自主神经症状量表ASP

自主神经症状量表

回答各问题，将椭圆涂黑。如果无法肯定怎样回答，请给出你的最佳答案。（省略部分患者基本信息的问题）。

1、过去一年里，你从坐位或卧位站起来时，是否有过昏倒、头晕、“呆头笨脑”或者思索困难？

〇是转下一题

〇否转20题

2、站起时，上述感觉或症状多常出现？

〇1、极罕见

〇2、有时有

〇3、经常

〇4、几乎总是如此

3、这些感觉或症状多严重？

〇1、轻

〇2、中

〇3、重

4、这些感觉或症状多久了？

〇1、<3 个月

〇2、3~6 个月

〇3、7~12个月

〇4、13个月~5年

〇5、>5年

〇6、从记事时起就有

5、过去一年里，从坐位、卧位站起时，多常昏倒过？

〇0、从来没有过

〇1、1 次

〇2、2 次

〇3、3次

〇4、4 次

〇5、≥5 次

6、从坐位或卧位站起时要多小心？

〇1、从不小心

〇2、几分小心

〇3、非常小心

7、一天中什么时候这些感觉更厉害？（只选一项）

〇1、大清早

〇2、上午其他时间

〇3、下午

〇4、晚上

〇5、夜间从熟睡中起床时

〇6、没有哪时候更厉害

〇7、其他时间，请描述

8、过去一年里，你经历的这些感觉或症状：

〇1、变严重多了

〇2、变坏些

〇3、不变

〇4、变好些

〇5、变得好多了

〇6、完全消失了

请为过去一年里你如下每个症状的平均严重程度量分：

从未有过轻中重

9、心率快或加快（心悸）？1〇2〇3〇4〇

10、腹部不适（恶心）或呕吐？1〇2〇3〇4〇

11、旋转或漂浮感？1〇2〇3〇4〇

12、头晕？1〇2〇3〇4〇

13、视物模糊？1〇2〇3〇4〇

14、乏力感？1〇2〇3〇4〇

15、震动或摇晃感？1〇2〇3〇4〇

16、感到焦虑或不安？1〇2〇3〇4〇

17、变苍白？1〇2〇3〇4〇

18、皮肤湿冷？1〇2〇3〇4〇

19、在你的父母、祖父母、兄弟、姐妹或子女等生物（血缘，自然）亲属中，是否有人坐位或卧位站起时频繁感到头晕？

〇1、有

〇2、无

若有，请列出他们的名字和与你的关系

名字关系

过去一年里，你是否感到过昏倒、头晕、“笨头呆脑”或难以思考

20、饭后不久？〇1、是〇2、否

21、长时间站立后？〇1、是〇2、否

22、身体活动、锻炼时或之后不久？〇1、是〇2、否

23、热水澡、热水浴、桶浴、桑拿时或之后不久？〇1、是〇2、否

24、你看见血或采血时是否头晕、昏倒或真的晕倒过？

〇1、是〇2、否

过去一年里，是否晕倒过：

25、排尿时〇1、是〇2、否

26、咳嗽时〇1、是〇2、否

27、颈侧面受压时？〇1、是〇2、否

28、公众讲话前？〇1、是〇2、否

29、其他任何时间里？〇1、是〇2、否

关于昏倒的问题中，若填“是”，请描述情形：

30、过去一年里，一阵头晕后你是否有过完全丧失意识？

〇1、是〇2、否

31、过去一年里，你是否有过痫性发作或抽搐？

〇1、是〇2、否

若“是”，请描述情形于下

过去5 年里，若你有过这些烦恼事，你怎样给定级？无有些多次不断

32、面部部分瘫痪？1〇2〇3〇4〇

33、全身完全无力的感觉？1〇2〇3〇4〇

34、手或脚不自主运动？1〇2〇3〇4〇

35、无法控制言语？1〇2〇3〇4〇

36、成人生活中，你是否有过一次头晕？

〇1、是〇2、否

37、过去一年，你是否注意过你皮肤颜色变化，比如变红，变白或变紫？

〇1、是若是，填下框

〇2、否若否，转第48题

48、过去一年，长时间热水浴或淋浴后，你曾否有指垫末端皱缩了？

〇1、是〇2、否

49、过去5年里，你全身总体出汗方面是否有什么变化？

〇1、我出汗比从前多得多

〇2、我出汗比以前多了些

〇3、我没发现出汗有什么变化

〇4、我出汗比以前少了些

〇5、我出汗比从前少得多了

50、过去5年里，你脚部出汗方面是否有什么变化？

〇1、出汗比从前多得多

〇2、出汗比以前多了些

〇3、我没发现出汗有什么变化

〇4、出汗比以前少了些

〇5、出汗比从前少得多了

51、过去5年里，吃辛辣食物时你面部出汗是否有什么变化？

〇1、我出汗比从前多得多

〇2、我出汗比以前多了些

〇3、我没发现出汗有什么变化

〇4、我出汗比以前少了些

〇5、我出汗比从前少得多了

〇6、我出汗很多，不吃辛辣食物

〇7、因为别的原因，我不吃辣

过去5年里，大热天、紧张工作或锻炼、热水澡或淋浴、热桶浴或桑拿时，你耐热的能力有什么变化？（填上所有合适的答案）

52、〇我现在感觉太热了

53、〇我现在觉得头晕

54、〇我现在感觉气短

55、〇其他变化，请描述

56、〇没有变化

57、你觉得眼睛太干燥了吗？

〇1、是〇2、否

58、你觉得口太干了吗？

〇1、是〇2、否