降，感染增多 ➢吻合口瘘，术后并发症增加
欧阳彬, 王吉甫. 细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞ATP含量的影响 . 中山医科大学学报, 2000, 21 (6): 442