唇腭裂的治疗研究现状

4 .2 手术方法早在1764 年法国牙科医师Le Monnier 最先进行关闭腭裂的手术以来，术式有了很大的变化，现代腭裂手术方法大致分为两大类: 其一是封闭裂隙、保持和充分延长软腭，从而恢复其生理功能为主的腭成形术（palatoplasty）；另一类手术是缩小咽腔，改善腭咽闭合功能为主的咽成形术（pharyngoplasty）。后者是前者的辅助术式。腭裂整复术在临床上应用最广泛的有单瓣法、传统的Langenbeck 术式及以两瓣法为基础的后推手术。单瓣法又称后推或单瓣后推术，主要以（push - back）为基础，此术式仅适用于软腭裂或部分不完全性腭裂的患者。
唇腭裂的治疗研究现状
3 .2 手术方法唇裂手术的问世已有数百年，由最简单的直接拉拢缝合发展至今的三角瓣式的及其功能性修复手术。目前国内外广为应用是以Millard 和Tennison 法为代表的单侧唇裂修补术。单侧唇裂以Millard II 式为主，这是由于它最大限度地保存了患侧唇部的组织；较好的恢复唇部解剖形态，切口线与患侧人中嵴重叠或在隐蔽区；唇裂修复同时，延长了患侧鼻小柱；在侧唇皮瓣向前推进的同时，外展的鼻翼基足也得到内收的矫正。但此式最大的缺点是患侧唇白线难以恢复至健侧的水平，以及操作十分灵活，难以象Tennison法那样恒定和有规律。需要掌握好定点原则和熟练的手术技巧，旋转推进法是目前较为理想的单侧唇裂修复法。双侧唇腭裂的修补方法很多，其报道的结果也因人而异，但目前国内外在临床上普遍采用的即是“原长整复术”，其术式及远期效果优于“加长法”［16］。前唇加长整复术，术后短期内虽然有较好的外形，但随着上唇的生长发育和年龄的增长，可逐渐出现上唇过紧而上部突出，上唇横向过窄，而纵向过长，红唇缘外翻，术后还可出现其它并发症，应严格掌握适应证。前唇原长整复术，在于手术短期内，虽上唇嫌短，但随着唇功能的恢复和年龄的增长，上唇的长度可逐渐趋于正常。Millard法双侧唇裂的修复，目前主要采用叉形瓣（ Fork Flap），既能获得自然的人中形态，又能延长鼻小柱［17］。
1 唇腭裂的正畸（ orthodontics）治疗
正畸手段矫正牙颌畸形在唇腭裂治疗过程中的重要意义已逐渐被临床医师认识，认为对唇腭裂的矫形（orthopedics）和正畸（orthodontics）治疗应该贯穿于唇腭裂序列治疗的始终。
1 .1 婴儿期的整形治疗1954 年英国的McNeil 医生提出了应用腭托在婴儿期对完全性唇腭裂患儿进行矫形治疗的方法。此期治疗的主要目的是通过戴用腭托及弹力带使前突的前唇和前颌突后移，错位的上颌骨段改形形成圆滑的颌弓形态。防止了牙弓塌陷。因修复时唇部张力小，也有助于唇部瘢痕的缩小，提高了唇裂修复的效果［3］。婴儿期的整形治疗一般不是常规治疗，此期仅对异常前突的前颌骨及严重塌陷的上颌弓进行治疗，以利于手术修复。
4 腭裂整复术
4 .1 腭裂整复的年龄腭裂整复术的年龄在国内外学者间几乎无差异，一般认为1 . 5 岁左右完成腭裂整复术比较理想，优点：（1）恢复语言功能。（2）避免中耳感染。（3）有利于软腭的生长发育，使其在学习语言前有较为正常的腭部解剖生理结构。但缺点是手术创伤和腭部裸露的骨面形成的瘢痕，影响上颌骨发育导致牙颌畸形。在我国由于种族的不同及经济发展状况、医院水平及麻醉和婴幼儿术前后护理的现状，两岁前后公认为较为符合我国实际的施术年龄。咽成形术的手术年龄，至今国内外仍存在着争议，国外有不少学者建议4 ～ 5 岁即可行咽成形术，国内众多学者仍建议8 ～ 9 岁以后［18］，因为过早的咽瓣手术，会牵引上颌骨向后，并限制上颌骨前向发育。
