脑梗塞防治建议

脑梗塞诊疗程序

一、程序描述

1.病人以眩晕、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、复视、共济失调、昏迷等为主诉来诊，接诊医师应首先详细询问病史（发病时间、诱因、起病过程、主要症状的特点、发展和演变、伴随症状、诊治经过和疗效等）。

2.进行物理检查，神经系统检查可出现相应的定位体征，如中枢性面舌瘫、交叉性瘫痪及肢体运动、感觉、视野障碍，病理反射情况。

3.常规理化检查：头颅CT提示脑梗塞可明确诊断，发病24小时以内未显示病灶，应于发病24小时以后进行复查头颅CT；常规检查血尿便常规、凝血因子、离子、肝肾功能、血脂、心肌酶、心电、TCD 等

4.特殊检查：

a.核磁共振检查：对怀疑脑干、小脑梗塞，CT扫描未显示病灶或需要对病灶情况做进一步了解与鉴别时进行头颅核磁共振检查。

b.DSA检查：需要进一步了解脑血管病变以明确病因，或进一步安排治疗（如明确闭塞血管部位、有无颅底异常血管网、为介入治疗治疗做准备等），可考虑进行DSA检查。

5.一般治疗：

（1）改善脑血液循环，增加脑血流量药物：低分子右旋糖酐或小分子右旋糖酐(脉通)500ml、复方丹参注射液或血塞通或维脑路通等，静脉滴注，每日1次，10—14天为一疗程。急性大面积梗塞、脑水肿、高颅压明显者慎用或禁用，待病情稳定后可用。

（2）抗血小板剂：阿斯匹林或抵克力得，应用时应注意出血倾向并注意监测血小板功能。

（3）钙拮抗剂：尼莫地平一般用口服剂型。

注：尼莫地平静脉滴注一般不作常规推荐的治疗方法。如有必要应用时，必须注意滴速不能过快，严防血压下降。

（4）脱水降低颅内压治疗：对于急性大面积脑梗塞，应以脱水减轻脑水肿、降低颅内压为主要治疗，可用20％甘露醇、速尿、甘油果糖注射液等。应用甘露醇注射液时应注意心、肾功能，为防止发生心、肾功能不全或已有心、肾功能损伤者，可用速尿或甘油果糖注射液，根据病情也可速尿与20％甘露醇注射交替使用。

（5）控制血压：脑梗塞急性期为保证脑的灌注压，原则上不主张降压治疗，维持血压在基础血压上浮20%左右比较合适。在发病第一个24小时，维持在较高的水平尤为重要。既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血压的患者，血压维持在160－180/90-100mmHg，当血压高于200/110mmHg时，可以考虑缓慢降压，并严密监测动脉血压，降压药物选择，以使用ACEI和α受体阻断剂为主。

（6）病情严重者监测生命指征(体温、脉搏、呼吸、血压)及瞳孔变化，视病情，每2—4—6小时观测1次或收入监护病房。

（7）病情严重者记24小时出入量。

（8）对症治疗。

6.特殊治疗：

（1）抗菌素：合并继发感染或病情严重有感染可能者，酌情选用抗菌素。

（2）溶栓治疗：对起病6小时以内的急性脑梗塞可用溶栓治疗，选用药物有尿激酶、降纤酶、巴曲酶等。起病超过6小时，但小于24小时者可用降纤酶或巴曲酶。

注：①目前关于溶栓药物t·PA、n—PA治疗急性脑梗塞在我国仍处于临床验证阶段，两药剂量及给药途径仍在探索中，暂不作常规推荐的治疗方法。

②急性脑梗塞起病超过24小时者，也可应用降纤酶或巴曲酶，此时用药目的不在溶栓，而是降低血液粘度，改善脑部微循环。

[附录]1.适应症：

a.患者有明确的起病时间，发病不超过3－6小时。

b.年龄在75岁以下。

c.近半年内没有卒中、心肌梗死病史。

d.当时血压在185/100以下。

e.头颅CT排除了脑出血，并且没有急性梗死的影像学改变。

2.禁忌症：

a.血压大于185/110mmHg

b.房颤患者

c.有肯定血管炎、夹层动脉瘤、自身免疫疾病，以及严重的肝肾功能不全。

d.有出血性疾病。

e.昏迷、严重的反应迟钝，眼球一侧固定或完全偏瘫。

f.患者只有轻微的体征（例如：NIHSS評分小于4分，并且语言视野均正常）或主要体征随

时间改变有明显改善。

g.有活动性癫痫或在给药6小时前有一次癫痫发作。

h.以前有明确的颅内出血，颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤。

i.考虑有细菌栓子。

j.考虑有心包炎、心室内附壁血栓或近期内急性心肌梗死后出现室壁瘤。

k.30天内有外伤史、出血病史、肠道损伤或有消化道溃疡病史或进行过实质脏器活检或手术。

l.90天内有头部外伤史。

m.有已知的先天或后天的出血因素。

n.怀孕、哺乳或30天内有生产史。

o.实验室指标：血糖低于50mg%或高于400mg%，血小板低于100000％，血细胞比容低于25。

p.其它的严重的进展期或终末期疾病。

q.头颅CT显示出血造成的任何高密度影、严重占位效应并造成中线移位。

（3）应激性溃疡的治疗：

①禁食(出血量不多时可进食少量鲜牛奶)。

②经鼻饲管给冰盐水或正肾上腺素盐水洗胃(正肾上腺素盐水浓度一般为10－20mg／500m1)。

③经鼻饲管给凝血酶、云南白药等止血药。

④静脉应用H2受体阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁或H＋／K＋一A TP酶抑制剂奥美拉唑(洛塞克)等。

（4）鼻饲：起病3天后病情基本稳定，但仍不能进食者(如意识障碍、吞咽困难等)应下鼻饲管，以保证水分及营养的补充。

7.恢复期治疗：进行运动康复治疗，同时可用针灸、理疗、服用促神经代谢药物，钙拮抗剂等，以防复发。

8.中医药治疗：强调辨证治疗，具体方案如下：

⑴风痰火亢证：

治法：熄风化痰，清热泻火。

方药：①羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、牡丹皮

②痰热重者配合服用安脑丸或牛黄清心丸，每次1丸，每日2次。

③选用清开灵注射液20~40毫升，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250~500毫升中静脉滴注，每日1~2次。

⑵风火上扰证：

治法：平肝熄风，清热开窍

方药：①钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母配合服用安宫牛黄丸或安脑丸，每次1~2丸，6~8小时灌服或鼻饲1次。

②选用清开灵注射液20~40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1~2次。

③神昏者，可选用醒脑静注射液20—40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1次。

⑶痰热腑实证：

治法：化痰通腑

方药：①星蒌承气汤：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参

②选用清开灵注射液20~40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1~2次。

③痰热上蒙清窍者，可选用醒脑静注射液20—40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1次。

⑷风痰瘀阻证：

治法：化痰通络

方药：①半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄等。

②可选用血塞通注射液、丹参注射液或复方丹参注射液等活血化瘀中药制剂。

⑸痰湿蒙神证：

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：①苏合香丸，每次1~2丸，每日2~3次，灌服或鼻饲

②制半夏、茯苓、陈皮、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志等

③选用醒脑静注射液20—40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水

500毫升中静脉滴注，每日1次。

⑹气虚血瘀证：

治法：益气活血。

方药：①黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等。

②血塞通注射液400毫克，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1次。

③气虚明显者可选用生脉注射液20~40毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250~500毫升中静脉滴注，