CRRT 时液体管理
合集下载
CRRT期间病人的液体管理
合理使用胶体和晶体液
根据患者的具体情况，选择合适的胶 体和晶体液进行补充，以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素，制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化，及时调整液体管理方案，以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钾、钠、氯、钙等，及时调整置换 液和透析液的配方，以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数，合理使用抗凝药物，并定期监 测凝血指标，以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化，如肾功能恢复、感染控制等，及时 调整CRRT的治疗参数，如血流量、透析液流量、超滤量 等，以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标，综合评价 CRRT的治疗效果，以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素，对患者的预后进行评估，为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、心血管事件等，及时采取相应的预防和 治疗措施，以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、引流量、输液 量等，以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量，定期评估患者的容 量状态，及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况，使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持患者的循环稳定。
根据患者的具体情况，选择合适的胶 体和晶体液进行补充，以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素，制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化，及时调整液体管理方案，以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钾、钠、氯、钙等，及时调整置换 液和透析液的配方，以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数，合理使用抗凝药物，并定期监 测凝血指标，以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化，如肾功能恢复、感染控制等，及时 调整CRRT的治疗参数，如血流量、透析液流量、超滤量 等，以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标，综合评价 CRRT的治疗效果，以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素，对患者的预后进行评估，为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、心血管事件等，及时采取相应的预防和 治疗措施，以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、引流量、输液 量等，以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量，定期评估患者的容 量状态，及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况，使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持患者的循环稳定。
CRRT期间病人的液体管理
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH
连续动〔静静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动〔静静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动〔静静脉血液透析滤过
SCUF
缓慢连续超滤
CPFA
联合血浆滤过吸附
HVHF
大容量血液滤过
"C"指治疗是连续的非间断的 "AV或VV"指血液的驱动是由动脉至静脉
南总配方
0.9%NaCl 3000ml
CBP-A液
5%GS 1000ml
10%CaCl2
10ml
50%MgSO4 1.6ml
Na＋ 143<110> mmol/L Cl－ 116<110> mmol/L
HCO3－
34 mmol/L Ca2＋
2.07
mmol/L
Mg2＋
1.56 mmol/L 视血钾情况加入
非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率,为此积极进行 液体复苏,并不惜病人出现轻度水肿.
* 重要器官的水肿〔心、肺、肠道损害其功能并使局部 缺血.
二级水平
调节每小时的超滤率大于每小时的液体输 入量,利用出入量统计表计算出达到液体平衡所 需置换液的量.这种方法临床运用广泛,能达到 预计液体平衡.
三级水平
通过调节每小时的净平衡,从而达到 特定的血流动力学特性,如中心静脉压 〔CVP、肺动脉契压〔PAWP或平均动 脉压〔MAP.适用于病情危重需精确调节 超滤量的病人.
CRRT治疗中的液体管理
病例， 36岁男性，埋压23小时
入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并
立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝， 每24小时更换滤器。
共行CRRT 23天，其中连续治疗17天（前11天及
病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68 小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天， 置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至 2000ml/h。
