最新重症病人营养指南解读

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术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B
级）
• 4、疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，
仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级）
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三、关于肠内营养的剂量
• 1、应当在开始进行营养支持治疗时明确
EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）
• 由ASPEN与SCCM联合指定
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推荐等级和证据分类
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指南的评级方案
• 推荐的级别
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A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。
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B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。
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C只得到Ⅱ级研究结果支持。
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D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。
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E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。
• 证据级别
• 误差Ⅰ或大假型阴、性随误机差且显数示据低经风过险严。密分析的试验；假阳性
而烧伤或多发创伤病人可能更高（E 级）
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• 5、对肥胖的重症病病人
如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级）
推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天 或22–25 kcal/kg理想体重/天
BMI 30-40者蛋白入量应 ≥ 2.0 g/kg 理想体重/天
BMI ≥ 40者的蛋白入量应 ≥ 2.5 g/kg 理想体重/天（D 级）
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四、关于EN耐受性和充分性的监测
• 1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN
（E 级）
2013加拿大指南：尚无充分证据
能量需求可以根据预测公式计算，或间接
量热法测定，使用预测公式应慎重，因为
与间接量热法相比，预测公式对个体能量
需求的判断欠准确
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能量需求的估计
25-29
20-24
全球
H-B 25-29
20-24
中国
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• 2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，
重症病人营养指南解读
--- 2009 ASPEN/SCCM
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背景
• 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括： 2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指 南发展而来
• 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇 相关文献
• 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2 －3天以上的，不含临时观察者
注释：
误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人
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二、什么时候开始PN？
• 1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支
持治疗（标准治疗）（C 级）
• 对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后
（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级）
更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间
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一、关于开始肠内喂养
• 1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体 测量学）
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应对以下项目评估（E 级） ：
• 体重减轻
• 入院前营养摄入情况
• 疾病严重程度
• 合并症 以及 胃肠道功能
• 高风Ⅱ险小的型假、阳随性机误且差包和含/或不假确阴定性数误据差的。试验结果；中至
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Ⅲ 非随机、采用同期样本对照。
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Ⅳ 非随机、采用历史记录样本对照。
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Ⅴ 病例研究、无对照研究或专家观点。
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2009 ASPEN/SCCM特点
对指南有更加明确的定位： ➢ 不能预期或确保指南对病人预后有益 ➢ 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐
从而发挥 EN 的优点（C 级）
2013加拿大指南：对于不能耐受 足量EN的危重患者，尚无充分证 据明确推荐何时添加PN。临床医 师需要权衡此类患者添加PN的安 全性与可能的益处，在个性化评 估的基础上做出选择。
• 3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目
标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）
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• 6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始
肠内喂养（B 级）
• 7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： – 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置
在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级）
– 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠
喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）
•
2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级）
推荐特定的胃残余量阈值。基于 1项2级研究结果，以250ml或者
• 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包 括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以
维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）
注释： –氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 –血压稳定，但乳酸>2mmol/L,暂停肠内营养
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• 2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持 治疗（C 级）
• 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN （B 级）
注释： –营养编辑评版pp估t 更适合ICU实6 际情况
• 4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）， 应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）
• 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善
预后，反而可能对病人有害（C 级）
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• 4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白 对于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际体重/天，
• 2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充
分后尽快开始 PN（C 级）
注释：
–与当前我国实践最大的差异！
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• 3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊 的情况下进行 PN：
•Байду номын сангаас
如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后
（B 级）