脊髓炎护理查房

O: 2017-10-21 患者住院期间未发生窒息，吸痰护理已停止，能自主排痰
保持功能位
所谓良姿位即抗痉 挛的良好体位，患 者除进行康复治疗 训练外，其余时间 均应保持偏瘫肢体 的功能位
健康教育
1、向患者和家属介绍本病的病因、治疗及预 后相关知识，增强战胜疾病的信心，鼓励 表达感受避免不良刺激。 2、加强营养，饮食清淡，多吃含水分、纤维 素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物，避 免暴饮暴食。 3、适当进行康复锻炼，增强体质，注意安全， 防止受伤，避免受凉，疲劳等诱因。 4、动态评估压疮、跌倒风险，穿宽松棉质衣 物，预防皮肤损伤。
成人脊髓全长40-45cm，相当于椎管长度的2/3。脊 髓自上而下共31对脊神经，颈段8对，胸段12对， 腰段5对，骶段5对，尾段1对。 脊髓由三层结缔组织被膜包围，由内向外依次为软 膜、蛛网膜、硬膜。软膜与蛛网膜之间的腔隙充 满脑脊液，称为蛛网膜下腔；蛛网膜与硬膜之间 称为硬膜下腔。在脊髓横断面上，中央区为神经 细胞核团组成的灰质，呈蝴蝶形或“H”形，外周 则由上、下行传导束组成的白质，
O: 2017-10-8 病人在三天内了解了疾病相关知识。
3# 2017-10-5 16:35 P:焦虑：与双下肢活动障碍影响生活及 担心预后有关；
I:
1、稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热 情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅， 树立战胜疾病的信心。 2、要积极进行心理疏导，讲解有关脑梗塞的有关知识，让病人了解 病因，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。 3、应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促 进心理康复。 4、指导并协助患者锻炼肢体，树立信心。
脊髓炎患者的护理查房
神经内科 2017.10 谭琼
查房内容
1
概述
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3
病因病理 简要病情 护理诊断 护理措施
4 5 6
健康教育
The definition of cerebral infarction
急性脊髓炎：是脊髓白质脱髓鞘或坏 死所致的急性横贯性损害，又称非 感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性 脊髓炎。
1、躯体活动障碍 ：于疾病导致截瘫有关； 2、知识缺乏：与缺乏保健知识及病程不了解有关； 3、焦虑：与双下肢活动障碍影响生活及担心预后有关； 4、尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关
护理诊断
5、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓炎导致的截瘫及大 小便失禁有关 6、舒适的改变 7、有窒息的危险 有关 与患者胸部疼痛有关 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹
2#2017-10-5 16:30 P：知识缺乏：与缺乏保健知识及病程不了 解有关；
I: 1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压。 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材 料。
简要病史
于10:50分接检验科危急值：PTINR 3.24,立即报告医生，医 嘱停止华法令钠口服，于16:00患者家属诉患者大小便失 禁，双下肢活动障碍，立即报告医生，双下肢肌力1级， 乳头平面以下感觉减退，现诊断为“脊髓炎”，Morse评 分70分，Bathel 评分15分，压疮评分17分，建立床头翻 身卡，于10-06上午11：06卧气垫床，给予插尿管，行留 置导尿，于11:10分行心电监护仪、低流量吸氧，生命体 征平稳，11:24医嘱给予病危，于10月8日8:34分医嘱停心 电监护，患者自诉胸部疼痛消失，于10月9日9:36停病危 改病重，停低流量吸氧，于10月8日开始低热，给予物理 降温，10月10日6:00体温39.5 ℃ ，给予冰敷，林格 500ml缓慢静脉滴注，于10月12日起体温恢复正常。
分类
（1）感染后脊髓炎 （2）疫苗接种或脊髓炎 （3）上升型脊髓炎 （4）播散性脊髓炎
流行病学
流行病学
占同期神经科住院总人数的1.2%2% 散在发病，未见流行趋势报道。
病因病理






（一）病因： ☺病因未明； ☺可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种机 体自身免疫反应； ☺有的发生于疫苗接种后。 （二）病理： ☺节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段； ☺肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎 性渗出物。 ☺切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。 ☺镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。
7#2017-10-14 15:26 P：有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致 呼吸肌麻痹有关
I:（1）病情监测：遵医嘱予心电监护（10.610.8）、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面 是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困 难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰， 如不易咳出，及时给予吸痰，遵医嘱予雾化吸入； 嘱其多饮水。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方 式。