CRRT中需使用大量液体，如何进 行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超
负荷，合并炎症反应，需要保持一定
的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液
体平衡？
CRRT液体管理的原则
通过超滤清除液体
以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整
置换液
48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但
尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天
尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。
评估容量状态
临床表现 皮肤弹性 毛细血管充盈度 静脉膨胀程度 血压 直立体位血压 器官肥大 肺水肿 尿量 尿渗透压 监测 创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 曹丽霞
连续性血液净化的概念
所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总
称。
包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF
等等
连续性血液净化治疗的优势
稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐
代谢
不断清除循环中的毒素和中分子物质
按需提供营养及及药物治疗
入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并
立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝， 每24小时更换滤器。
共行CRRT 23天，其中连续治疗17天（前11天及
病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68 小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天， 置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至 2000ml/h。
CRRT中需使用大量液体，如何进 行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超
负荷，合并炎症反应，需要保持一定
的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液
体平衡？
CRRT液体管理的原则
通过超滤清除液体
以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整
置换液
48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但
尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天
尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。
评估容量状态
临床表现 皮肤弹性 毛细血管充盈度 静脉膨胀程度 血压 直立体位血压 器官肥大 肺水肿 尿量 尿渗透压 监测 创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 曹丽霞
连续性血液净化的概念
所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总
称。
包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF
等等
连续性血液净化治疗的优势
稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐
代谢
不断清除循环中的毒素和中分子物质
按需提供营养及及药物治疗
CRRT的液体管理及监护
一级水平管理
二级水平管理
三级水平管理
一 液体的分级管理
昆明医科大学重症监护室液体三级管理展示
二 液体平衡的方法
一 评估液体的出入量
出入量包括：输液量、输血量、微量泵泵入量、口入 量、尿量、引流量、以及非显性是水量 CRRT时还需加入机器液体排入量 避免管路凝血生理盐水管路冲管量、抗凝的低分子量、 肝素量、碳酸氢钠分开输入时的液体量、枸橼酸抗凝 时的钙剂补充量
者的总出入平衡
昆明医科大学第一附属医院
谢谢各位老师的聆听！
新问题产生了：使用现有的商品置换液，滤 器后钙离子水平难以控制，而自己配置的置 换液患者代谢性碱中毒又发生的很早？为什 么？
pH约6.0 钙1.30
尽管我们已经很认真的实行了 三级水平管理，可是新的问题 又出现了？
新问题
患者徐某某，男，3床，慢性肾功能衰竭，入院时体重64公斤，身高173cm
日期 总入量 总出量 输液量 超滤量
连外包装重：2120g 去除包装重为：2090g 袋子重80g，血液滤 过置换液2010g，约为2000ml，废液袋重：130g ，CRRT参数基 本设置：超滤率400ml/h 枸橼酸钠输入量200ml/h 设置的置换液 流量2000ml/h
治疗两小时后： 实测废液袋重为5020g，则废液约为5020-130=4890ml
一 液体的分级管理
一 液体管理十分重要
连续性血液净化治疗时需要使用大量的置换液和 透析液，如果液体配置不严格，容量平衡失控， 则可导致严重的不良反应，因此液体的管理及监 测显得十分重要。
二 三级管理
CRRT患者的液体管理中主要靠机器来完成。机 器首先必须保证清除与输入的置换液等量，在此 基础上，再根据患者的容量及血流动力学来调节 液体。根据管理频度及强度可分为三级水平管理：
5-crrt时如何液体管理
二级水平
患者38岁，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒 素行CVVH 液体平衡目标：平均每小时脱水50ml
置换液量2000ml/L
1h 置换液量 其它入量 其它出量 目标平衡 设定出超 超滤液量 实际净平衡 2000 200 0 -50 250 2250 -50
2h
3h
4h
4h总量
D i a l y z e r
UFR
Capillary Membrane interface for NDF
