中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1

附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。

（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痈等引起的小儿厌食。

主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。

诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。

医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。

治法：消积导滞综述药物组成：*。

上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上方加*。

2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。

生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。

有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。

安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年在*学习医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。

中医确有专长人员登记备案申请表

附件 1
中医确有专长人员登记备案申请表
姓名
性别
出生年月文化程度
民族政治面貌
照片
健康状况
现从事主要职业
工作单位
பைடு நூலகம்
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
中医药技术方法治疗病症范围
近五年服务人数
学习途径
自学□
家传□
跟师□
自创□
医术渊源
个人学习经历
2.本表可以打印，也可手工填写，手工填写必须钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 7.医术实践地点：应具体到 XX 市 XX 县（市、区）XX 乡（镇、街道）XX 村（社区）。 8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。 9.近五年服务人数：是指近截止 2017 年 7 月 1 日前，五年内应用医术专长服务的人数。 10.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 11.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等，综述应简洁，逻辑清晰、涉及诊疗内容，应符合中医病证和中医治疗技术规范。
医术实践经历
本栏只列提纲和简要内容，具体内容另外附页打印。
医术专长综述
回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总

附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本姓名性别职称民族专业联系电话情身份证号码况医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表-

3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
二、中医医术渊源说明
1.接触中医时间
2.接触中医形式
3.学习或掌握的中医典籍
4.主要中医学术思想阐述
三、中医医术确有专长师承合同真Байду номын сангаас性
师承老师姓名
性别
出生年月
联系方式
现工作单位或住址
师承老师学术方向
师承人现学术方向
四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表-附件3(总8页)
附件3
四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式（手机）
医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围）
工作单位或住址
一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
师承关系确立时间
师承合同签订时间
跟师时间
自年月起至年月
师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）
出师结论（师承指导老师填写）
师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价）
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。
承诺人签名（指印）：
承诺时间：年月日
四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项）
（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（2）所在居委会、村委会证明证明内容
证明内容：
签字并盖章
年月日

中医专长医师资格师承学习考核申请表

中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。

内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。

内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。

7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。

目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。

一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。

中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总

附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。

回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。

二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

传统医学医术确有专长考核申请表(等表格)

传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族照片出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4．个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件2传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名：时间：年月日执业医师证明签名：时间：年月日签名：时间：年月日签名：时间：年月日注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。

县（区）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日地（市）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日备注注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日序号姓名性别年龄确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。

当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。

于是，我降临在了人间。

我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。

中医专长医师资格考核申请表填表格式（实例）

中医专长医师资格考核申请表填表格式（实例）附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表- 1 -- 2 -- 3 -推荐材料一- 4 -推荐材料二- 5 -- 6 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师- 7 -执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

- 8 -附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表- 9 -- 10 -推荐材料一- 11 -推荐材料二- 12 -- 13 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

中医医术确有专长人员(师承方式)出师考核申请表

附件2
中医医术确有专长人员（师承方式）
注：出师考核申请表需双面打印。

一式两份，一份交师承办留存，一份个人留存。

填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承方式）申请参加出师考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.跟师实践地点：有多个应按主次顺序全部填写。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

(1) “医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或**专科）”。

“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。

例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等。

(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。

9.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

10.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

序中药序中药序中药序中药序中药
号名称号名称号名称号名称号名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
五、推荐证明材证明内容：料（任选一项）
（1）县级中医药主管部门证明
签字并盖章年月日
证明内容：
（2）所在居委会、村委会证明
签字并盖章年月日
承诺时间：
年
月
日
常用方剂 1
常用药物
四、现场辨识中
药申报表
2
3
4
常用方剂常用药物常用方剂常用药物常用方剂常用药物
常用方剂 5
常用药物
常用方剂共
方
汇总
常用药物
味（不少于 50 种），填入常用药物表，
以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物 □ 否，□ 是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。
（初审意见）
县级中医药主管部门意
见位公章）
（复审意见）
地市级中医
药主管部门
意见
（单位公章）
（审核意见）
省级中医药
主管部门意
见
（单位公章）
审核人签字单位负责人签字
（单
年月日
审核人签字单位负责人签字
年月日
审核人签字单位负责人签字
年月日
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
姓名
身份证号码申报中码编号代码
性别
照片
工作单位或住址
1.医术的基本内容及特点描述

中医医术确有专长人员

附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）推荐材料一推荐材料二—11——12——13——14——15——16——17—填表说明—18—1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

A.病症范围依据《中华人民共和国中医疾病名称分类与代码》，仅可选择一项“某一类”或“某一个”。

（1）选择“某一类”表示该病类的多个疾病均掌握。

如选择“内科（BN）”的“肺系病类（BNF）”，就表示掌握“咳嗽病（BNF010）”到“肺衰病（BNF110）”14个疾病。

（2）选择“某一个”表示仅掌握该种单一疾病。

如选择“内科（BN）”中“肺系病类（BNF）”的“咳嗽病（BNF010）”，就表示仅掌握“咳嗽病（BNF010）”1个疾病。

（3）专长仅指“某一类”或“某一个”，不可再次或多年申请不同的“类”或“个”。

如今年选择“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”，如果合格，即核发此病症范围的资格证书，不能再申请其他“类”或“个”；如果不合格，若还要再申请，只能选择原来的“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”。

—19—B.中医药技术方法三类中，仅能选择一类，打“√”。

“外治技术”的选择以《中医医疗技术目录》为准。

（1）外治技术应明确“技术类别”或“技术名称”。

如选择“针刺类技术”表示全部掌握其中27种；如选择“毫针技术”表示仅掌握该技术。

中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表

附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表

申报治疗疾病名称
工作单位及住址
申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
一、师承学习人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□
3、本人有效身份证明□
4、推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
六、在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件）□
3、本人有效身份证明□
4、《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□
5、指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6、在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□
五、在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
实践活动满五年证明□
7、至少十名患者的推荐证明等□
注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。

中医确有专长考核申请表范本

中医确有专长考核申请表范本中医确有专长考核申请表范本可能因地区和机构而有所不同，以下是一个示例，供您参考：中医确有专长考核申请表申请编号: ________申请人信息姓名: ______________________性别: __________年龄: ________联系电话: ______________________电子邮件地址: ______________________地址: ______________________教育背景学历: ______________________专业: ______________________学校名称: ______________________毕业时间: __________工作经历起始时间: __________结束时间: __________工作内容简述: ______________________ 中医确有专长专长名称: ______________________专长描述: ______________________证书/证明文件: ______________________ 证明人信息1. 姓名: ______________________2. 关系: ______________________3. 联系电话: ______________________4. 电子邮件地址: ______________________5. 地址: ______________________申请流程开始日期: __________结束日期: __________是否已完成申请流程: 是/否申请状态: __________（如：待审核、审核通过、审核未通过）审核结果通知日期: __________审核结果通知方式: __________（如：电子邮件、电话、信件）是否愿意接受进一步考核: 是/否是否已缴纳相关费用: 是/否（如已缴纳，请填写金额）________元备注如果您还有其他需要补充的信息，请在此处填写。