急性脊髓炎护理查房课件
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药。
针对责任护士提出的
护理问题、目标、措施、评价
➢ 被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患者的病情没有 更多的了解。此患者为尿潴留，故予留置导尿，并非尿失禁。故 可以提出尿潴留的护理诊断，配合中医护理措施。
一、基本信息~既往史
➢ 患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛，疼痛呈烧灼样及针刺样 不适，之后逐渐发展到胸前区疼痛。
➢ 在苍溪县中医院行肺CT检查提示右肺上叶与右肺中叶交界 部结节灶，建议CT增强扫描及CT引导下穿刺活检明确，右肺 中叶纤维化病灶，肺气肿。第三军医大学行肺CT检查提示右 肺上叶前段结节，炎症与肿瘤待鉴别，双下肺炎症同，双肺 门及纵膈内淋巴结增大钙化。
六、护理诊断、措施及评价（1）
一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关 目标：患者住院期间未发生窒息 措施： （1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运 动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼 吸费力、吞咽困难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不 易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其 多饮水。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。 评价：患者未发生窒息。
六、护理诊断、措施及评价（5）
五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平 有限有关 目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。 措施： （1）向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理 措施，取得家属理解和配合 （2）向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意 事项；介绍预防压疮的重要性及方法。 （3）及时正确解答患者及家属的疑惑。 评价：患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。
六、护理诊断、措施及评价（4）
四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关 目标：患者住院期间大便正常。 措施： （1）患者三日未解大便，便秘评分12分，遵医嘱与排 便合剂灌肠一次st！ （2）饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食 物，如芹菜等；多饮水，每日至少1500ml。 （3）指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日2次，每次 15分钟。 （4）遵医嘱予制大黄+麻油神阙穴贴服。 （5）指导其神阙、天枢等穴位按摩。 评价：患者便秘症状有所改善,便秘评分7分。
六、护理诊断、措施及评价（2）
二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关 目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。 措施： （1）遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位，保 持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一 次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天， 保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。 （2）予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。 每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。
（3）患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如 吃饭刷牙等
（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关 的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。
评价：患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。
六、护理诊断、措施及评价（3）
三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关 目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发源自文库 措施： （1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 （2）建立翻身卡，每2h翻身一次。 （3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作 （4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周 皮肤清洁、干燥。 （5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及 皮肤状况。 评价：患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。
➢ 双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双上肢腱反射（++）；双 下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失 ，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。
四、初步诊断
➢ 中医诊断： 痿症——肝肾亏损
➢ 西医诊断： 1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、Ⅱ型糖尿病 5、高血压2级 6、高脂血症 7、腰椎间盘突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态
五、治疗及用药
➢ 医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食 ➢ 予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可
保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白 静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降 血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环 ➢ 中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减
出院指导
➢ 指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，鼓励病 人树立信心，坚持康复锻炼。
➢ 指导病人加强营养，多食黑色、绿色食物如黑豆、核桃、鱼 、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，多饮水每日 至少1500ml，保持大便通畅。
➢ 指导病人预防感染的方法。 ➢ 指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖，遵医嘱服
一、基本信息~现病史
➢ 5天前，患者在行走时突然出现腹部及双下肢 麻木，当 时未引起重视。
➢ 4天前患者感双下肢乏力，行走需扶杖，且双下肢无力进 行性加重。
➢ 10小时前患者双下肢无力明显加重，不能在床上挪动， 且出现小便不知晓，为求诊治入我院。
➢ 发病以来，患者精神、睡眠、进食尚可，近10小时未解 不便。
➢ 即往否认高血压、糖尿病、冠心病等特殊病史，否认肝炎、 结核等传染病史。无病物、食物及接触过敏史。无外伤、手 术史，无输血、献血史。预防接种史具体不详。其呼吸、循 环、消化、骨骼、泌尿、内分泌、血液等系统回顾未见明显 异常。
二、体格检查
➢ T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，发 育正常，营养中等，正力体型，轮椅入病房，呼吸平稳， 神志清楚，被动体位，查体合作。律齐，两肺呼吸音清， 未闻及明显干湿罗音。腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔 白腻，脉滑。
急性脊髓炎的 护理查房
制作：冯萍
主要内容
1
基本信息
2 2
体格检查
3
辅助检查
4
初步诊断
5
治疗及用药
6
护理诊断、措施及评价
一、基本信息一般资料
姓名：侯中林 性别：男 年龄：78岁 民族：汉族 职业：农民 婚姻状况：已婚 住院科室：神经内科 收费种类：农合
