肺结核病历-入院记录

结核病病历

结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。

1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。

4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。

心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。

腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

结核科病历1

结核科病历入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

上海电镀厂工人。

因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。

以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。

至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。

二天后体温升达39℃。

方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。

有盗汗、乏力，胃纳差。

故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。

给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。

小便正常。

故于今日收容入院。

平素身体健康，无结核病史。

近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。

1980年施行双侧扁桃体摘除术。

无药物过敏史。

生长于上海。

无烟酒嗜好。

月经16（6/28），量中等，性状正常。

孕2、产1、人流1、。

丈夫患有高血压病。

父亲患胃癌已病故。

母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。

兄弟姐妹4人，身体均健康。

一子体建。

否认家族中有遗传病史。

体格检查体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。

皮肤、巩膜无黄染。

浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。

耳无脓性分泌物。

口唇无发绀。

咽无充血。

龋病。

颈软，气管稍向左侧偏移。

甲状腺不肿大。

无颈静脉怒张。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度明显减弱。

右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。

右胸叩诊浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。

肺结核的护理病历模板

肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。

临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。

常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。

4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。

巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。

8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。

［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。

（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。

2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。

可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。

肺结核住院病案

科别：内科床号：传染科3床住院病案号：20110099 姓名：陈舍日卜工作单位：性别：女家庭住址：高力板镇职业：农民出生日期：1960/01/01（年龄51岁）民族：汉族籍贯：科右中旗婚姻：已婚可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人陈述者签名（家属签名须注明关系）：入院日期：2011/07/26 15:27:32 记录日期：2012/08/27 10:07:33主诉：咳嗽、乏力、胸痛2个月现病史：该患于两个月前无明显诱因出现咳嗽、乏力、胸痛未经治疗病情渐重来诊既往史：既往健康、否认肝炎结核病史系统回顾：①呼吸系统：无咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。

②循环系统：无心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

⑤血液系统：无乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；舅出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：无食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。

⑦神经系统：无头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：无关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤痉挛萎缩。

第1页记录时间：2012/08/27 10:07:33科别：内科床号：传染科3床住院病案号：20110099 ⑨免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡个人史：婚育史：家族史：体格检查特征：体温37.00℃、脉搏63次/分、呼吸20次/分、血压100/80mmHg一般情况：发育未知，营养良好，表情焦虑，神志清楚，语言流利，体位合作皮肤、黏膜：色泽未知，皮疹无，弹性好，肝掌无，蜘蛛痣无浅表淋巴结：无肿大头部：头颅未知，畸形无，眼睑未知，结膜未知，眼球未知，巩膜无黄染，瞳孔等大，对光反射灵敏。

肺结核病历

肺结核病历
肺结核病历可能包含以下内容：
1.患者信息：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址等。

2.病史摘要：简要描述患者的病史，包括发病时间、症状、
诊断过程等。

3.既往史：记录患者过去是否有其他疾病或手术史，以及
家族病史等。

4.查体：描述患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼
吸、血压等生命体征，以及心肺听诊等。

5.实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血常规、
尿常规、痰培养等。

6.影像学检查：描述患者的影像学检查结果，如X光片、CT等。

7.诊断：根据患者的病史、查体和实验室检查，确定患者
的诊断为肺结核。

8.治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗计
划，包括药物治疗、营养支持等。

9.随访记录：记录患者治疗过程中的随访情况，包括病情
变化、治疗效果等。

10.注意事项：提醒患者注意保持良好的生活习惯，如避免
吸烟、加强营养等。

以上是一份可能的肺结核病历模板，具体内容可能因患者病情和医生诊断而有所不同。

肺结核病历-入院记录

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。

现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液，” 收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎、”“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

肺结核病历书写范文

肺结核病历书写范文一、一般资料。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：出租车司机。

这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。

二、主诉。

咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。

这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。

他想着可能是感冒了呗，就没太在意。

结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。

三、现病史。

2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。

自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。

1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。

发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。

这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。

他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。

这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、伤寒等传染病史。

预防接种史不详。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。

就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。

五、个人史。

患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。

居住环境一般，通风较差。

经常在车内就餐，饮食不规律。

你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。

那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。

吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。

病案书写规范结核科病历

第四节结核科病历⼀、结核科病历内容及书写要求可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。

过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。

（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。

（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。

应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。

有条件时可⾏动物接种。

3.⾎沉可帮助判定病变活动性。

4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

⼆、结核科病历⽰范⼊院记录何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

肺结核病历-入院记录[内容详细]

