自主神经症状量表ASP

自主神经症状量表回答各问题，将椭圆涂黑。

如果无法肯定怎样回答，请给出你的最佳答案。

（省略部分患者基本信息的问题）。

1、过去一年里，你从坐位或卧位站起来时，是否有过昏倒、头晕、“呆头笨脑”或者思索困难？〇是转下一题〇否转20题2、站起时，上述感觉或症状多常出现？〇1、极罕见〇2、有时有〇3、经常〇4、几乎总是如此3、这些感觉或症状多严重？〇1、轻〇2、中〇3、重4、这些感觉或症状多久了？〇1、<3 个月〇2、3~6 个月〇3、7~12个月〇4、13个月~5年〇5、>5年〇6、从记事时起就有5、过去一年里，从坐位、卧位站起时，多常昏倒过？〇0、从来没有过〇1、1 次〇2、2 次〇3、3次〇4、4 次〇5、≥5 次6、从坐位或卧位站起时要多小心？〇1、从不小心〇2、几分小心〇3、非常小心7、一天中什么时候这些感觉更厉害？（只选一项）〇1、大清早〇2、上午其他时间〇3、下午〇4、晚上〇5、夜间从熟睡中起床时〇6、没有哪时候更厉害〇7、其他时间，请描述8、过去一年里，你经历的这些感觉或症状：〇1、变严重多了〇2、变坏些〇3、不变〇4、变好些〇5、变得好多了〇6、完全消失了请为过去一年里你如下每个症状的平均严重程度量分：从未有过轻中重9、心率快或加快（心悸）？1〇2〇3〇4〇10、腹部不适（恶心）或呕吐？1〇2〇3〇4〇11、旋转或漂浮感？1〇2〇3〇4〇12、头晕？1〇2〇3〇4〇13、视物模糊？1〇2〇3〇4〇14、乏力感？1〇2〇3〇4〇15、震动或摇晃感？1〇2〇3〇4〇16、感到焦虑或不安？1〇2〇3〇4〇17、变苍白？1〇2〇3〇4〇18、皮肤湿冷？1〇2〇3〇4〇19、在你的父母、祖父母、兄弟、姐妹或子女等生物（血缘，自然）亲属中，是否有人坐位或卧位站起时频繁感到头晕？〇1、有〇2、无若有，请列出他们的名字和与你的关系名字关系过去一年里，你是否感到过昏倒、头晕、“笨头呆脑”或难以思考20、饭后不久？〇1、是〇2、否21、长时间站立后？〇1、是〇2、否22、身体活动、锻炼时或之后不久？〇1、是〇2、否23、热水澡、热水浴、桶浴、桑拿时或之后不久？〇1、是〇2、否24、你看见血或采血时是否头晕、昏倒或真的晕倒过？〇1、是〇2、否过去一年里，是否晕倒过：25、排尿时〇1、是〇2、否26、咳嗽时〇1、是〇2、否27、颈侧面受压时？〇1、是〇2、否28、公众讲话前？〇1、是〇2、否29、其他任何时间里？〇1、是〇2、否关于昏倒的问题中，若填“是”，请描述情形：30、过去一年里，一阵头晕后你是否有过完全丧失意识？〇1、是〇2、否31、过去一年里，你是否有过痫性发作或抽搐？〇1、是〇2、否若“是”，请描述情形于下过去5 年里，若你有过这些烦恼事，你怎样给定级？无有些多次不断32、面部部分瘫痪？1〇2〇3〇4〇33、全身完全无力的感觉？1〇2〇3〇4〇34、手或脚不自主运动？1〇2〇3〇4〇35、无法控制言语？1〇2〇3〇4〇36、成人生活中，你是否有过一次头晕？〇1、是〇2、否37、过去一年，你是否注意过你皮肤颜色变化，比如变红，变白或变紫？〇1、是若是，填下框〇2、否若否，转第48题48、过去一年，长时间热水浴或淋浴后，你曾否有指垫末端皱缩了？〇1、是〇2、否49、过去5年里，你全身总体出汗方面是否有什么变化？〇1、我出汗比从前多得多〇2、我出汗比以前多了些〇3、我没发现出汗有什么变化〇4、我出汗比以前少了些〇5、我出汗比从前少得多了50、过去5年里，你脚部出汗方面是否有什么变化？〇1、出汗比从前多得多〇2、出汗比以前多了些〇3、我没发现出汗有什么变化〇4、出汗比以前少了些〇5、出汗比从前少得多了51、过去5年里，吃辛辣食物时你面部出汗是否有什么变化？