要重视“安全生产事故的分析”

编号：SY-AQ-02358

( 安全管理)

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要重视“安全生产事故的分析”

Pay attention to "analysis of safety production accidents"

要重视“安全生产事故的分析”

导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。

岁末年初是各企业在大搞总结经验和计划安排布置新一年工作

的时候，但每个企业在总结过去一年的工作中，都是总结一些好的

经验和做法，这是应该的。对于安全生产事故和存在问题都很少触

及，一带而过，避而不谈。恩格斯有句名言，“一个聪明的民族，

从艰难和错误中学到东西会比平时多的多”。而我们要想从安全生

产事故和存在问题中学到更多的东西，吸取教训，就必须对安全管

理中安全生产事故和存在问题的实质内容进行科学分析，得出安全

生产管理的规律，找出发生安全生产事故和存在问题的真正原因。

在新的一年里，采取有针对性的措施，才能达到减少和控制事故的

再发生。

一、找出安全生产事故发生的真正原因是杜绝同类事故再次发

生的必要性。

安全生产事故的发生有多种类别，有些虽然是同一类别事故，

发生的过程也是千姿百态，但安全生产事故发生的规律却有很多的共同点，是可以找到的，所以分析安全事故的原因就是要用严密的逻辑和系统的试验手段去剖析安全生产事故，它是分析安全生产事故原因必须确立的科学理念。

1985年某工地发生一起高处坠落事故，由于当时现场及周边环境比较复杂，为了弄清这起高处坠落事故的原因，政府有关部门和企业多次组织了现场模拟试验，用试验的手段来分析事故的原因，最后终于找出发生这起高处坠落事故的真正原因，企业吸取了这次事故的教训，并采取有针对性的安全措施，加强了管理，从此再也没有发生过同类事故。

1987年某工地在使用振捣棒浇筑混凝土时发生了一起触电事故，从现场情况看，配电箱、漏电保护器等都齐全完好，不应该发生触电事故，但进一步的分析检测，发现由于振捣棒漏电，漏电保护起作用，所以一使用振捣棒漏电保护器就断电，由于工人对漏电保护器的原理不懂，认为用它耽误事，不如不用，所以工人自己违章把振捣棒的线直接接到漏电保护器的进线端，避开了漏电保护器，

造成了触电事故。原因找出来后，企业加强了临时用电的管理，并将漏电保护的原理和作用作为安全教育的内容进行宣传、教育，使工人了解了漏电保护器的原理。从此该企业杜绝了触电事故的发生。

从安全生产事故原因的分析，给我们两方面的启示：其一从安全生产事故中认真分析出事故的原因，总结经验教训，采取有针对性的措施，防止同类事故的发生。其二，通过全面分析安全生产事故的原因，有助于建立防止安全生产事故的预警机制。

二、利用“海因里希法则”控制安全生产事故。

1931年，美国的海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或是由于先天的遗传因素造成。

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素，遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。并用多米诺骨牌形象的描述这种事故的因果连锁关系。在多米

诺骨牌系列中一枚骨牌被碰到，则将发生连锁反应，其余的骨牌相继被撞到。如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，清除机械的或物质的不安全状态。中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。因此我们对事故原因的分析，也就是找出事故连锁中的环节，并采取有针对性的措施，中断事故的连锁进行，从而避免同类事故的再发生。

海因里希还归纳出事故发生的金字塔规律，并被世界定为海因里希法则：在一件严重伤亡或重大损失事故的背后有30件轻伤或低损失事故，300件无伤害、无损失或险肇事故和千万次的隐患出现。这一法则在安全生产事故分析上表明：一件严重伤亡或重大损失事故的背后有30件轻伤或低损失事故，有300件无伤害、无损失或险肇事故，还有千万次的隐患。其实能看到的隐患往往会引起人们的注意，可怕的往往是潜在的不能看得到的隐患。对潜在的安全生产事故隐患毫无察觉，麻木不仁，就会导致无法挽回的安全生产事故。近几年来，有一批同类的安全生产事故重复的发生，如高大模板支

撑体系的倒塌事故，不少省市都发生过，但都属于同类事故，其真正的原因就是没有一个部门真正的对这类安全生产事故的原因进行分析，并公布于众，让其他的企业能从中吸取教训，避免同类事故的重复发生。

因此，根据“海因里希法则”，要想控制事故的发生就要控制减少安全生产事故的隐患，只有把现场的隐患减少了，300的基数降低了，30也就减少了，严重伤亡或重大损失事故就不会出现。所以只有加强施工现场的基础管理，开展隐患排查和治理，才能控制减少伤亡事故的发生。

三、安全生产事故的发生有意外的也有必然的。

分析安全生产事故是在说自己的不是，是在揭自己的伤痕，安全生产事故的责任者要有经得起分析的胸怀，全社会要有良好的分析安全生产事故的氛围，安全生产事故的分析是一项系统工程，需要多方面的专业人员进行艰苦细致的探索和研究。外国一些经济发达的国家对安全生产事故的分析、研究的方法和价值取向上给我们提供了有益的借鉴。

日本科技厅有“活用失败知识研究会”专门从事搜集事故案例，获取经验的研究，以开发新的知识资源。日本失败研究学者认为，事物的复杂性决定了事故原因的复杂性，在金字塔的底层是日常生活中反复着的小事故，无知、不注意、考虑不周全、不遵守秩序，这是由个人责任导致的失败，从底层往上走，越是带有社会性，如因经营者战略失误，组织结构不合理，行政管理机制滞后等问题引起的失败，是玩忽职守的失败。因此，将失败分为“好的失败”和“不好的失败”。“好的失败”是指在遭遇未知之事时，即使充分注意也难以避免的。如果能从这种失败中认真总结经验，往往能开拓人类未知的新领域。“不好的失败”是指不该失败的失败。如不负责任，玩忽职守所导致的失败。对“不好的失败”必须严惩，但要把追查原因和追究责任，这两者区分开来，善意对待当事人，帮助他们鼓起勇气战胜失败，不再重犯。

所以我认为我们对安全生产事故的分析可以借鉴日本的这种经验和研究，把安全生产事故分为“意外事故”和“必然事故”两类。“意外事故”也就是说由于当前从技术角度上或现实的施工工艺上