一、基本信息~主诉
➢ 双下肢麻木5天、无力4天 ➢ 加重伴小便障碍10小时
针对责任护士提出的
护理问题、目标、措施、评价
➢ 被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患者的病情没有 更多的了解。此患者为尿潴留，故予留置导尿，并非尿失禁。故 可以提出尿潴留的护理诊断，配合中医护理措施。
一、基本信息~既往史
➢ 患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛，疼痛呈烧灼样及针刺样 不适，之后逐渐发展到胸前区疼痛。
➢ 在苍溪县中医院行肺CT检查提示右肺上叶与右肺中叶交界 部结节灶，建议CT增强扫描及CT引导下穿刺活检明确，右肺 中叶纤维化病灶，肺气肿。第三军医大学行肺CT检查提示右 肺上叶前段结节，炎症与肿瘤待鉴别，双下肺炎症同，双肺 门及纵膈内淋巴结增大钙化。
六、护理诊断、措施及评价（1）
一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关 目标：患者住院期间未发生窒息 措施： （1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运 动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼 吸费力、吞咽困难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不 易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其 多饮水。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。 评价：患者未发生窒息。
六、护理诊断、措施及评价（5）
五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平 有限有关 目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。 措施： （1）向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理 措施，取得家属理解和配合 （2）向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意 事项；介绍预防压疮的重要性及方法。 （3）及时正确解答患者及家属的疑惑。 评价：患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。
六、护理诊断、措施及评价（4）
四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关 目标：患者住院期间大便正常。 措施： （1）患者三日未解大便，便秘评分12分，遵医嘱与排 便合剂灌肠一次st！ （2）饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食 物，如芹菜等；多饮水，每日至少1500ml。 （3）指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日2次，每次 15分钟。 （4）遵医嘱予制大黄+麻油神阙穴贴服。 （5）指导其神阙、天枢等穴位按摩。 评价：患者便秘症状有所改善,便秘评分7分。
六、护理诊断、措施及评价（2）
二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关 目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。 措施： （1）遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位，保 持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一 次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天， 保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。 （2）予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。 每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。
（3）患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如 吃饭刷牙等
（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关 的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。
评价：患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。
六、护理诊断、措施及评价（3）
三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关 目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发源自文库 措施： （1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 （2）建立翻身卡，每2h翻身一次。 （3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作 （4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周 皮肤清洁、干燥。 （5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及 皮肤状况。 评价：患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。
➢ 双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双上肢腱反射（++）；双 下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失 ，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。
四、初步诊断
➢ 中医诊断： 痿症——肝肾亏损
➢ 西医诊断： 1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、Ⅱ型糖尿病 5、高血压2级 6、高脂血症 7、腰椎间盘突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态
五、治疗及用药
➢ 医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食 ➢ 予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可
保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白 静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降 血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环 ➢ 中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减
出院指导
➢ 指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，鼓励病 人树立信心，坚持康复锻炼。
➢ 指导病人加强营养，多食黑色、绿色食物如黑豆、核桃、鱼 、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，多饮水每日 至少1500ml，保持大便通畅。
➢ 指导病人预防感染的方法。 ➢ 指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖，遵医嘱服
一、基本信息~现病史
➢ 5天前，患者在行走时突然出现腹部及双下肢 麻木，当 时未引起重视。
➢ 4天前患者感双下肢乏力，行走需扶杖，且双下肢无力进 行性加重。
➢ 10小时前患者双下肢无力明显加重，不能在床上挪动， 且出现小便不知晓，为求诊治入我院。
➢ 发病以来，患者精神、睡眠、进食尚可，近10小时未解 不便。
➢ 即往否认高血压、糖尿病、冠心病等特殊病史，否认肝炎、 结核等传染病史。无病物、食物及接触过敏史。无外伤、手 术史，无输血、献血史。预防接种史具体不详。其呼吸、循 环、消化、骨骼、泌尿、内分泌、血液等系统回顾未见明显 异常。
二、体格检查
➢ T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，发 育正常，营养中等，正力体型，轮椅入病房，呼吸平稳， 神志清楚，被动体位，查体合作。律齐，两肺呼吸音清， 未闻及明显干湿罗音。腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔 白腻，脉滑。
急性脊髓炎的 护理查房
制作：冯萍
主要内容
1
基本信息
2 2
体格检查
3
辅助检查
4
初步诊断
5
治疗及用药
6
护理诊断、措施及评价
一、基本信息一般资料
姓名：侯中林 性别：男 年龄：78岁 民族：汉族 职业：农民 婚姻状况：已婚 住院科室：神经内科 收费种类：农合
一、基本信息~主诉
➢ 双下肢麻木5天、无力4天 ➢ 加重伴小便障碍10小时