〇1、我出汗比从前多得多〇2、我出汗比以前多了些〇3、我没发现出汗有什么变化〇4、我出汗比以前少了些〇5、我出汗比从前少得多了〇6、我出汗很多，不吃辛辣食物〇7、因为别的原因，我不吃辣过去5年里，大热天、紧张工作或锻炼、热水澡或淋浴、热桶浴或桑拿时，你耐热的能力有什么变化？（填上所有合适的答案）52、〇我现在感觉太热了53、〇我现在觉得头晕54、〇我现在感觉气短55、〇其他变化，请描述56、〇没有变化57、你觉得眼睛太干燥了吗？〇1、是〇2、否58、你觉得口太干了吗？〇1、是〇2、否59、你是否涎液过多？〇1、是〇2、否60、你眼干、口干或涎液过多症状中，最长的时间有多久？〇0、我从未有过这些症状〇1、<3 个月〇2、3~6个月〇3、7~12个月〇4、13个月~5年〇5、>5年〇6、从记事时起就有61、眼干、口干或涎液过多，你持续最长时间的症状里，这些症状：〇0、我从未有过这些症状〇1、变得坏多了〇2、更重了些〇3、不变〇4、变好了些〇5、好多了〇6、完全消失了62、你体重过去一年里是否有什么变化？〇1、我轻了约磅〇2、我体重没变化〇3、我重了约磅63、过去一年里，吃饭时你是否注意到多快就饱了？〇1、我现在感觉得饱比以前快多了〇2、我现在感觉饱比以前快些〇3、我没发现有什么变化〇4、我现在感觉饱比以前慢些〇5、我现在感觉得饱比以前慢多了64、过去一年里，饭后你是否感觉过饱或持续饱感（胀感）？〇1、从未〇2、有时〇3、大多时间里65、过去一年里，你是否感觉持续反胃（恶心）？〇1、从未〇2、有时〇3、大多时间里66、过去一年里，你饭后可吐过？〇1、从未〇2、有时〇3、大多时间里67、过去一年里，你是否有过腹部绞痛或嵌顿痛？〇1、从来没有过若从未有过，转第70题〇2、有时其他的，填下框〇3、大多时间里70、过去一年里，你有过腹泻吗？〇1、是若是，填下框〇2、否若否，转第77题77、过去一年里，你是否便秘过？〇1、是若是，填下框〇2、否若否，转第81题81、总体上，你腹部症状—呕吐、腹泻、便秘或体重减轻变得：〇0、我没有过这些症状〇1、严重多了〇2、更差些〇3、不变〇4、有点好转〇5、好多了〇6、完全消失了82、以下哪种症状最困扰你过？（就选一项）〇0、无〇1、呕吐〇2、腹泻〇3、便秘〇4、体重减轻83、这最烦人的症状困扰你多久过？〇0、我没有过这些症状〇1、<3 个月〇2、3~6 个月〇3、7~12 个月〇4、13个月~5年〇5、>5年〇6、从记事时起就有84、这最扰人的症状变得：〇0、我没有过这些症状〇1、严重多了〇2、更差些〇3、不变〇4、有点好转〇5、好多了〇6、完全消失了85、过去5 年里，如果你有过吞咽困难，你怎样定级？〇1、没有这麻烦事〇2、有点麻烦〇3、很麻烦〇4、持续不断地困扰着86、过去5年里，如果你吃什么都一样的味道，你怎样定级？〇1、没有这麻烦事〇2、有点麻烦〇3、很麻烦〇4、持续不断地困扰着在你成年生活中曾否：87、有过恶心或呕吐过？〇1、是〇2、否88、有过腹泻？〇1、是〇2、否89、没有胃口，至少一天中的某些时候？〇1、是〇2、否90、按压腹部感到不舒服或疼痛？〇1、是〇2、否91、过去一年里，你是否有过尿漏或膀胱机能失控？〇1、未曾有过〇2、偶尔〇3、频繁，每月次〇4、持续不断92、过去一年里，你是否有过排尿困难？〇1、未曾有过〇2、偶尔〇3、频繁，每月次〇4、持续不断93、过去一年里，你完全排空膀胱是否有过困难？〇1、未曾有过〇2、偶尔〇3、频繁，每月次〇4、持续不断94、你怎样描述你目前的性欲望？〇1、完全缺乏〇2、大大减退〇3、有所减退〇4、和从前差不多或更强烈如是男性，请填下框。