1 .5 正颌外科中的正畸治疗部分唇腭裂患者虽然经过序列治疗仍存明显的颌骨畸形，需要正颌外科手术治疗。术前正畸是唇腭裂患者正颌外科治疗前的必要治疗，一般为上颌扩弓、唇向开展上切牙、下颌去除下切牙的代偿性舌倾。正颌外科术后8 ～ 10 周颌间固定被拆除后，进行术后正畸治疗，主要对牙位进行更精细的调整，去除不良牙合接触点，应用一些短牵引，恢复良好的咬合关系。
2 .2 牵引装置目前用于治疗面中部发育不全的牵引装置有面罩式弹性牵引器、内置式延长器、坚固外牵引器（rigidexternal distraction device ，RED 系统）以及口内牵引器。内置式上颌牵引成骨在成人患者矫治中具有明显的优点，这就是牵引器隐蔽在患者口腔内，在治疗过程中不影响患者的工作学习和正常社会交往，易于为患者接受。它不仅可按照术前设计的方向与位置达到较为理想的上颌前徙的目的，而且其术后稳定性大大提高，对腭咽闭合的不利影响最小，成为较常规正颌治疗更为理想的手术方式。具有多方向牵引功能、易于拆除、小型化的内置式牵引成骨器是目前发展的主流，但内置式牵引器手术创伤较大，结构复杂，个体制作，两侧牵引器运行轨迹不协调，部分作用力互相抵消是其存在的问题。
5 语音治疗
如何有效地提高腭裂术后患者语音清晰度，被认为是腭裂综合序列治疗中的重要一环。腭裂语音主要为腭咽闭合功能不全和非腭咽闭合功能不全二大类造成，前者语音障碍的程度、语音清晰度都较后者严重，同时可伴有不良发音习惯。据国外学者报道，小年龄腭成形术后患者出现非腭咽闭合功能不全型异常语音者达42% ～ 82%，这些患者的异常语音完全不同于传统的腭裂语音，学龄前完成语音治疗是最佳的时间，语音康复治疗于术后一个月开始。对于存在明显的腭咽闭合不全，任何形式语音训练都是徒劳的，对于这类患者需考虑咽成形术或腭咽阻塞器恢复发音所需的生理条件，只有这样语音训练才有可能取得良好的效果。
2 .3 计算机在面中部牵引成骨中的应用及进展近年来，通过计算机辅助的建模技术制作完整的头颅三维原型，在模型上设计牵引成骨器及治疗方案，更精确完成治疗方案的制定，很大程度上避免由于术前对患者颌骨真实情况不了解造成的手术范围不必要的扩大及创伤，达到个性化治疗。Samchukou等［15］通过计算机模拟下颌骨牵引延长及增宽过程，得出了两侧下颌骨牵引时两侧牵引器牵引方向必须平行以避免不利的生物力影响，这已在临床工作中被广泛采纳，同样也适用于上颌骨的牵引成骨。随着计算机应用技术与医学结合的深入，利用计算机技术协助完成牵引成骨设计会得到更好的发展。
关键词： 唇裂/ 治疗；腭裂/ 治疗；发展趋势
唇腭裂（ Cleft lip and palate）是口腔颌面部最常见的先天性畸形，其患病率约为1 . 80%［1］，是一个多基因疾病，亲属关系愈密切患病率越高，此外也受患者种族、性别及环境的影响。唇腭裂并非单一的缺陷，因此在治疗时应将唇，鼻，腭以及牙列、颌骨、腭咽闭合功能等视为一体的病程来看待，针对不同时期需解决的问题采取综合性的全面治疗措施，方能获得理想的治疗效果［2］。目前，单纯手术闭合裂隙的治疗方法已被摒弃，发展成为涉及口腔颌面外科、整形外科、耳鼻喉咽科、小儿科、正畸科、麻醉科以及语音病理科、心理学等的综合序列治疗（Team Approach）。现将治疗研究现状综述如下。