CRRT时液体管理的三级方式
一级水平:最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 二级水平:每小时的液体平衡
三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液
体平衡，如: CVP,PAWP,MAP,等
At dialysis initation
At AKI diagnosis
RENAL STUDY
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on need for RRT.
三级水平
• • • • • • • • • 患者插入漂浮导管， 液体平衡目标：维持PAWP 16-17 PAWP 10-11 ，补液100-150ml/h PAWP 12-13，补液100ml/h PAWP 14-15，补液50ml/h PAWP 16-17，均衡 PAWP 18-19，脱水50ml/h PAWP 20-21，脱水75ml/h PAWP >21， 脱水100ml/h
CRRT治疗的相关概念
CRRT中液体与抗凝管理
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
CRRT液体管理课件
CRRT技术包括连续性动脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉 血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析等模式。
CRRT原理与作用
01
CRRT通过体外循环，将患者的血 液引流至体外，经过滤器过滤后 ，再将净化后的血液回输至体内 。
02
CRRT的作用包括清除体内多余的 水分和毒素，维持酸碱平衡和电 解质平衡，改善组织氧合等。
根据使用情况及时更换管 路，避免交叉感染。
消毒方法
根据医院规定选择合适的 消毒方法，如浸泡、擦拭 或高温灭菌等。
保养维护
定期对管路进行检查和维 护，确保管路通畅、无破 损。
管路常见问题及处理
渗漏
检查管路连接处，确保连接紧密； 如仍渗漏，应更换管路或修理连 接处。
堵塞
检查管路是否有异物堵塞，如有， 使用适当的工具清除；如仍堵塞， 应更换管路。
治疗过程
在患者入院后的第2天开始进行CRRT治疗，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，置换液采用 前稀释法，血流速为180ml/min，置换液流速为2000ml/h，超滤率根据患者情况调整。
结果
经过7天的CRRT治疗后，患者的肾功能逐渐恢复，尿量增加，血肌酐和尿素氮水平下降， 电解质和酸碱平衡恢复正常。患者病情稳定后转出ICU。
CRRT适应症与禁忌症
适应症
急性肾功能不全、慢性肾功能不 全、多脏器功能障碍综合征等重 症疾病。
禁忌症
严重出血倾向、严重心功能不全 、严重心律失常等。
02
CRRT液体管理
液体平衡原理
液体平衡是维持生命的重要因素，通过控制液体摄入和排出，保持体内液体量稳定。
CRRT治疗过程中，液体平衡的原理是通过清除体内多余的水分和毒素，同时补充必 要的营养和电解质，以维持内环境的稳定。
CRRT原理与作用
01
CRRT通过体外循环，将患者的血 液引流至体外，经过滤器过滤后 ，再将净化后的血液回输至体内 。
02
CRRT的作用包括清除体内多余的 水分和毒素，维持酸碱平衡和电 解质平衡，改善组织氧合等。
根据使用情况及时更换管 路，避免交叉感染。
消毒方法
根据医院规定选择合适的 消毒方法，如浸泡、擦拭 或高温灭菌等。
保养维护
定期对管路进行检查和维 护，确保管路通畅、无破 损。
管路常见问题及处理
渗漏
检查管路连接处，确保连接紧密； 如仍渗漏，应更换管路或修理连 接处。
堵塞
检查管路是否有异物堵塞，如有， 使用适当的工具清除；如仍堵塞， 应更换管路。
治疗过程
在患者入院后的第2天开始进行CRRT治疗，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，置换液采用 前稀释法，血流速为180ml/min，置换液流速为2000ml/h，超滤率根据患者情况调整。
结果
经过7天的CRRT治疗后，患者的肾功能逐渐恢复，尿量增加，血肌酐和尿素氮水平下降， 电解质和酸碱平衡恢复正常。患者病情稳定后转出ICU。
CRRT适应症与禁忌症
适应症
急性肾功能不全、慢性肾功能不 全、多脏器功能障碍综合征等重 症疾病。
禁忌症
严重出血倾向、严重心功能不全 、严重心律失常等。
02
CRRT液体管理
液体平衡原理
液体平衡是维持生命的重要因素，通过控制液体摄入和排出，保持体内液体量稳定。
CRRT治疗过程中，液体平衡的原理是通过清除体内多余的水分和毒素，同时补充必 要的营养和电解质，以维持内环境的稳定。
叶向红：CRRT液体管理和肺顺应性
近期提出的AKI允许性低灌注的理念，为AKI的救治打 开了另一扇窗，并由此改变了持续肾脏替代治疗的时 机及规范
液体正平衡的风险
对无尿、少尿的病人进行CRRT，液体平衡必须准确 即便拥有了CRRT技术及设备，你仍然要非常谨慎!!
血容量改变 = 超滤 – 再充盈
跨细胞水分运动
间质
渗透压
血管内再充盈
Effluent
CVVHDF
维持性血液透析
连续性血液净化
开展CRRT系列技术
CVVH（连续性静脉－静脉血液滤过） CVVHDF（连续性静脉－静脉血液透析滤过） CHVHF（连续性高容量滤过） SCUF（缓慢连续性超滤） PE（血浆置换） DFPP（双重滤过） HP（血液灌流） CPFA（连续性血浆滤过吸附） PD（血浆透析） ART（白蛋白置换） IA（免疫吸附） MARS（分子吸附再循环系统） DAIL（全血灌注脂蛋白吸附法）
CRRT水和溶质清除原理
超滤Ultrafiltration 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption
透析液和 滤
出液出口
血液滤过器的结构
血液入口
空心纤维膜 橫截面
空心纤维外面(滤出液)
空心纤维里面(血液)
透析液入口
血液出口
血液滤过器的结构
透析液流
血流
废液流
血流
监测
创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
无创伤性 超声心动图 生物阻抗谱
称体重
PICCO指导容量治疗
QUADSCAN 4000
全身测量
分段测量
定量冲洗器
液体正平衡的风险
对无尿、少尿的病人进行CRRT，液体平衡必须准确 即便拥有了CRRT技术及设备，你仍然要非常谨慎!!