107、过去一年里，没戴墨镜或色镜时，亮光是否刺眼？〇1、从未〇2、有时〇3、经常〇4、总是如此108、这种对亮光的敏感性有多厉害？〇1、轻〇2、中〇3、重109、过去一年里，你眼睛聚焦有过困难吗？〇1、从未〇2、有时〇3、经常〇4、总是如此110、这聚焦困难有多严重？〇1、轻〇2、中〇3、重111、过去一年里，你是否有过视物模糊？〇1、从未〇2、有时〇3、经常〇4、总是如此112、这视物模糊有多严重？〇1、轻〇2、中〇3、重113、过去一年里，你夜间视物有过困难吗？〇1、从未〇2、有时〇3、经常〇4、总是如此114、这夜间视物困难有多严重？〇1、轻〇2、中〇3、重115、过去一年里，同等强度的光线看起来：〇1、非常弱〇2、弱了点〇3、不变〇4、强了些〇5、强多了116、如下哪项眼部症状最困扰你？〇0、无〇1、聚焦困难〇2、视物模糊〇3、夜间视物困难117、这最烦人的眼部症状已多久了？〇0、我没有这些症状〇1、<3 个月〇2、3~6 个月〇3、7~12 个月〇4、13 个月~5 年〇5、>5 年〇6、从我记忆中就有了118、这最烦人的眼部症状变得：〇0、我没有过任何这些症状〇1、严重多了〇2、严重了点〇3、不变〇4、好了些〇5、好多了〇6、完全消失了119、过去一年里，你是否注意到或被告知过睡眠中你暂停几秒钟呼吸？〇1、是〇2、否120、过去一年里，你是否注意到或被告知过睡眠中鼾声大作？〇1、是〇2、否你是否被告知过有或被诊断过有：121、昏睡病？〇1、是〇2、否〇3、不晓得122、阻塞性睡眠呼吸困难？〇1、是〇2、否〇3、不晓得123、不正常或病态睡眠模式？〇1、是〇2、否〇3、不晓得124、当前，睡眠后你精力有多充沛或恢复呢？〇1、一点也不感到精力恢复—没受益〇2、轻微精力恢复价值〇3、精力恢复，但不充分〇4、相对令人满意〇5、非常满意—完全新生感觉125、和一年前比，你如何评定上个月你自个儿的睡眠？〇1、上个月比一年前差得多了〇2、上个月比一年前差了些〇3、上个月和一年前一样〇4、上个月比一年前稍好些〇5、上个月比一年前好得多了126、成年生活中你是否有过入睡困难或保持睡着状态困难？〇1、是〇2、否127、过去一年，你是否注意或被告知过白天里你有时呼吸粗重（如吼鸣）？〇1、是〇2、否过去一年里你如何描述你饮酒情况？（填上所有适合的）128、〇1、过去一年里我滴酒不沾129、〇1、我只在社交场合上喝130、〇1、过去一年我饮酒过度131、〇1、过年一年里我醉酒过一次或多次132、〇1、过去一年里我酒喝太多昏迷过一次或多次过去一年里你怎样描述你滥用药（成瘾药品，译者注）情况？（填上所有适合的）133、〇1、过去一年里我没用过药134、〇1、过去一年我过度用药135、〇1、过去一年里我欣快过一次或多次136、〇1、过去一年里我滥用药昏迷过一次或多次137、你是否觉察到你饮酒或滥用药过度？〇1、是〇2、否138、你是否被告知过有或被诊断过酒精或药品依赖？〇1、是〇2、否139、你酒精或药品依赖是否接受过治疗？〇1、是请列出相关的药品，包括乙醇1、〇2、否2、3、4、以下哪项描述合你吸烟情况？（填上所有合适的）140、〇我从不吸烟141、〇过去我吸烟但戒了：142、戒烟日期143、〇我现在吸烟144、每天支烟145、过去5 年里，如果你有过听觉过敏，你如何评价这困扰？〇1、没有过〇2、有些〇3、许多次〇4、经常146、成年生涯中，你专心于工作或任务是否有过困难？〇1、是〇2、否147、上个月你用过什么药？药名多常用到它每次用多少欢迎你在下框中填写可能导致或与你目前疾病有关联的，或任何有助于我们了解你目前状况的注释。