1 .2 替牙期继发牙颌畸形的治疗唇腭裂患者在替牙期主要针对前、后牙段的反牙合。对于较轻的后牙反牙合此期可不进行治疗。严重的后牙反牙合应在替牙期矫治，一般在牙槽嵴植骨术前进行上颌扩弓治疗。
1 .3 牙槽嵴植骨术前的正畸术前正畸的目的是为植骨手术提供可操作的手术视野［4］，后牙宽度的开展程度要根据植骨手术的需要进行。注意植骨前正畸治疗不应将裂隙旁牙齿的牙根向裂隙部位移动。此期仅针对裂隙邻近牙间隙小或过度舌倾、扭转的上切牙影响植骨术施行及上颌牙弓塌Байду номын сангаас严重需要扩弓治疗的患者进行治疗。
唇腭裂的治疗研究现状
6 腭裂患者中耳功能障碍及听力治疗
腭裂患儿软腭肌肉的不正常，使得咽鼓管咽口，不能正常开放，中耳无法与大气相通，中耳腔呈负压，导致阻塞性中耳炎。如果中耳腔长期不能与大气相通，黏膜产生病理改变，黏液分泌，集聚在中耳腔，则为分泌性中耳炎，这些都影响来自外耳道的声波在中耳的传导，表现出传导性听力下降，直接影响正确语音的学习，进一步导致社交困难和心理障碍。改善中耳功能，提高听力水平已成为腭裂患者综合治疗的一个重要方面。目前，对腭裂患者常规开展中耳功能检查及治疗。对分泌性中耳炎的治疗通过鼓膜采用鼓室置管（Pressure Equalization Tube Insertion），术中吸出中耳腔的黏稠分泌物，用PE 管代偿闭塞的咽鼓管，使得中耳腔与大气相通。中耳腔负压的解除有利于减轻中耳腔黏膜肿胀及减少杯状细胞的数目，减少分泌物产生，能提高声音传入的效果，可以迅速改善患者的听力，且维持较短的压力平衡，并发症较少［20］。
1 .4 恒牙期错牙合的综合治疗唇腭裂患者在进入恒牙期后，应进行全面治疗。此期在治疗原则上与非裂儿童一致，仅由于唇腭裂本身的特征使患者的正畸治疗具有一定特点。恒牙期治疗时应明确正畸治疗的限度，除恒牙初期外，主要是移动牙齿，对于严重的颌面骨性畸形以及存在的缺失牙等需配合正颌手术及修复治疗。在精确的治疗计划确定之前，一般开始仅做上颌的扩弓治疗，先解决上下颌间的横向不调。为了解决拥挤而进行的拔牙应慎重，因为患者上颌骨向上的发育均较差，且唇腭裂患者扩弓潜力较大。待横向不调得以解决或减轻后，逐渐设计精确的治疗计划。
2 牵引成骨（（distraction osteogenesis DO ）的应用2 .1 牵引成骨技术尽管腭裂外科修复经历了近200 多年的不断改进，但以软组织移位为特征的修复方法仍存在明显的缺憾，手术创伤、术后瘢痕挛缩、异常肌力加之本身异常的生长潜力，许多患者会出现不同程度的牙、颌、面部发育畸形。近年来DO 技术的研究［5 ～ 7］引起人们广泛关注，治疗唇腭裂患者上颌骨及面中部发育不足是目前DO 在上颌骨应用最多的，Mofid 等［8］2001 年报告占面中部牵引成骨的40% 左右。在实验研究［9 ～ 12］的基础上，柳春明等［13］于1998 年开始骨缝牵引成骨修复腭裂的临床应用，从临床证实了骨缝牵引诱导腭部组织再生、关闭或缩小裂隙和延长硬腭的可能性，但是有关适度的牵引力、力矢量、牵引和保持时间，对牙颌和鼻咽腔结构的近远期影响，对腭咽闭合和语音功能有何助益等重要问题，都还有待于今后进一步研究。2000 年ELion等［14］报道DO 关闭宽牙槽嵴裂的病例，在裂隙侧上颌骨齿槽突牙根上方水平切骨，同时行牙间截骨，形成骨传送盘，以固定于牙齿上的口内装置向中线牵引骨传送盘，诱导切骨区产生新骨，利用新生骨质和附着软组织修复牙槽嵴缺损。