血容量改变 = 超滤 – 再充盈
跨细胞水分运动
间质
渗透压
血管内再充盈
Effluent
CVVHDF
维持性血液透析
连续性血液净化
开展CRRT系列技术
CVVH（连续性静脉－静脉血液滤过） CVVHDF（连续性静脉－静脉血液透析滤过） CHVHF（连续性高容量滤过） SCUF（缓慢连续性超滤） PE（血浆置换） DFPP（双重滤过） HP（血液灌流） CPFA（连续性血浆滤过吸附） PD（血浆透析） ART（白蛋白置换） IA（免疫吸附） MARS（分子吸附再循环系统） DAIL（全血灌注脂蛋白吸附法）
CRRT水和溶质清除原理
超滤Ultrafiltration 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption
透析液和 滤
出液出口
血液滤过器的结构
血液入口
空心纤维膜 橫截面
空心纤维外面(滤出液)
空心纤维里面(血液)
透析液入口
血液出口
血液滤过器的结构
透析液流
血流
废液流
血流
监测
创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
无创伤性 超声心动图 生物阻抗谱
称体重
PICCO指导容量治疗
QUADSCAN 4000
全身测量
分段测量
定量冲洗器
CRRT治疗中的液体管理
10%KCL
床号 CBP-A 液 10%KCL
姓名
签名： 格检查置换液
使用细菌过滤器 提高置换液质量
无菌操作
?置换液现配现用 ?配完后置换液妥善存放
无菌操作
?换液时，针头插入配液 端，防止堵塞、漏液。
?换液时，不能污染置换 液针头一旦不慎污染， 必须立即更换！
姓名 床号 性别 住院号
诊断
时间 6:00 8:00 10:00
肌酐 534
322
221
钾
5.0
4.5
4.2
血
钠
145 143 140
生
氯
107 106 105
化
钙
2.1
2.0
1.9
磷
1.3
1.34 1.2
血糖 7.0
8.9
8.0
液体管理的并发症
?低容量或容量负荷过多 ?电解质、酸碱失衡 ?细菌感染 ?体温过低或寒战
重视患者及机器的“主诉”
?患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
?机器报警： 平衡报警、压力报警等
护理监测制度化
?动态监测与调整 液体配制与速度设定 机器各项参数显示 电解质、酸碱、血糖浓度 容量平衡状况
血液净化治疗在危重病症中的目标
即刻治疗目标 ?清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 ?减轻容量负荷，改善组织水肿 ?清除内源性毒素及炎症介质 ?为营养支持创造条件
血液净化治疗在危重病症中的目标
后续治疗目标 ?预防感染进一步加重及MODS 的发生 ?维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 ?创造利于肾功能恢复的条件
置换液量计算的
CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量
?患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括 CRRT 的出超量
CRRT液体管理
患者的液体调节,达到整体平衡。 应根据患者病情/容量状态合理制定目标,在一定时
间间隔内规律地对机器和患者的液体平衡进行评估、 监测,设置和调整治疗参数 ■优化三级管理水平
15
液体管理的三级方式
一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超 滤率。
二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而 实现24小时的液体平衡。
只有充分理解CRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其 强大的功能。
20
谢谢各位的聆听！
18
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警： 平衡报警、压力报警等
19
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRT的 重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、 实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临 床特征等多项参数。
目标 正确评估和监测容量状态 预估患者的出入量 设定单位时间内液体平衡目标:出超、平超、入超
13
CRRT上机患者液体管理目标
容量管理三步法 准确记录和计算单位时间内的液体平衡.CBP记录单,患者
的出入量、机器的出入量和指标 准确记录和计算单位时间内的液体平衡再评估和调整
14
小结 实现CRRT上机患者的精准液体管理应结合机器和
5
超滤率和滤过分数计算
超滤率(UFR): ——超滤率是指在稳定的单位跨膜压下，透析膜对水的
清除能力，其大小决定脱水量。 单位: ml/kg/h UFR=LP.A.TMP+TMP Lp:滤器膜超滤系数; A:滤器膜面积;TMP:跨膜压 UFR(ml/kg/h)=(RFR-每小时平衡)/体重
间间隔内规律地对机器和患者的液体平衡进行评估、 监测,设置和调整治疗参数 ■优化三级管理水平
15
液体管理的三级方式
一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超 滤率。
二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而 实现24小时的液体平衡。
只有充分理解CRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其 强大的功能。
20
谢谢各位的聆听！
18
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警： 平衡报警、压力报警等
19
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRT的 重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、 实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临 床特征等多项参数。