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。

肺结核病历-入院记录

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。

现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“ 右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“ 病毒性肝炎”、“肺结核”及“ 流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征” 右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

肺结核病例的书写规范

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

肺结核大病历模板范文

肺结核大病历模板范文# 肺结核大病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]月，伴低热、盗汗、乏力。

三、现病史。

这患者啊，几个月前开始就咳咳咳的，那嗓子就像个小破风箱似的。

最开始呢，就是偶尔咳那么几下，也没太当回事儿，以为就是小感冒了，说不定喝点热水，扛一扛就过去了呢。

结果啊，这咳嗽就像那缠人的小妖精，不仅没好，还越来越严重，咳出来的痰也越来越多。

这痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，到后来有时候都有点发黄了，可把患者愁坏了。

而且呢，这身体也跟着不对劲了。

就感觉整天没什么力气，就像个泄了气的皮球似的，干啥都提不起劲儿。

这还不算完，每天下午或者晚上的时候，就开始发低烧，那脸啊，红扑扑的，就像个小火炉，但又不是那种烧得特别厉害的。

还有啊，晚上睡觉的时候，这汗就跟那小水珠似的，一个劲儿地往外冒，把被子都能给浸湿了，这就是传说中的盗汗啊。

患者自己也觉得不太对劲儿了，就去小诊所看了看。

小诊所给开了点感冒药、消炎药啥的，吃了之后呢，一点用都没有。

这才决定来咱们医院好好检查检查，看看这到底是咋回事儿。

四、既往史。

1. 既往身体还算可以，就像一辆平常还挺耐用的小汽车，没什么大毛病。

2. 否认有高血压、糖尿病这些个慢性病。

就好比这辆小汽车没那些个爱出问题的老部件。

3. 也没有做过什么大手术，就像小汽车没进过那种大修厂。

4. 小时候预防接种史也还算齐全，就像小汽车该做的保养都做了。

5. 否认有药物过敏史，这就好比小汽车不挑油，什么正常的油都能加。

五、个人史。

1. 患者出生在[籍贯地址]，在那长大就像一颗小树苗在那块土地扎根了。

结核病病历

结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。

1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。

4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。

心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。

腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。

肺结核病历-入院记录教学教材

肺结核病历-入院记录入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

肺结核大病历模板范文

肺结核大病历模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[如工人、农民、教师等]7. 现住址：[详细住址]8. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

咳咳咳，就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠，已经[X]个月了，有时候还会咳出点痰，感觉身体越来越没劲儿。

三、现病史。

大概是从[具体日期]开始吧，就莫名其妙地咳嗽起来了。

一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽，就没太当回事儿，自己去药店买了点止咳药吃。

这药吃了就像给大海里扔了个小石子，一点作用都没有。

这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”，一阵接着一阵的。

而且痰也越来越多，有时候是白色的黏痰，就像鼻涕似的，有时候又有点发灰，感觉脏脏的。

最近呢，不光咳嗽、咳痰，还老是觉得累得慌，上个楼梯就像背着个大沙袋，气喘吁吁的。

饭量也变小了，以前能吃两大碗米饭，现在一碗都吃不完，还瘦了好几斤呢，感觉自己都快变成“瘦猴”了。

这期间也没好好休息，因为工作忙啊，还经常加班熬夜。

本来想着扛一扛就过去了，结果这症状越来越严重，实在是扛不住了，就来医院看看了。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。

3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝了几针，这也不算啥大手术吧。

4. 没有药物过敏史，那些常见的药吃了都没啥问题。

五、个人史。

1. 我这个人啊，烟龄可有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟。

都说抽烟有害健康，以前还不当回事儿，现在生病了才后悔啊。

2. 偶尔也会喝点酒，不过喝得不多，就是朋友聚会的时候会小酌几杯。

3. 出生就在本地，也没去过什么特别的地方。

工作环境嘛，就是在办公室里，不过办公室人多，空气有时候不太流通。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有得肺结核这种病的。

肺结核病历-入院记录

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。

肺结核病历模板范本

肺结核病历模板范本病历模板范本姓名：性别：年龄：出生日期：诊断日期：主诉：患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。

现病史：患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，症状逐渐加重。

就诊于我院。

既往史：无。

家族史：无相关家族史。

健康习惯及生活环境：患者生活环境较差，居住条件欠佳，有接触传染病的风险。

体格检查：体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80 mmHg肺部听诊：双肺有干湿性啰音其他系统检查：未见异常实验室检查：胸部X光片：显示肺部局灶阴影诊断：肺结核治疗方案：1. 抗结核药物治疗：- 强直性抗结核药物方案：- 吡嗪酰胺：X mg，每日X次，口服 - 利福昔明：X mg，每日X次，口服 - 吡拉酮胺：X mg，每日X次，口服 - 持续治疗X个月，药物联合治疗2. 支持治疗：- 维持患者营养平衡，提高免疫力- 加强休息，避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划：1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。