白质借脊髓的纵沟分为前、侧和后索，后 索主要为上行纤维，包括薄束与楔束，脊 髓小脑束、脊髓丘脑束（侧、前束），传 递本体感觉和触压觉。前索主要为下行纤 维，传递精细运动。故脊髓损害的临床表 现为三大主要症状：运动障碍，感觉障碍， 自主神经功能障碍。
临床表现
感觉障碍： ☺急性期：病变平面以下各种深浅感觉消 失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过 敏带。 ☺恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功 能恢复慢。 自主神经功能障碍（括约肌功能障碍） ☺急性期：无张力神经元膀胱，产生充盈 性尿失禁。 ☺恢复期：反射性神经原性膀胱。 ☺其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指 甲松脆。
待解决问题
双下肢肌力仍未恢复 焦虑

THANK YOU !
O: 2017-10-8
患者情绪基本稳定，能够配合治疗
4#2017-10-6 11:06 P：尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障 碍有关
I:
（1）评估排尿情况:患者小便失禁，不能自主排尿。 （2）对症护理：注意促进膀胱的收缩、排尿，进行夹管训练；尿失 禁注意防止压疮，注意勤洗 勤换，保持干燥，必要时留置尿管，患 者于10月6日11:06行留置尿管。 （3）留置尿管的护理：防止逆行性感染。严格无菌操作；观 察尿液的颜色、性状和量；每二到三小时开放尿管一次，训练膀 胱的充盈和收缩；鼓励病人多喝水，2500-3000ml/d。
O: 2017-10-14
患者腹泻，肛周皮肤潮红破损，使用造口粉，皮肤愈合，未发生压疮。
6#2017-10-5 15:26 P：舒适的改变 与患者胸部疼痛有关
I: （1）注意休息;调整情绪，转移注意力，可减轻 疼痛。 (2) 调整体位;采取舒适的体位，如半坐位、坐位， 以防止疼痛加重。 (3) 止痛; 遵医嘱用药，亦可采用局部热湿敷、 冷湿 敷。 O: 2017-10-8 患者自诉胸痛消失。
既往史：风湿性心脏病（术后）、胃出血、输血史。 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。
实验室检查异常指标
3、辅助检查 2017.10.04 血常规：HB109g/L。 颅脑CT未见明显异常，胸部CT提示肺部感染。 2017-10-05 凝血功能：PTINR 3.24(危急值） 脑脊液常规（12.25）：基本正常，排除格林巴 利。 诊断：脊髓炎 肺部感染
1# 2017-10-5 16:30 P:躯体活动障碍 ：于疾病导致截瘫有关；
I: (1) 生活护理：保持床单位整洁干燥,遵医嘱予气垫床预防压疮； 指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩， 每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，注意防止烫伤和冻伤。 指导病人学会和配合使用便盆，动作轻柔，勿硬拉勿硬拽。 (2)安全护理：防止跌倒，确保安全，悬挂安全防跌倒标识牌，评估病人 运动和感觉障碍的情况记录，。 (3)心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成 功案例分享，帮助患者树立信心。 O: 2016-4-5 患者住院期间未发生坠床，生活可部分自理。
O: 2017-10-12 患者仍不能自主排尿，仍行留置导尿
5#2017-10-06-11:30 P:有皮肤完整性受损的危险：与脊髓炎导致 的截瘫及大小便失禁有关
I:
（1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 （2）建立翻身卡，每2h翻身一次。 （3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。 （4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴 及肛周皮肤清洁、干燥。 （5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。
简要病史
现病史：患者涂金英，女性，63岁，文盲。 患
者三天前无明显诱因突发左下肢麻木，并伴有胸 部刺痛感，于2017-10-04出现行走不稳，遂来 我院急诊就诊，查颅脑CT+胸部CT示1、右中肺感 染，2、心脏瓣膜区金属高密度瓣膜影，3、颅脑 CT未见明显异常，2017年10月4日15：20急诊以 “脑卒中？”收住我科。神志清楚，入院 T:36.7℃、P:96次／分、R:20次／分、BP:110／ 66㎜Hg，血糖5.1mmol/l , 双侧瞳孔2mm，对光 反应灵敏，左侧肢体肌力4-,Morse跌倒评分20分， Bathel评分90分，压疮评分20分，疼痛评分3分， 患者于10-05上午8:36去操作室行腰椎穿刺术，于 9:20分返回病房，生命体征平稳，穿刺处外敷料 干燥无渗血渗液，嘱其去枕平卧多饮水;