目标 正确评估和监测容量状态 预估患者的出入量 设定单位时间内液体平衡目标:出超、平超、入超
13
CRRT上机患者液体管理目标
容量管理三步法 准确记录和计算单位时间内的液体平衡.CBP记录单,患者
的出入量、机器的出入量和指标 准确记录和计算单位时间内的液体平衡再评估和调整
14
小结 实现CRRT上机患者的精准液体管理应结合机器和
5
超滤率和滤过分数计算
超滤率(UFR): ——超滤率是指在稳定的单位跨膜压下，透析膜对水的
清除能力，其大小决定脱水量。 单位: ml/kg/h UFR=LP.A.TMP+TMP Lp:滤器膜超滤系数; A:滤器膜面积;TMP:跨膜压 UFR(ml/kg/h)=(RFR-每小时平衡)/体重
CRRT实现理想化液体管理
有效循环血量减少
多器官障碍
INTRINSIC PATHWAY
呼吸 / 心率
VII VIIa
EXTRINSIC PATHWAY
XII XIIa XI XIa IX IXa VII
X Xa V II IIa
位移
I Fibrin
全身/局部氧 供减少
细胞水肿/损伤
微循环失调
The Importance of EGDT for Sepsis
全身水肿明显
心功能差
肾功能较差，小便对利尿剂的反应较差
给力的肾
强劲的心
ICU患者
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍 急性心脏事件
Type 1:
J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
重症患者AKI发病率高
Crit Care Med 2009; 37:2552–2558
54 centers in 23 countries September 2000 to December 2001 1006 Pats
Intensive Care Med, 2007, 33:1563–1570
Ultrafiltrate
Ultrafiltrate volume: Amount of plasma water removed from the circulating blood. Collected as part of effluent volume Effluent volume: Total fluid in waste bag at end of a time period. Composed of ultrafiltrate and dialysate.
CRRT的护理管理
经常性个案讨论会
理论与实践相结合的讨论会 是训练人员的好方法
CRRT护理管理的几点体会
• 用脑,不是教条地执行医嘱 • “实时”，不是单纯地依赖机器 • 重视人机对话，不是简单地摁“复位”键 • “个案讨论”，是提高护理水平的有效方式 • 持久的系统的理论与实践培训 • 医护人员需要团队意识
颈内静脉
成功率高、血流量充足
留置时间较长、致命性并发症罕 见
静脉狭窄发生率较低
置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
缝线固定翼
导
管
动脉端侧孔
夹子
顶 静脉端侧孔
端
导管植入体内部分
Y分歧接头 标签
LuerLock
2、关于液体平衡
金宝系统内的液体平衡 废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量
CRRT液体平衡
CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠
量
患者液体平衡
患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际 净脱水量
关于液体管理的注意事项
➢准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量,算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量.
• 把患者血液引至体外,通过净化装置，连续清除 溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对 脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的.
• 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性 肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也 已得到了广泛应用。
二、CRRT设备的管理
➢ 泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
➢认真做好护理记录
理论与实践相结合的讨论会 是训练人员的好方法
CRRT护理管理的几点体会
• 用脑,不是教条地执行医嘱 • “实时”，不是单纯地依赖机器 • 重视人机对话，不是简单地摁“复位”键 • “个案讨论”，是提高护理水平的有效方式 • 持久的系统的理论与实践培训 • 医护人员需要团队意识
颈内静脉
成功率高、血流量充足
留置时间较长、致命性并发症罕 见
静脉狭窄发生率较低
置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
缝线固定翼
导
管
动脉端侧孔
夹子
顶 静脉端侧孔
端
导管植入体内部分
Y分歧接头 标签
LuerLock
2、关于液体平衡
金宝系统内的液体平衡 废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量
CRRT液体平衡
CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠
量
患者液体平衡
患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际 净脱水量
关于液体管理的注意事项
➢准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量,算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量.
• 把患者血液引至体外,通过净化装置，连续清除 溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对 脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的.