2. 患者需持续定期就诊，根据病情调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需按时规律服药，配合治疗。

2. 避免与他人密切接触，尤其是与免疫功能较差的人群。

3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。

4. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。

5. 随时注意病情变化，如有不适及时就诊。

签名：日期：以上是关于肺结核病历模板范本的内容，根据题目要求，整理了相应的格式进行撰写。

希望对您有所帮助。

如有其他问题，欢迎继续咨询。

结核病病历模板首次病程记录

20XX年X月X日 XX时XX分
结核病首次病程记录
患者缘于自X年X月起无明显诱因下开始出现"咳嗽，咳痰"症状，呈阵发性发作，多为白色黏痰，有时带黄脓痰，夜间及活动后症状明显，胸闷气短，体力下降，伴胸闷症状，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，未有畏寒寒战，期间曾自服药物治疗，病情无好转，在社区卫生所就诊，拟支气管炎进行服药治疗，病情反复，症状逐渐加重，今XX卫生所转诊我站进一步诊治。

发病来精神稍差，食纳较前下降，体重逐步减轻，无咯血及关节肿痛等。

体格检查：T:36.5℃，P:65次/分，R20次/分，BP / mmHg，发育正常，中等体型，神智清楚，自主体位，对答切题。

辅助检查：胸部X/CR/CT示：痰涂片检查结果示：痰培养结果示：肝功能检查：胆红素检查：肾功能检查：血沉：血清结核抗体：血糖：血脂：血常规：尿常规：其它检查结果示：
根据患者病史和以上临床资料，经我站肺结核诊断小组讨论复核，患者诊断为：1： 2： 3：诊疗计划：现经知情同意沟通，患方同意接受治
疗并签同意书，予按FDC-2HRZE/4HR方案规范抗结核治疗，同时适当保护肝、肾功能、改善营养对症处理，嘱注意个人卫生，保护性家庭居住安排，按时复诊复查，如有不适及时就诊。

主诊医生：xxx。

肺结核病例

张хх，男性，51岁，工人，入院日期：2006.9.28。

主诉：反复发热5+月。

5+月前，患者无明显诱因出现发热，无明显规律（具体温度不详），伴心悸、气促、干咳，无头痛、胸痛、盗汗。

于当地医院诊断为“双下肺感染”，经治疗（具体不详）20+天病情无好转，4+月前至我院就诊，入院后检查即有肝功能异常，ALT 71~140u/L。

曾予抗力健、磺胺、氟康唑治疗1周左右效果不佳，痰培养阴性，两次痰涂片查见抗酸杆菌（+++）。

住院期间因肛门胀痛行结肠镜检查示：直肠粘膜水肿、多发性溃疡，慢性炎症。

给予INH、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星抗痨治疗8天后体温基本正常好转带药（INH、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）出院。

出院后继续服药20+天后到成都市结核病防治院就诊,查肝功异常ALT 71u/L,复查胸片仅在右上肺少许纤维增殖病灶,医师建议停药。

同时到我院结核科就诊,也考虑为结核病稳定期，建议不给予抗结核治疗。

入院20+天前，患者受凉后出现发热，以晚8时左右明显，具体温度不详，无寒战及明显咳嗽、咯痰，X-光胸片无明显异常，痰培养未发现明显异常。

在我科住院诊断为上呼吸道感染，经左克治疗后第二天体温降到正常，继续治疗至一周好转出院。

入院前1周患者受凉后再次出现发热、体温38℃，至我院门诊经对症治疗及口服“可乐必妥”治疗后症状未缓解，体温最高达39℃，以午后及夜间明显，伴盗汗。

入院17年前，患者在非洲外伤因“截肢术”曾接受输血，具体量不详。

入院14年前查“HIV阳性”。

其后，每年定期于省疾病控制中心检查，CD4、CD8细胞未提示异常。

体格检查：T38.3℃，Ｐ110次/分，Ｒ22次/分，Bp 131/83mmHg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及明显肿大，舌面见白膜覆盖，口腔粘膜大量白膜。

左上肢缺如，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑下4cm，质软，轻触痛，脾肋下３cm。

肺结核病历-入院记录

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。