• 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性 肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也 已得到了广泛应用。
二、CRRT设备的管理
➢ 泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
➢认真做好护理记录
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
mmol/L
5%NaHCO3 250ml HCO3-
Company Logo
143mmol/L 116mmol/L
1.56
置换液的输入
前稀释 后稀释
Company Logo
前稀释法
置换液 超滤液
置换液电解质原则上接近人体细胞外液 成分
碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐
根据病情可以调节电解质及碱基成分
Company Logo
置换液配方
Port配方 第一组：等渗盐水1000ml＋10%氯化钙10ml 第二组：等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml 第三组：等渗盐水1000ml； 第四组：5%葡萄糖1000ml＋NaHCO3150ml 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液
二级水平
患者，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒 素行CVVH
➢消耗人力资源.
Company Logo
容量平衡系统/血泵系统一体化型
Company Logo
ACCURA
优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可同时前 后稀释; 加温装置高效.
缺点: 专用管路,费用高.
Company Logo
液体管理的原理
以对流的方式清除溶质 以超滤的方式清除液体 输入置换液补充丢失的液体 置换液的成分可以调整
Company Logo
液体管理的策略
制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换液以达到溶质清除目标 设定超滤量以达到液体平衡目标 调整治疗参数以达到净平衡目标
Company Logo
容量平衡系统/血泵分离型
早期应用单泵实施CBP治疗
优点:
➢装置简单,易操作; ➢机动灵活,低消耗; ➢故障率低,易排除.
缺点:
➢液体平衡不均匀,精确度低; ➢无静脉压、TMP、空气报警等 安全监测
Company Logo
前稀释法
优点：是减少滤器凝血
缺点：是经过滤器的血液被稀释，置换液 用量需增加15%。
前稀释适用于以下情况：
UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量 血液滤过时
病人红细胞压积大于40%
出血倾向的病人，减少抗凝剂用量
Company Logo
后稀释法
超滤液 置换液
Company Logo
后稀释法
优点：是无血液稀释，可以减少置换液量， 溶质清除率高
缺点：是UFR有限，可能增加凝血危险 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
Company Logo
Company Logo
一级水平存在问题
摄入量和排出量可能变化 泵可能有误差 非动态变化 容量波动
Company Logo
二级水平
较高级的液体管理水平 每小时的液体平衡 适用于血流动力学不稳定者
Company Logo
中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗 www盐.them水egall换ery.c成om 0.45%盐水Co，mpan钠y Log可o 降低19mmol/L。
改良Port配方
NS3000ml
Na
5%GS 1000ml
Cl
10%氯化钙10ml
Ca
2.07mmol/L
25%硫酸镁 3.2ml
Mg
Company Logo
液体管理的三级水平
一级水平 二级水平 三级水平
Company Logo
一级水平
最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，
能耐受暂时性容量波动的患者
CRRT时的液体管理
浙江省人民医院 I C U 杨向红
CRRT概念
CRRT是采用每天连续24小时或接近24 小时的一种长时间的连续的体外血液净化治 疗方法以替代受损的肾功能.
1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议
Байду номын сангаас
Company Logo
现代CRRT系统的组成
连续/精确的的液体管理
Accura 有两个平衡称
➢滤过液称位于左侧，置换液/透析液称在右侧； ➢每个称可以连接数袋，最多(约25 l)； ➢液体平衡精确度高+/- 1%； ➢可旋转，便于装卸； ➢换液提示；
Company Logo
滤过液 置换液
置换液
一般无商品化固定置换液，说明置换液 成分需因人而异
血泵
管道连接
滤器
安全检测装置: 空气捕获器
容量控制系统
其他监控系统
Company Logo
容量控制系统的演变
早期:每小时测量超滤量，数滴速， 用广口瓶收集，定时测量计算，误差大
中期:用秤或输液泵，误差率3－5％， 受系统中的阻力和抽 吸作用的影响， 不能与血泵实现联动
后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动
2、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤
Company Logo
CBP机器的分类与简介
CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统
目前的CBP机器分为两大类: 容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型
Company Logo
一级水平
患者，术后出现少尿型ARF，为清除水分和
毒素行CVVH
液体平衡目标：24小时内脱水2.4L
方法:
计划脱水量2.4L/24h=100ml/h
估计摄入量=100ml/h
估计排出量=50ml/h
计算超滤率=150ml/h
设置置换液量2000ml/h，超滤量就为